人口老齡化對上海市醫療保險的影響及對策研究

張瑩瑩

摘 要：人口老齡化的加劇給上海醫療保險基金的持續穩健運行帶來了挑戰。在分析上海市人口老齡化和人口老齡化對上海醫療保險帶來的影響的基礎上，提出進一步擴大醫療保險基金覆蓋范圍和增強參保人群的可持續性、鼓勵和引導老年人去社區醫院就診、提高醫療保障中的財政支付水平、制定相對穩定的人口發展政策等建議。

關鍵詞：人口老齡化；上海；醫療保險

中圖分類號：F812.44 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）08-0067-03

隨著我國進入老齡化社會，對老年人口的關注也逐漸成為人口研究當中的一個核心命題。尤其是隨著老年人口的增多，老年患病人口尤其是患慢性病人口的增加這一突出問題也開始顯現，用于老年人的醫療保險費用支出也呈現出大幅度增加，這無疑給醫療保險基金支付帶來了壓力。那么，人口老齡化將會給醫療保險帶來哪些影響呢？對這一問題的回答將會使我們更好地應對人口老齡化給醫療保險基金帶來的風險。尤其是，上海市是我國最早進入老齡化階段的城市，并且也是目前全國老齡化程度最嚴峻的城市，因而研究人口老齡化對上海市醫療保險的影響將更具現實意義。基于此，本文對人口老齡化對上海市醫療保險的影響進行了研究，并有針對性地提出了對策建議。

一、上海市人口老齡化的現狀和特點

上海市是中國最早進入老齡化的城市之一，發展至今，上海市人口老齡化主要呈現出老齡化的程度高、速度快和高齡化突出等特點。進入21世紀以來，上海市60歲以上戶籍老年人口占比有逐步增大的趨勢，老齡化速度更是明顯。

概括起來，上海市人口老齡化主要呈現出以下特點：第一，老齡人口基數較大，增速快。從上海市統計局數據來看，截至2012年，上海市60歲以上戶籍老年人口數已經達到367.32萬人，老年人口較多；而且從60歲以上戶籍老年人口占比來看，2012年度，上海市60歲以上戶籍老年人口占比已經達到25.74%，高于國際社會公認標準約15.74個百分點，也遠高于1979年上海市首次進入人口老齡化時的比例。這一現象說明上海市老年人口不但絕對數額較大，而且老齡化增速也快。第二，高齡化發展態勢迅猛。隨著經濟的持續快速發展，以及人民生活水平和醫療技術水平的提高，上海市人均預期壽命大大延長，人口老齡化已經表現出明顯的高齡化趨勢。20世紀90年代后，上海市老年人口中高齡老人占比不斷上升。1964年，上海市高齡老人占比僅為4.43%，到1996年，這一比例已經升至10.80%；同時，絕對數額，也從1964年的2.9萬人上升到1996年的24.9萬人。這說明無論從相對數量還是從絕對數量來講，上海市高齡化發展都非常迅速，并且都達到了一個相對較高的水平。高齡老人的增加也意味著需要用于老年人醫療的費用也將增加。

二、人口老齡化對上海市醫療保險的影響

隨著上海市人口老齡化的到來和日益加劇，社會負擔也在不斷加大，用于老年參保職工的醫療費用也將不斷增長，老齡化將給上海市醫療保險基金帶來沉重的壓力。從老年人的疾病特點來看，一般而言，老年群體發病率比年輕人高3—4倍，住院率高2倍左右，因而用于老年參保人員每年消費的醫療費用一般來講要高于年輕人。與此同時，隨著人口老齡化程度的加深和老年群體基數的增大，社會上的大部分醫療資源將被老年群體所消耗，整個社會的醫療費用亦將呈現上升趨勢。凡此種種，我們不難設想，在老齡化加劇的形勢下，如果維持現有的參保規模、籌資水平及享受水平不變，上海市醫療保險資金在未來將面臨巨大的壓力。

1.社會年齡結構老化導致醫療保險基金積累不足

由于退休老人的醫療保險支出主要依靠在職職工繳納的醫療保險基金來支出，因而，人口老齡化將會使提供醫療保險基金繳費的人數相對減少，而享受醫療保險待遇的人數增多。加上老年人發病率比年輕人高3-4倍、住院率高2倍左右這一患病特點，因而，毫無疑問的是社會年齡結構的老化對未來醫保基金的積累提出了挑戰。

