膽道術后T管引流的護理

黎小春

摘要：

本文綜述了膽道術后T管臨床觀察與有效護理.主要包括：病人的心理護理、健康教育、T管的管理、并發癥的防治等。認為對患者護理時，要觀察患者的具體病情以此來采取有效的護理方式，這也能有效的降低患者在實行完T 型引流術后的并發癥，且能縮短患者的住院時間，促使患者病情的康復。

關鍵詞：膽道術后； T管引流 ； 護理

【中圖分類號】

R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0023-02

膽囊切除加總管探查T 型管引流術在臨床上是一種比較常見的手術^[1]，且此類患者術后的護理工作也是十分重要的，若相關護理人員沒有做好護理工作的話，就會導致患者在術后出現T 型管引流不通暢從而引起膽漏，還有可能導致患者的T 型管脫落，從而引起患者的膽汁性腹膜炎需讓患者承受再一次的手術痛苦^[2]。所以，T管的護理一直以來受到專家的重視，在病人的配合、管道的管理、并發癥的防治、健康教育等方面進行了較多研究，現綜述如下。

1 心理護理

放置T管引流的患者由于病情較長，醫療費用多，醫務人員缺少對病人的健康教育，大部分患者對自己的病情不夠了解，不了解T管的知識和擔心T管脫落，使病人均存在不同程度的焦慮和抑郁等心理障礙^[3]，所以，在置管過程中對患者進行適時的心理疏導很重要。根據患者的文化水平和接受能力，在查房、治療 、護理時，術前、置管過程、撥管等進行針對性的心理護理和健康教育。護理人員向患者介紹T管的重要性及必要性，增強患者安全感和手術的 信任度，尋求患者親屬的情感支持和經濟支持。還要講解心理、 情緒對疾病的影響，使其全面了解自己的疾病 同時，使患者認識到T管在解除梗阻 、 引流膽汁、控制感染等多方面 的重要性，以及不使 用T管或T管脫出（ 落 ） 可能造成嚴重并發癥的 不良后果，加強患者對疾病及T管知識的了解，從而促進患者對治療的依從性，提高患者對疾病的認識，能使患者的焦慮、 恐懼心理明顯減輕，積極配合術后T管的護理。另外患者在撥管中因害怕疼痛或拔管后出現意外及對拔管缺乏常識，表現精神上非常緊張，在拔管時用力屏氣使腹肌張力增高拔管時阻力增加。同時也會引起引流管口周圍肌肉痙攣收縮，影響引流管的順利拔出，如果強行拉出會造成膽管裂傷引起膽汁性腹膜炎。因此對撥管的護理較為重視，醫師在給患者撥管時，由責任護士站在患者的左側雙手握住患者雙手，目光對視囑患者隨護士口令和護士一起吸氣、呼氣。此法轉移了患者的注意力大大減輕了患者的緊張恐懼心理，無1例患者因緊張、恐懼而發生拔管困難。

2 置管期間的觀察和護理

2.1 膽汁的顏色、氣味、性質和量可直接反應病情發展變化情況^[4]。所以術后要準確記錄。膽汁量在正常情況下，術后T管引流的膽汁一般應由少到多再從多到少，如術后1-2天引流量約為100-250ml/d，3-4天引流量約500ml/d，經手術解除梗阻、藥物治療膽總管炎癥消退，括約肌松弛，膽總管下端通暢，T管引流量也逐漸減少至200ml/d左右，量過少可能因T管堵塞或肝功能衰竭，量過多可能因膽總管不夠通暢所致。膽汁色澤正常為深綠色或棕色，較稠，但清而無渣。術后 1～2天膽汁顯混濁的淡黃色，以后逐漸加深，清亮，顯黃色。草綠色： 膽汁內的膽紅素受細菌作用或受胃酸的氧化。白色： 膽囊頸管或肝膽管內由于長期梗阻，膽汁中膽色素及膽鹽被吸收，由膽囊黏膜，膽管黏膜所分泌白膽汁所代替，這種白膽汁都在手術后幾小時內引流出來。膿性、 泥沙樣渾濁說明膽管內炎癥感染嚴重或泥沙樣殘余結石。紅色： 膽管內有出血情況，主要由于膽管內發炎而引起小血管破裂。如異常及時報告醫生。并注意觀察患者體溫、脈搏、腹痛、大小便顏色及黃疸情況，及時為疾病的診斷提供有效依據。

