CBS聯合PBL教學法在臨床醫學專業免疫學教學中的應用

徐 琦 魏曉麗 丁劍冰 王 松 徐 茜 甫拉提·熱西提

新疆醫科大學基礎醫學院免疫學教研室，新疆烏魯木齊 830011

免疫學是發展迅速的前沿學科，也是醫學基礎課程。其教學不僅向學生傳授醫學免疫學的基礎理論知識和基本的實驗技能，更重要的是幫助臨床醫學生建立臨床思維模式，逐步培養學生在臨床學習及工作中分析和處理問題的能力。免疫學的系統性和理論性比較強，在傳統教學中注重知識結構的完整性、邏輯性，并采取循序漸進的方法，這有利于培養學生扎實的醫學基礎知識，但學生在學習時往往產生枯燥乏味的感覺。隨著教學改革的深入，針對免疫學教學中存在的問題，本教研室先后嘗試了PBL教學法、CBS教學法[1]以及“典型案例與問題式教學相結合（CBS聯合PBL）”的教學模式等，這些教學改革和嘗試的目的都是為了提高醫學免疫學教學質量和引起學生學習興趣，培養出具有知識、能力、素質并重的高層次人才。在應用和實施該教學法的過程中我們發現，對于沒有任何臨床實踐經驗的低年級醫學生，采用CBS聯合PBL教學模式，將真實的案例直接置入直觀而又現實的情景模式中，以問題為導向，使學生以參與者的身份通過自學、研究、討論和合作解決、處理此類問題，有利于培養臨床醫學生的臨床思維及綜合應用能力[2-4]，在醫學免疫學的教學中值得應用和推廣，但在教學實踐中該教學法也存在一些問題。本文就近年來免疫學教學中的CBS聯合PBL教學法的體會總結如下：

1 PBL與CBS相結合的教學模式在免疫學教學中的實施

基于CBS聯合PBL的免疫學教方法是一種以學生為主體、以案例為引導、以問題為本的綜合教學方法，在基礎及臨床教學中應用取得了良好的效果[5]。但在教學具體實施過程中應遵循以下幾個要點：首先，精心選取案例并設計系列問題。按照教學大綱的要求，反映教學的重點和難點，選擇近期來自免疫相關科室，如感染科或風濕科收治的、診療過程記錄較為詳實的病例，病歷內容應具有啟發性和針對性，同時所選病例還應具備完善的影像、實驗室等輔助檢查的資料，學生們基本可以通過所學的相關知識，經過思考，初步能正確推斷出結論。案例中問題的設計把握由易到難，由淺入深，同時注重相關基礎及臨床知識點之間的邏輯關系，學生可通過已有的基礎知識及課后查閱資料解答這些問題，從而培養及提高學生分析和解決問題的能力。同時，授課教師編寫相應的教案，包括學生用和教師用教案。其次，組織學生查找相關資料。授課前1周，教師將學生用教案（包括案例和思考討論題目）發給學生，向學生說明教學的目標和具體安排，使明確學生提前知道在本章節需要掌握的內容。學生6～10人自由組合成一個學習小組，指導小組成員根據下發資料預先確定自己學習的難點、重點及需要討論的問題，安排學生在課前通過查閱文獻、參考書等方式完成案例進行相關知識的獲取及積累。由于課堂中有小組討論環節，此時應注意各小組間人員搭配，強調互助合作意識。接下來進入小組學習討論階段。此時教師以引導者的身份出現，教學中可將多年總結和經驗教訓傳授給學生，并以案例導入新課，并圍繞病例提出問題，組織學生展開課堂討論和講解。學生根據教師提出的實際問題進行認真思考，結合所學基礎知識，從實際案例著手，根據病史、輔助檢查結果及相關文獻資料，對案例資料進行再分析。由于免疫學是基礎課在教學中應偏重與組織胚胎學、病理學、生理學及病理生理等學科知識的相互聯系和融會貫通，對臨床治療采取略講，這樣既保證了學生學習的興趣，又有效地融合了各門基礎課程，有利于學生完整知識體系的構建。課堂討論是知識再現和鞏固的過程，此過程中教師以學生為主體，引導學生充分發揮學習的主觀能動性，可以采取組織學生分小組進行討論并推選小組代表發言，也可以隨機從學生中指定組長，由組長控制討論進度、帶領大家將案例資料總結歸納，通過板書逐一列出，給出初步的診斷及病因分析，學生們則圍繞初步診斷進行討論，分析其免疫學發病機制。在此環節中，學生逐步將對問題的所查的資料及課堂所學的各學科基礎知識點融合到討論中，學生在思考討論中完成新內容的學習，進而掌握疾病發病機制及其相關病理及臨床表現，同時從討論中培養學生獨立思考能力、分析、綜合、推理、歸納等臨床思維能力和口頭表達能力。教師在此階段主要起引導、總結和歸納的作用，在鼓勵學生勇于踴躍發言的同時，對學生的偏題和錯誤應及時糾正，并適時拋磚引玉，不斷調節教學氣氛，形成師生互動。真正體現教師為主導、學生為主體的教學理念。同時還要記錄學生的課堂表現及進行評分。教學過程的最后階段由教師進行點評和小結。教師點評包括學生前期的問題確定與資料查找、病因及發病機制的分析，同時指出不足提出改進意見和建議。

