2型糖尿病與甲狀腺疾病的關系及治療策略

課題基金：2012年度河南省教育廳科學技術研究重點項目（項目下達編號：12B310005）

作者簡介：于海英，女，醫學碩士，教授，研究方向：生物化學與分子生物學。摘要： 糖尿病是目前嚴重危害人類身心健康的全球性疾病；甲狀腺疾病近年來也受到人們越來越多的關注，臨床上2型糖尿病伴甲狀腺疾病的患者屢見不鮮，且隨著群體年齡的增長發病率呈逐漸增高的趨勢。作為內分泌系統最常見的兩大疾病，本文就兩者之間的關系進行分析并初步總結其治療策略。

關鍵詞：2型糖尿病；甲狀腺疾病；關系及治療

【中圖分類號】R453【文獻標識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0057-01甲狀腺疾病多被認為是一組與自身免疫調節失常有關的疾病，并伴有多種激素的分泌異常；而2型糖尿病則被認為是以高血糖為特征，同時產生胰島素抵抗的一種疾病，即由各種原因導致外周組織對胰島素促進葡萄糖代謝的功能出現了抵抗，同時亦發生多種激素的代謝失常。作為內分泌系統最常見的兩大疾病，本文將就兩者之間存在的聯系進行分析并初步總結其治療策略。

1 2型糖尿病與甲狀腺疾病的關系

1.1 2型糖尿病與甲狀腺功能亢進癥及甲狀腺功能減低癥：目前，國內外對2型糖尿病的發病機制尚未明確，但大都認為與以下三個因素有關：（1）氧化應激：體內自由基的增多與抗氧化防御功能紊亂會導致活性氧簇增多，進而與蛋白質發生非酶促反應的同時與脂質發生過氧化，造成細胞損傷。（2）β細胞凋亡：2型糖尿病患者普遍存在著β細胞的減少，這與高脂血癥造成的β細胞內β氧化不足導致脂酰CoA增多，進而發生NO源性自由基增多引起DNA受損，β細胞大量凋亡有關，同時與高濃度血糖的糖毒性和抗凋亡基因的異常表達也密切相關。（3）脂肪炎性因子：在2型糖尿病患者體內，發生了一些由脂肪源性炎性因子導致的慢性炎癥，這些慢性炎癥被認為是產生胰島素抵抗的觸發因素[1]。甲亢多被認為是一種自身免疫性疾病，甲亢患者血清中TRAb、LATS、LATS-P三種免疫球蛋白含量顯著高于正常值，直接干擾了TSH的正常功能，刺激腺苷環化酶使cAMP增多，引起甲亢[2]。甲減則是由于先天因素、食物及藥物或者垂體疾病等所致的甲狀腺激素合成、利用減低。甲亢造成的甲狀腺激素的異常分泌，必然會造成體內胰島素水平的異常和血糖、血脂水平的改變，導致糖耐量降低，成為2型糖尿病重要的發病誘因。甲亢患者兒茶酚胺的分泌增多會造成胰島素分泌相對不足，而胰島素拮抗激素的增多會造成胰島素受體相對減少，進而發生胰島素抵抗[3]。甲狀腺激素對于胰島有多重影響，在加快胰島素降解的同時又可以降低機體對胰島素的敏感性，C反應蛋白水平發生增高，進而有可能誘導2型糖尿病的發生。

1.2 2型糖尿病與甲狀腺炎：高血糖時體內大量生成的糖基化終末產物（AGEs）會對機體細胞產生毒性，造成甲狀腺球蛋白和甲狀腺過氧化物酶水平的變化，而TPO表位的異常表達常是引起慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的重要機制，2型糖尿病患者中TPO陽性率可達52.56%[4]。而甲狀腺炎也是引起糖尿病的一個相關因素，有學者報道，TPOAb與TGAb同為陽性的患者，10年內發生谷氨酸脫羧酶抗體陽性的概率較兩者同為陰性的患者有顯著提高，而GADAb為診斷1型糖尿病最敏感的指標，雖然2型糖尿病患者中GADAb的陽性率較1型糖尿病患者低，但是與對照組相比，仍有顯著差異[5]。

