顯微超聲技術治療老年鈣化根管的應用

楊麗華 李 萍 尤 欣

根管鈣化屬于牙髓變性的一種類型[1]，既是牙髓組織對外界刺激如磨損、齲病、創傷、牙周病等的一種反應，也是一種增齡性變化。對于老年患者，隨著時間的推移，牙髓不斷形成繼發性牙本質和第三期牙本質，牙本質的沉積導致牙髓體積逐漸減小甚至鈣化，使老年人牙髓病和根尖周病根管治療難度增大[2]。而傳統的處理方法成功率較低，且容易產生并發癥。根管顯微鏡和超聲技術的成熟，使老年人鈣化不通根管疏通的成功率得到較大提高，也提高了操作的精確性和安全性[3]。本文通過對188 個鈣化根管進行疏通治療，探討牙科根管顯微鏡配合超聲技術在處理老年人鈣化根管中的應用方法。

1. 資料與方法

1.1 病例選擇 收集大慶市龍南醫院口腔內科2009 年3 月至2013 年5 月就診及外院轉至我科需根管治療的60 歲以上老年病例156 例鈣化根管188 個。年齡60-89 歲；男性79 例，根管90 個，女性77 例，根管98 個。其中前牙鈣化根管67 個(67 例患牙)，前磨牙鈣化根管59 個(49 例患牙)，磨牙鈣化根管62 個(40 例患牙)，納入標準:(1)髓腔密度與牙本質密度一致或稍低于牙本質密度；(2)X 線片示髓腔內彌漫性的阻射影像，原根管影像消失；(3)開髓后根管探針探查到鈣化組織不能順利探及根管口或8# 、10# 疏通銼不能到達工作長度；(4)病人知情同意。排除標準：(1)根管內有異物如斷針、斷樁；(2)患者顳下頜關節紊亂；(3)心臟起搏器病人；(4)傳染病活動期病人。

1.2 器械和材料 牙科顯微鏡(Zeiss，德國)賽特力超聲治療儀P5(Satelec 公司，法國)超聲工作尖ET20，ET40，ET25，DG16(Satelec 公司，法國)，C 型先鋒銼(VDW 公司，德國)；EDTA 凝膠及17%EDTA 溶液(保安凱越化工有限公司)；機用鎳鈦 根 管 銼ProTaper(Dentsply/ Maillefer， 瑞 士)；Propex 根尖定位儀(登士柏，瑞士)。

1.3 治療方法 患牙術前拍X 線片(見圖1)，依張成飛等[4]的方法裂鉆開髓，建立進入根管的直線通路，充分暴露髓腔，橡皮障隔離患牙(見圖2)，根管顯微鏡下檢查髓腔內情況，根據髓底與硬化牙本質顏色的不同，根管口探針DG16 探查根管口，超聲工作尖ET20 去除根管口和根管上段1/ 3 的鈣化組織，10# 先鋒銼結合EDTA 凝膠的使用依照根管原始方向進入根管預備根管上段；超聲工作尖在顯微鏡下擴大根上1/ 3 段后，用15# 超聲根管銼去除根中1/ 3 段鈣化組織；用擴大器械在顯微鏡下適當擴大根上1/ 3 和根中1/ 3，再選擇合適的超聲挫去除根尖1/ 3 段鈣化組織，疏通根管后，試尖(見圖3)，操作中避免向根尖方向施壓以免形成臺階。最后行常規根管充填(見圖4)。

過程中使用多角度投照X 線片監測治療情況，發現有側穿、嚴重偏移及顯微鏡下視野較差的病例放棄治療。

1.4 療效評價標準 使用根管長度測量儀及術中X 線片試尖評價根管疏通效果，并記錄臺階、根管偏移及側壁穿孔等并發癥發生。成功：鈣化根管疏通至根尖，無臺階、根管側壁穿孔及器械折斷等并發癥的發生；失?。衡}化根管未疏通至根尖，或有臺階、根管側壁穿孔及器械折斷等并發癥的發生。

1.5 統計學處理 采用SPSS10.0 統計軟件進行統計學分析，各組成功率兩兩分析，進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

圖1 術前X 線片

圖2 橡皮障隔離患牙

圖3 完成根管疏通后試尖片

圖4 完成充填

2. 結果

67 個前牙根管中治療成功率為89.6%(60/ 67)，59 個前磨牙根管中治療成功率為69.5%(41/ 59)，62 個磨牙根管中治療成功率為51.6%(32/ 62)，即參與實驗的共188 個根管的成功率合計為70.7%(133/ 188)。經統計分析發現，前牙根管與前磨牙根管組治療成功率相比較具有顯著性差異(P＜0.05)，前牙根管與磨牙根管組治療成功率相比較具有顯著性差異(P＜0.05)，前磨牙根管與磨牙根管組治療成功率相比較有顯著性差異(P＜0.05)(見表1)。

表1 老年188 個鈣化根管的疏通結果(個)