2.2 妥善固定 防止滑脫： 術后妥善固定“T”管是確保引流通暢及避免受壓、扭曲、脫落的有效措施^[5].傳統的T管固定方法是在腹壁戳孔，“T”管從戳孔處穿出給予縫線捆綁，再在戳孔的腹壁處與皮膚穿連予以固定 2 ～ 3 針，術后腹部傷口予腹帶包扎，用膠布固定T管于腹壁皮膚，將接無菌引流袋用別針或持鉤固定床旁。有報道^[6]導致T管滑脫的常見原因有術后T管縫合線撕脫導致固定不牢，T管角 度放置不當等。劉賢芬^[7]采用改良腹帶制作成T管固定帶；孫建華^[8]自制蝶形膠布固定T管。廖永慧^[9]引流管固定器行T管固定。以上的固定方法極大地避免了因T管固定不牢可致早期滑脫，提高患者的帶管滿意度，舒適度和生活質量。具體體現在疼痛減輕，T管牽拉、扭轉、脫出減少，患者可適當活動，易于保持個人清潔，傷口美觀，術后恢復快等方面極大地減輕患者的身心壓力，減少了創傷與應急反應，有利于患者術后恢復和生活質量的改善。

2.3 保持引流通暢，防止T管梗阻：隨時觀察，避免牽拉扭曲；擠壓T管時應將一手靠近腹側管固定T管，另一手由T管近端向遠端擠壓，不可反向擠壓，以免引起逆行感染，也不可貼近腹壁處擠壓，以免造成T管脫出^[10]。李水英等^[11]采用改進方法：即擠壓時一手用力壓住遠離腹腔段引流管10～15cm處（從腹腔管穿出腹部皮膚處開始向外計算），使引流管閉塞；另一手握成半拳狀擠壓靠近腹腔段引流管，即示指、中指、無名指、小指指腹及大魚際肌用力、快速擠壓引流管；然后兩手同時松開，由于重力作用腹腔內積液可自引流管排出，反復操作。此操作產生的瞬間負壓可達到0.001MPa。擠壓時使擠壓力與手掌的反作用力恰好與引流管直徑重疊，進行快速反復擠壓時，可使氣流和液體反復沖擊引流管口，防止血凝塊形成堵塞管口；也可能與擠壓時氣流對引流管口沖擊作用，將血凝塊或壞死脫落組織存留在腹腔中，以及在擠壓時產生的極低負壓（0.001MPa）和液體的重力作用只將液體引流出來。此方法既能保持腹腔引流管通暢，又不會增加患者疼痛感覺。效果較好。

造成T管梗阻的常見原因有由于殘余結石或蛔蟲碎片及血凝塊阻塞管腔和T管體外受壓預防T管梗阻方法：手術時盡可能取凈結石或蛔蟲碎片；T管不要太細以免阻塞；定期擠壓引流管。如發現T管梗阻，術后5～7天內不可加壓沖洗引流管^[12]，可經常擠壓T管，或用細硅膠管插入管內行負壓吸引。對于術后驅蟲期間如因蟲體結成團出現T管梗阻，可采用80cm長F5介入導管和導絲插入T管，疏通管道，通過T管進入肝膽管內沖洗，鄭培秋^[13].經驗可用抗生素鹽水和甲硝唑溶液沖洗，有出血者加用腎上腺素鹽水沖洗，效果較好。必要時可重新放置T管。

2.4 引流口處保持無菌，預防感染：嚴格無菌操作，引流管周圍皮膚每天以碘伏消毒，周圍墊無菌紗布。引流袋每天更換，更換時，接頭處以0.5%碘伏擦拭。行T管造影后，應立即接好引流管進行引流，以減少造影后反應和繼發感染常見的感染：T管周圍皮膚感染、逆行感染。T管周圍皮膚感染多因換藥不及時，膽汁浸漬皮膚所致，因膽汁刺激性大，易侵蝕皮膚^[14]。出現皮膚感染時局部涂氧化鋅軟膏，管口如有滲液，應及時更換敷料。逆行感染：有報道多因T管引流不暢或經T管給藥（如注入造影劑）等引起^[15]、管道銜接不緊有縫隙會引起膽汁的滲漏，也可導致細菌的侵入，造成逆行感染^[16]；所以應保持T管引流通暢，慎經T管給藥，在護理中要指導患者及家屬和護士一起隨時注意引流的整個裝置是否處于密閉狀態從而減少感染機會。術后早期平臥時，引流管的遠端不可高于腋中線，坐位、站立或活動時應引流袋不能高過膽管平面，以避免膽汁逆流引起感染^[17]。若出現發熱、血象升高等膽道感染癥狀后，應選用強有力抗生素控制感染。