2 教學實踐中的體會

2.1 調動學生學習的積極性，提高學生能力，給學生以成就感

教育必須積極探索新的教學模式，才能培養出具有知識（knowledge）、能力（ability）、素質（quality）并重的高層次人才，為了達到這個目的，我們在免疫學教學中引入了CBS聯合PBL教學，獲得較好的成效。CBS與PBL教學法的要素都包括問題設計、小組學習、解決問題，將單向教授改為互動教學，在國內基礎及臨床相關教學中應用取得較好的效果[6-7]。CBS聯合PBL教學將抽象的理論概念置于現實情境中闡述，使學生嘗試通過自主查閱資料分析案例，運用所學理論解決實際問題的一種教學方法。學生是在教學過程中認知活動的主體，促使學生主動地獲取知識，有助于自主學習能力、語言表達能力和發散思維能力的培養，促進和提高學生的綜合索質。對醫學生而言，使學生在學習中逐漸形成臨床思維模式很有幫助。醫學免疫學是一門整體性和系統性強，并且與臨床緊密相連的學科，采用傳統的教學方法講解，學生普遍反應知識枯燥乏味，難于記憶理解，并且免疫知識大多抽象，這就導致學生對免疫學產生恐懼感，壓力感。通過免疫基礎知識來解釋實際案例中癥狀的發生過程及機制，會讓學生了解到免疫知識的重要性，大大提高學生的學習興趣。同時在教學過程中學生需要通過自己查閱圖書、文獻等手段獲取知識，這在提高自學能力的同時極大地調動了學生學習的主動性。同時因為以小組為單位除了自己理解掌握知識以外，學生還要向同學講解，得到同學的認可，在提高學生邏輯思維及表達能力的同時，這也是對學生綜合能力的肯定，這會給學生帶來極大的成就感，其學習的欲望和動力會大大提高。

2.2 CBS聯合PBL教學法有效提高學生傳統臨床思維能力的同時，融入了批判性臨床思維

傳統的教學法其特點是以教師為中心的填鴨式教學，學生在學習中被動接受知識，束縛了學生的評判性思維。CBS聯合PBL教學法是學生將免疫學基礎理論知識與臨床實踐相結合的重要途徑，是培養學生應用基礎理論知識對案例進行綜合分析，培養正確的臨床思維并能運用評判性思維去推斷、評價案例的重要手段。整個學習過程圍繞著真實臨床案例，學生應用已有的基礎理論知識，自主探究獲取的新知識，進一步整合新舊信息，促使學生把理論與臨床相結合并靈活運用，解決臨床實踐中的具體，初步培養學生的臨床思維。在討論階段各組成員針對案例細節提出不同的見解，并參考他人意見，同時教師鼓勵學生大膽質疑，從而激發學生對案例更深入的思考，提高了學生評判性思維能力[8]。在整個教學過程中，CBS聯合PBL教學法是以學生為主體、教師為引導、以案例問題為基礎，通過案例問題擬定與相關資料查找、課堂討論等措施，變被動接受式學習為主動參與式學習。教學中教師引導學生樹立正確的臨床思維，并激發學生運用評判性思維能力去發現問題、解決問題。

2.3 多媒體應用的必要性和堅持長期互動教學

對于大學二年級的醫學生來說，并未直接接觸臨床患者，對于案例沒有直觀的認識，因此，單純依賴文字描述很難使學生產生深刻印象，教學中需要借助多媒體的應用將案例的細節通過文字、圖片、影音等方式立體呈現給學生[9]，便于學生觀察、分析和診斷。在教學中應注重長期互動式教學。精選案例→設計問題→學生查閱資料→組織討論→總結分析→教師點評，這就完成了生動的課堂互動教學。但僅依靠課堂上師生的互動還遠遠不夠，教師應利用網絡教學資源、建立與學生的聯系信箱、QQ群等方式，在課外擴大互動教學的范圍，并及時進行問題的解答，這樣建立了長期的互動教學模式，既解決了為時有限的理論教學的不足，又對所學知識進一步深化、擴展。

2.4 需要高素質的教師隊伍

在完成CBS聯合PBL教學的過程中我們體會到，建立高素質的教學隊伍是實施CBS聯合PBL教學法的重要保證。對教師的要求主要體現在以下幾個方面：首先，教師要根據教學大綱及學生的能力狀況選擇好恰當的案例，幫助各小組成員學生制訂學習的重點、難點及討論提綱，引導好整個教學過程。其次，教學活動展開之前要求教師要備課充分，在掌握本專業、本課程及相關基礎學科知識的基礎上，還應當具備提出問題和解決問題的能力，并具備良好的邏輯思維能力。只有這樣才能在整個教學過程中正確引導學生有計劃，有目的地接受新的知識和技能，完成教學任務。同時，在這種開放式教學中教師要善于調動學生積極性，控制課堂討論的節奏，準確合理地進行教學結果評估。因此，培養高素質教師是順利實施CBS聯合PBL教學法的前提和基礎。