首先，離退休、退職人數增加。從圖1上海市城鎮基本醫療保險參保情況來看，隨著老齡化程度的加深，每年離退休、退職人員占總參保人員的比例呈上升趨勢。從圖中來看，2001年末參保人數中離退休、退職人數為239萬人，到2012年，該人數直線上升至421.52萬人，短短11年間，參保人數中離退休、退職人數就增加了182.52萬人。從上升趨勢和幅度來看，離退休、退職人數的絕對數額每年都呈上升趨勢，最初年份年增加5-7萬人，2004年以后，每年絕對數額增加達到10-15萬人。

圖1 2000—2012年上海城鎮基本醫療保險參保情況

資料來源：上海市統計局編.上海市統計年鑒[M].中國統計出版社，2004—2013年.

注：根據《中華人民共和國保險法》，2011年對社會保險政策進行了調整。原參加“小城鎮社會保險”和“來滬從業人員綜合保險”的從業人員被納入城鎮職工保險范圍內，并對養老、醫療、工傷、失業、生育保險的相關政策作出了調整。

其次，享受醫療保險的離退休人員占全部參保人員的比例較高。由圖1上海市城鎮基本醫療保險參保情況來看，2000—2010年間，享受醫保的離退休人員占全部參保人員的比重大概在35%—40%之間，并且這一比重基本上呈現出逐年上升趨勢，即參保人員老齡化程度在不斷加深。隨著上海市人口老齡化的加劇，退休人數的增長速度逐年加大，甚至超過在職人員的增長速度。這客觀上要求需要有更多的醫療保險基金，以應對老齡化高峰到來和醫保基金的不均衡。2011年和2012年，享受醫保的離退休人員占全部參保人員的比重有所下降，這主要是因為 2011年起上海市社會保險政策調整時，將原參加“小城鎮社會保險”和“來滬從業人員綜合保險”的從業人員納入了城鎮職工保險范圍，由于參加綜合保險的外來人口多為年輕人，客觀上使得上海市享受醫保的離退休人員占全部參保人員的比重有所下降。但從具體數值來看，雖然2011年以后有關政策將大量外來人口納入到上海市城鎮職工醫保范圍，但享受醫保的離退休人員占全部參保人員的比重仍保持在30%左右。endprint

另外，饒克勤、尹力和劉遠立（2000）的研究表明，在醫療費用價格保持1998年的實際價格不變時，人口老齡化將導致醫療消費負擔增加。2000—2015年間，人口老齡化所造成的醫療需要費用負擔將增加28.7%，醫療需求費用負擔將增加26.4%。上海市作為全國人口老齡化程度最高的城市之一，不難設想，其未來的醫療負擔將更嚴重。

2.人類疾病譜的變化，老年群體醫療需求量上升，對醫療保險基金產生壓力

上海市人口老齡化程度和速度居全國之首，人口老齡化將對人群的疾病模式及死亡模式產生影響，而疾病譜和死因譜的改變又將影響醫療保健服務的數量、內容及醫療保險統籌基金的支出量。

近100年來，人類的“疾病譜”發生了歷史性的轉折。上世紀初，急慢性傳染病、營養不良及寄生蟲病等是威脅人類健康的主要疾病。2012年，排在上海市人類死亡“疾病譜”最前列的疾病分別是循環系病（占死亡總數37.02%）、腫瘤（占死亡總數30.67%）和呼吸系病（占死亡總數10.48%）。導致這些疾病的主要因素有社會、心理、環境等因素以及人們的生活方式等。同時，這些疾病的發生與年齡有很強的正相關關系，隨著人群老化，這類疾病發病率呈現增高趨勢。另外，由于老年人期望壽命的延長，一般老年人患此類疾病的數量要明顯高于其他人群。因此，隨著老齡化的加劇，總人群對醫療保險的需求量也會進一步增加，醫療費用發生額也會增加。