1.3 2型糖尿病與結節性甲狀腺腫及甲狀腺癌：有確切流行病學資料證明水源性高碘可導致人體發生甲狀腺腫，過量的碘能抑制碘的有機化從而減少甲狀腺激素的合成和釋放，甲狀腺代償性增生發生單純性甲狀腺腫，部分會伴有甲狀腺炎并且逐漸加重發展為結節性甲狀腺腫甚至演變為甲狀腺癌[6]。缺碘時，甲狀腺激素分泌減少，刺激TSH生成增加，也會導致甲狀腺的代償性增生和腫大。有研究表明，在原本碘缺乏但通過干預補碘后的地區的患者中，1型糖尿病患者甲狀腺體積明顯大于對照組患者，糖尿病組和對照組患者尿碘含量普遍高于WHO制定的尿碘閾值，但后者并不具有顯著性，這表明糖尿病所致的血糖以及其它激素代謝紊亂可以導致甲狀腺激素分泌異常，糖尿病患者的腫瘤壞死因子-α、白介素-1、白介素-6水平發生明顯升高，這幾種物質可以阻斷TSH的釋放和甲狀腺激素的合成，使T3、T4水平降低，進而使甲狀腺細胞發生代償最后發生凋亡，導致了結節性甲狀腺腫的發生[7]。

2 2型糖尿病伴甲狀腺疾病的治療

2.1 2型糖尿病伴甲亢的治療：2型糖尿病伴甲亢的患者最好采用兩種疾病同時治療的方法，單獨用抗甲狀腺藥物治療甲亢或者單獨使用二甲雙胍、胰島素等治療糖尿病效果均不理想。而同時治療才能取得較好療效，患者多飲、多食、多尿、體重減輕等典型的糖尿病癥狀多在2個月內顯著減輕，空腹血糖也可得到良好控制[8]。由于甲狀腺激素可以促進胰島素的代謝，所以對于血糖的控制最好應用胰島素，并且可以適當加大胰島素的劑量。同時，由于糖尿病患者和甲亢患者均有能量代謝失常，所以在飲食結構以及能量供應方面應該嚴格制定計劃，避免甲亢造成患者能量大量消耗發生失衡。血糖也必須得到良好控制，避免高血糖造成細胞和組織損傷。由于甲亢患者處于高代謝狀態，心血管系統及神經系統均處于敏感狀態，所以運動療法早期不應采用，以免發生甲亢危象等意外。但在甲狀腺高代謝狀態得以控制后，適當運動有助于血糖的控制[9]。

2.2 2型糖尿病伴甲減的治療：甲減的治療現多采用口服甲狀腺激素的替代療法，臨床效果顯著，并可以長期服用而很少甚至不發生副作用[10]，但由于甲狀腺激素對胰島素的代謝會起促進作用，所以應該尤其警惕治療甲減過程低血糖的發生。治療甲減可口服左旋甲狀腺素片，會在體內轉化為T3發揮替代作用。對于服用甲狀腺素片的糖尿病患者，同樣最好應采用胰島素治療。

2.3 2型糖尿病伴甲狀腺炎的治療：2型糖尿病患者中，高血糖造成的TPO的陽性率相當高，而TPO表達紊亂可誘導甲狀腺炎的發生，因此控制血糖濃度對治療甲狀腺炎尤為重要。甲狀腺炎可給患者帶來程度不一的疼痛，以往多采用非甾體抗炎藥對癥處理，疼痛難忍者還可予以口服潑尼松片或者靜脈應用地塞米松或潑尼松治療[11]。近些年來人們發現糖尿病也是一種輕微的炎癥反應，所以NSAIDs以及激素的應用對于糖尿病也有一定的療效。亞急性甲狀腺炎目前被認為是一種自身免疫性疾病，國內有采用局部注射免疫抑制合劑治療亞急性甲狀腺炎的嘗試，初步結果表明其安全有效。1型糖尿病可采用胰島細胞移植進行治療，后期需要長期使用免疫抑制劑減輕排斥反應。所以，如何選擇安全有效的免疫抑制劑也將成為研究的一個方向。但2型糖尿病被人們發現亦為免疫性疾病的時間還不長，所以采用免疫抑制劑治療2型糖尿病的研究資料仍然欠缺。

2.4 2型糖尿病伴結節性甲狀腺腫的治療：結節性甲狀腺腫的治療尚無特效藥物，最主要的治療手段仍然是通過外科手術切除病灶組織。但糖尿病患者傷口多愈合遲緩，且易于發生感染，所以在術前有必要控制患者血糖濃度，并且在術后也應該通過一些干預手段來加速切口的愈合。目前采用的方法有向術中縫合于皮下的聚乙烯醇海綿注射血小板源傷口愈合因子及其它細胞因子或者采用低劑量的氦氖激光照射切口以促進愈合，臨床上已經證明這些方法都是安全可靠的[12]。由于2型糖尿病患者甲狀腺損害的發生能進一步加重糖尿病心血管疾病的發生發展，所以在治療這兩種疾病的同時也需要積極檢查和治療相應的心血管疾病。

綜上所述，隨著人們生活水平的不斷提高和醫學檢查手段的不斷進步，人們越來越重視2型糖尿病與甲狀腺疾病這兩種常見的內分泌疾病，雖然二者之間存在著某種關聯已經被人們廣泛認可，但其發病機制及治療手段還有待深入研究。

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