3. 討論

鈣化根管與增齡性變化和長期外界刺激導致繼發性牙本質的產生等因素有關。根管鈣化的生理因素是老年人牙髓組織血管數目減少，膠原纖維增加繼而不斷鈣化，導致根管內不同程度的鈣化甚至阻塞。根管鈣化病理因素主要與牙髓牙本質復合體在收到齲壞、磨損、牙外傷等刺激后，成牙本質細胞產生的防御反應有關。

過去多采用機用擴孔鉆磨除的方法處理鈣化組織，但僅適用于根管口或根管上段鈣化組織的去除，整體療效并不理想。根管治療引入超聲技術后，可采用超聲器械疏通鈣化根管[5]，有效去除根管內鈣化組織，使治療效果得到較大提高。但由于超聲根管銼柔韌性及深入能力差，在非直視狀況下進行易形成根管內臺階甚至側穿，有一定盲目性，對于根管相對較直的前牙有一定效果，對于根管細小彎曲的后牙則很難疏通，其治療失敗率在25%-80%[6]。

近年來，隨著手術顯微鏡和超聲技術結合應用的發展，新型先鋒銼和EDTA 凝膠的聯合使鈣化根管治療的成功率大幅度提高。在顯微鏡下可通過分辨牙本質的顏色改變來鑒別正常牙本質和鈣化根管，正常牙本質多呈淡黃褐色；鈣化程度較高的組織一般顏色較正常牙本質透明；繼發性牙本質的顏色較暗，呈黑色或褐色[7，8]。這些顏色的差異有助于尋找鈣化的根管口并進行準確的磨削，減少椅旁治療時間，降低根管壁穿孔和根管偏移等情況的發生，提高鈣化根管治療的成功率。

因此，采用根管顯微鏡聯合超聲技術對老年人188 個鈣化根管進行疏通，結果發現治療成功率達到70.7%。鈣化根管前牙疏通成功率為89.6%，前磨牙疏通成功率69.5%，磨牙疏通成功率為51.6%，差異有統計學意義(P＜0.05）。前牙的成功率高主要在于前牙的位置有利于口鏡和根管顯微鏡的調整觀察、根管解剖簡單、操作視野好等因素。而磨牙根管系統復雜，操作難度大，成功率低于前牙。

失敗病例中，磨牙大多為避免根尖段側穿和根尖偏移等原因而放棄再通。失敗的7 個前牙根管因鈣化程度高，即使在顯微鏡下鈣化牙本質與正常牙本質也無法分辨。由于患者無主觀癥狀，根尖區無陰影，因此放棄疏通。另外，超聲器械疏通根管的操作過程中，要結合有水操作和無水操作技術，防止有水時水霧過多，無水時產熱造成器械折斷和操作中形成塵霧。因此，應減小功率，不斷沖洗，間斷震動[9]。

本研究中處理老年人根尖區鈣化根管時強調小號手用根管銼和EDTA 的使用，小號根管銼尖端預彎可以探查根管走向，確定能否進入根管深部，配合陽離子螯合劑EDTA 有利于根管的定位和擴大，EDTA 凝膠可增加根管器械的潤滑并軟化鈣化根管壁。過程中并交替使用17%EDTA 及次氯酸鈉對根管進行沖洗，有效去除碎屑及玷污層。這些操作在根管預備階段均有明顯作用。

治療過程中，使用根管顯微鏡聯合超聲治療老年人鈣化根管要做好醫患溝通，考慮患者的依從性，因其比常規根管治療需要更多的時間和精力，且費用高，需長時間張口等。本實驗中有1 例由于張口時間長不耐受而放棄。所以術前一定與患者溝通，使患者對治療充分了解，配合治療。

根管顯微鏡聯合超聲治療老年人鈣化根管是一種較安全有效的臨床治療方法。

[1] 于世風. 口腔組織病理學[M]. 4 版，北京：人民衛生出版社，2010，122-123

[2] Dabuleanu M. J Can Dent Assoc[J]. Managing calcified canal systems: audiovisual presentation，2010，76:a128.

[3] 邱 偉，遲明霞. 根管顯微鏡聯合超聲技術用于阻塞根管治療價值研究[J]. 中國實用口腔科雜志，2011，4(2): 107-108

[4] 張成飛，王嘉德. 根管治療的特殊問題與對策[J]. 中華口腔醫學雜志，2004，39(4)：309-332

[5] 洪 瑾，王曉儀，王哲明. 超聲技術應用于彎曲細小和堵塞根管的治療分析[J]. 中華口腔醫學雜志，1998，33(1): 36-36

[6] 樊明文. 牙體牙髓病學[M]. 2 版，北京：人民衛生出版社，2005，73

[7] 范 兵. 顯微根管治療[J]. 繼續醫學教育，2006， 20(22):69-74

[8] 江 龍. 第三期牙本質基質形成的研究進展[J]. 國際口腔醫學雜志，2008，3(35): 286-288

[9] 侯本祥.根管內折斷器械的超聲取出方法[J]. 華西口腔醫學雜志，2007，2(5): 419-421