2.5 應與傳統教學相結合

傳統醫學免疫學教學具有其長期積累和經過時間檢驗的優勢，有利于體現醫學科學的系統性、基礎性、完整性和循序漸進性等，使醫學生掌握扎實理論基礎知識。因此，免疫學教學中不能輕易放棄傳統教學。教學中應根據學生接受知識的情況及能力水平采取多種不同的教學方法及手段[10]，因材施教，通過傳統教學法是學生建立完整和系統的理論知識，通過CBS聯合PBL教學法等使知識與其他基礎課程及臨床相關課程融會貫通，不斷提高學生學習的主動性，培養正確的臨床思維，為今后的臨床學習及工作打下堅實的基礎。

3 教學中存在的問題

3.1 理論課教學時數少，采用CBS聯合PBL教學法的時間有限

在醫學免疫學的課程設置中，理論課教學時數僅有36學時，所以只能選擇一小部分章節內容作為重點案例討論分析，且學生自由討論的時間相對較少。同時由于沒有可以參考的優秀教材，使得任課教師課前選擇案例、設計問題、編寫教案的時間精力大大多于普通的課堂教學，這對于大多數集教學、科研為一身的教師現狀而言，做充分的備課是難以完成的。

3.2 病例的選擇與更新

雖然理論課教材中所列的免疫系統相關疾病病種多年內很少改變，但對于CBS聯合PBL教學法所選用的病例卻要注意時常更新。由于醫院住院案例具有真實性，同時具備豐富的疾病相關資料，學生能通過這些信息獲得大量知識。故在案例的選擇中我們通常選擇臨床工作中的真實病例，這就需要從事基礎教學的教師要與臨床相關科室密切聯系，獲得完整的案例信息，同時熟悉整個案例的診療過程，以便應用于課堂教學。

3.3 任課教師需密切關注每個學生對知識的掌握情況，只適合小班授課

CBS聯合PBL教學法是以“倒敘”方式介紹醫學知識，強調以學生的主動學習為主。教學中將學習目標與問題掛鉤，學生學習更具自主性，并通過主動探索和合作討論等方式來分析，解決問題，從而學習隱含在問題背后的科學知識，使科學知識更具相關性、系統性。但該教學方法要求學生不僅要具備一定的免疫學基礎理論知識，還要將組織胚胎學、病理學、診斷學及臨床相關學科的知識融會貫通。對于基礎知識相對較薄弱的同學來說，在教學實踐中就會出現針對案例無法提出合適的問題，無法通過已有知識和自主獲取的知識解決問題。因此，教師應注意觀察每位同學的反應，針對不同情況采取不同的方式，比如有跟不上案例討論總體進度的同學，可考慮在課下進行單獨輔導，以免這部分同學因“學不懂或學不會”而導致產生厭學情緒。故學習小組人員不能過多，以便教師能夠掌握每個學生的學習情況，及時對課堂教學及討論做出相應的調整。

綜合我校免疫學教學實踐，CBS聯合PBL教學法能大大促進學生學習的自主性，培養臨床思維，但在具體教數學中應考慮與傳統教學法和多種教學手段相結合的模式提高教學效果。

[1]徐琦，馬海梅，王松，等.CBS教學法在臨床檢驗醫學免疫學教學中的應用[J].新疆醫科大學學報，2012，35（12）：46-48.

[2]賴芳，韓云，張燕，等.在ICU臨床教學中應用PBL+CBS教學模式的探索[J].中國中醫急癥，2013，22（5）：764-765.

[3]陳衛文，林靖宇，周京敏.CBS結合PBL、LBL方法在心電圖帶教中的實踐與探索[J].中國高等醫學教育，2012，8：102-103.

[4]張雅麗，汪小冬，章麗麗.CBS聯合PBL用于實習護生主查房教學的研究[J].護理學雜志，2011，26（21）：16-18.

[5]叢林，余永強，袁靜，等.CBS與PBL結合模式在七年制婦產科臨床教學中應用的體會[J].安徽醫學，2012，33（9）：1238-1240.

[6]王君明，賈玉梅，崔瑛，等.基于PBL的中藥學案例教學模式[J].中國醫藥導報，2012，9（6）：145-147.

[7]李新春，伍筱梅，曾慶思.淺談PBL與CBS在醫學影像學本科生實習教學中的作用[J].中國醫療前沿，2012，7（1）：73-74.

[8]陳曉冰，阮亮，高國貞.基于CBS+PBL的護理查房在培養學生評判性思維能力中的應用[J].中華護理教育，2010，7（9）：405-407.

[9]鄭亞民，劉文清，王悅華，等.外科PBL教學的改進與建立共享多媒體教學資料庫[J].中國醫藥導報，2013，10（25）：153-154.

[10]何勇，王德盛，宋文杰，等.聯合應用多種教學方法提高普通外科學教學質量[J].西北醫學教育，2013，21（1）：163-165.