衛生部有關調查顯示，老年人發病率比中青年人高3—4倍，住院率高2倍。老年患慢性病的比率為71.4%，其中有42%的老年人患有2種以上的疾病，這也進一步表明，老齡化所導致的醫療費用的消耗也將大幅增長。老年人群具有在其生病周期當中的特殊性，一般而言，老年人群由于其生理特點，已經淡出了勞動力市場，對社會而言，老年群體更多的是一個消費主體而非生產主體，進入退休階段后，他們不再繳納醫療保險基金卻大幅度的享有醫保基金帶來的福利，這對我國實行的現收現付的醫療保險模式無疑是一個巨大的壓力和挑戰。

三、對策和建議

1.擴大醫療保險基金覆蓋人群，增強參保人群的可持續性，是減少基金風險、應對未來嚴峻老齡化形勢的有效渠道

上文已就人口老齡化對基金可能造成的壓力和問題進行了分析，我們知道，如果保持現有參保人群不變，隨著老齡化程度加深，醫療保險基金在未來是不可能應對老齡化所帶來的風險的。可行的解決方案在于擴大醫療保險參保人群，從而增加基金數額。醫保基金數額的增加，不僅能夠減緩老齡化壓力，而且更能較好地發揮保險所追求的互濟功能。

從人口自然增長來看，21年來上海市戶籍人口一直處于負增長狀態，戶籍人口參保人群呈現出明顯老化狀態，單純依靠目前參保人群中在職職工的較少增量而退休職工的較大增量，很難保持未來基金的平衡。但上海市是中國一個巨大的經濟增長體，其經濟的增長每年對外來人口的拉力是巨大的，每年都吸引了大量外來人口入滬，如2012年上海市外來常住人口達960萬人，戶籍人口為1426.93萬人，外來常住人口占戶籍人口的比例已經高達67.28%。如若能夠把這部分外來勞動力很好地吸納進來，無疑對緩解醫保基金壓力的貢獻是巨大的。若從此角度看，自2002年上海市對外來勞動力實行的綜合保險政策是有很大積極意義的。

事實上，2011年起，上海市已將“小城鎮社會保險”和“來滬從業人員綜合保險”納入了城鎮職工保險范圍，從而擴大了醫療保險參保人群，尤其是參保人群中的年輕群體。

然而，雖然參保人群有所擴大，但參保人群的可持續性卻有待增強。很明顯，雖然上海市從2011年起已將“小城鎮社會保險”和“來滬從業人員綜合保險”納入了城鎮職工保險范圍，但現行戶籍制度并不利于外來勞動力持久地納入到參保系統當中來。外來人口在上海市工作多年，也參加了綜合保險，但往往由于遲遲不能夠落戶而使他們考慮去其他城市發展。從這個角度來講，現行的戶籍政策束縛了基金的長遠積累。因此，改革戶籍制度，弱化附著在戶籍上的福利，逐步放寬落戶條件，是未來增強參保人群可持續性根本途徑。

2.醫保政策設計可鼓勵引導老年人去社區醫院就診

社區醫院相對于大的三級醫院，具有醫療費用低的特點，醫保政策設計時可以鼓勵患者去社區醫院就診，以降低醫療保險負擔。

首先，就老年人的患病特點來講，去社區醫院就診是一個很好的選擇。從老年人的發病特點來看，老年人是慢性病的多發群體。世界衛生組織早就指出，居民80%的常見病和多發病都可以由社區衛生服務中心診斷和治療。老年人的身體一般都較弱，而且經濟狀況相對處于劣勢，去離自己居住地較近的社區衛生服務中心不但方便，而且治療費用較三級醫院低。所以，醫療保險在設計上可以秉持“小病進社區，大病進醫院”的原則，鼓勵參保老年人去社區就診。

其次，從上海市醫療資源利用現狀來看，鼓勵老年人進社區可以更充分地利用社區醫療資源。目前，“看病難、看病貴”的問題主要集中在三級醫院，一、二級醫院尤其以社區醫院為代表存在較為嚴重的病源不足問題。三級醫院目前大量的工作和時間都消耗在常見病、慢性病的診療上面，因而用于高難度的診療和研究項目上的精力比較少，長期來看不利于三級醫院技術的精進；而一、二級醫院及社區醫院完全有能力對這些常見病、慢性病進行診療，卻由于參保人的心理等等因素的影響，病源比較少，這造成了一、二級醫院尤其是社區醫院資源利用不足，大量的資源被閑置。

最后，做好醫保政策設計，降低醫療保險壓力。醫保政策設計時可以采取自由就診和雙向轉診相結合的方式。對直接去社區衛生服務中心診治的老年人，可以給予一定數額的醫療保險優惠。