2.5 T管流置的家庭護理： 由于住院日期的縮短，其中大部分患者需帶管出院。帶管患者出院后，如果護理不當，容易發生T管脫出、膽道感染、膽道出血等嚴重并發癥，直接關系到手術成功與否。如果T管滑脫，早期可形成膽汁性腹膜炎，嚴重時可危及病人的生命^[18]。因此，出院后患者的自我護理就顯得尤為重要。出院時指導病人及家屬更換引流袋，示范引流管的護理方法，并給予病人足夠無菌引流袋以備用，囑病人每3d更換引流袋1次如條件允許，建議病人在本院或在當地醫院接受更換若T管已夾閉，應每10d更換1次較為適宜^[19]。盡量穿寬松柔軟的衣服，以防引流管受壓，洗浴時采用淋浴，用塑料薄膜覆蓋引流管處，以防止增加感染的機會；避免提舉重物或劇烈活動，防止T管脫出?？梢栽赥管上標明記號，以便觀察其是否脫出。在保護好T管的情況下，可以進行散步、太極拳、氣功等活動。通過這些防治措施，可增病人對T管固定方法的舒適度，有效提高患者術后的恢復。

2.6 抬高T管引流的觀察和護理抬高T管原因是為更好的了解膽道下段通暢情況，避免大量膽汁、電解質及消化酶丟失^[20]方法：開始時，將引流袋置在床上2～3天，觀察患者有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、畏寒發熱等現象，如沒有，可以繼續抬高15cm左右。曹偉新^[21]。研究抬高T管高度不能使膽管內壓力達到或超過20cmH2O，因為膽管內壓力超過膽汁分泌壓時可發生膽血返流。袁慧麗^[22]報道抬高15cm左右，不至于使膽汁逆流到肝竇，且患者如有下膽道梗阻情況膽汁仍可引流到引流袋內，緩沖膽道內壓力。抬高T型管護理，觀察引流量，排除引流管阻塞因素，患者也無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、畏寒發熱等現象，引流袋內較少或無膽汁引出，提示膽道下段通暢，如抬高后有較多膽汁引出，排除飲食因素，說明膽道下段欠通暢，需繼續引流，延長T型管引流時間，必要時經T型管應用膽道鏡了解情況進一步處理。

2.7 T管造影和拔管的觀察護理：。 拔管后， 觀察病人飲術后第10天左右開始試行夾管，夾管后注意觀察患者有無右上腹脹痛不適、發熱和黃疸，若有，應開放引流，找出原因并報告主管醫生。若無不適，繼續夾管1～2d后，經T管膽道造影，證實膽道無狹窄 、無殘余結石、 膽總管下端通暢，并見 T 管竇道形成完全^[23]。如無異常，開放引流24h，再次夾管2～3d，若仍無不適，即可拔管。拔管后以油紗條填塞腹壁戳口并用無菌敷料覆蓋，通常情況下竇口4～6d即可愈合^[24]。

3 健康教育

加強對患者的健康教育，形式有口頭講解、發放資料、電話隨訪等方式.近年來，病人及其家庭對自我調整，病情觀察及健康保健等方面的知識需求逐漸增加^[25]，出院病人渴望醫學保健知識的需求，電話隨訪^[26]是一種經濟、快捷、實用且病人易于接受的健康教育方式。宣傳內容：有關膽管疾病的基本知識及T管觀察與護理的重要性，使病人提高患者對T管固定的認識，掌握T管引流的護理方法，了解T管引流的原理，囑病人及家屬不要隨意擺弄引流管，以免產生不良后果。同時，健康教育可緩解患者術后的恐懼、焦慮情緒，促進患者順利渡過術后康復階段，早日恢復健康。

4 小結

T管引流護理是膽管術后一項重要的操作，它便于觀察手術后的恢復和預后。T型管引流的護理重點是重視患者的心理護理減少心理應激性反應，術后保持引流管通暢防止引流管滑脫和逆流感染是基礎，密切觀察引流液的量、性質、顏色等以及拔管的護理是關鍵，可以有效預防并發癥的發生幫助患者順利渡過圍術期。

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