社區醫院通過全科醫生服務于老年人，全科醫生不能解決的問題，可以將患者轉診到上級醫院；直接到上級醫院就診的病人，可以根據需要將患者轉診到社區醫院，進行雙向轉診。醫保部門在對雙向轉診提供的基本醫療服務進行結算時，要對不同的就診方式采取有差異的醫療保險待遇，比如：直接到社區醫院就診的老年患者享受程度高于非直接到社區醫院就診的患者；到社區醫院就診的患者享受程度高于轉診到上級醫院就診的患者；轉診的上級醫院就診的患者高于直接到上級醫院就診的老年患者。endprint

3.提高醫療保障中的財政支付水平

我國個人衛生支出占衛生總費用的比重相對較高，個人支出比例過大，政府和社會支出不足。上海市財政支出中每年用于非公費醫療的衛生支出比重也不高，高齡無保老人、精減退職回鄉老職工、農保以及居民醫療保險醫保報銷比例都不高。所以，隨著老齡社會的到來，未來上海市還要加大醫療保險的財政投入力度，建立健全醫療保險制度，使醫療保障費用隨著居民的收入增長而增加，提高保障力度，減輕居民患病的經濟負擔，從根本上解決“看病貴”及人口老齡化對上海市醫療保險帶來的問題。

4.從全局和長遠看，應該制定相對穩定的人口發展政策

年齡結構給醫療保險帶來的問題是我們思考制定相對穩定的人口發展政策的一個重要原因。從老齡化進程來看，發達國家社會年齡結構從成年型到老年型持續了幾十年至100年時間，如法國用了155年，瑞士用了85年，英國用了80年，美國用了60年，日本用了25年，而我國的老齡化只用了18年（1981—1999）。

我國提前進入老齡化是由于政策性因素引起的，20世紀80年代初實行的獨生子女政策加劇了我國老齡化的進程。又由于我國人口基數大，進入老齡階段的人口絕對數額很大，這給整個國家的社會保障帶來巨大的負擔和風險。因此，充分把握人口發展規律，從人口發展的戰略高度制定相對穩定的人口政策，可以消除人口政策當中的人為因素帶來的人口的急劇轉變，亦可大大減少政策原因所帶來的種種社會問題。合理的相對穩定的人口政策能夠減少社會矛盾，使社會得以平穩發展；同樣，如果保證了新生參保人群的數量與新退休人員數量大體相當，就可減緩隱性債務帶來的矛盾。

參考文獻：

[1] 上海統計局.上海統計年鑒[M].中國統計出版社，2004—2013.

[2] 饒克勤，尹力，劉遠立.中國居民健康轉型、衛生服務需求變化及其對經濟、社會發展的影響（之二）[J].中國衛生經濟，2000，19

（10）：10.

[3] 仇雨臨.基本醫療保險應正視人口老齡化[J].社會保障制度，2005，（7）.

[4] 黃黎若蓮，張時飛，唐鈞.中國人口老齡化進程與老年服務需求[J].社會保障制度，2007，（4）.

[5] 廖曉春，廖淑梅.人口老齡化與社區老年護理服務[J].中國初級衛生保健，2006，（7）.

[6] 姜向群，萬紅霞.老年人口的醫療需求和醫療保險制度改革[J].中國人口科學，2004，（增刊）.

[7] 林楓.構建可持續發展的社會醫療保障體系[J].中國社會保障，2004，（11）.

[8] 李再強，林楓.醫療保險制度下的慢性病健康管理模式[J].中國衛生經濟，2005，（1）.

[9] 董朝暉.我國醫保改革中的隱性債務及解決途徑探討[J].中國衛生經濟，2004，（7）.

[10] 林楓.構建覆蓋全民的社會醫療保障體系的實踐與探索[J].中國衛生經濟，2002，（2）.

[11] 李明鎮.歷史欠債怎么來還？關于社會養老保險制度改革中隱性債務問題及對策研究[J].人口研究，2001，（5）.

[12] 胡蘇云，滕文.上海公共衛生及基本醫療服務政策.上海社會發展報告之關注社會政策（2006—2007）[M].北京：社會科學文

獻出版社，2007.[責任編輯 王 莉]endprint