胃十二指腸潰瘍急性穿孔的診治體會

邵懿

摘要：

目的：探討胃十二指腸潰瘍急性穿孔的治療方案。方法：對我院5年來收治的52例胃十二指腸潰瘍急性穿孔進行回顧性分析。結果：無近遠期嚴重并發癥，術后結合藥物治療，療效滿意。結論：胃十二指腸潰瘍急性穿孔縫合修補術操作簡單、安全而有效，是基層醫院治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔的可行方法。

關鍵詞：縫合修補胃十二指腸潰瘍急性穿孔

【中圖分類號】

R453 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0062-01

胃十二指腸潰瘍易并發急性穿孔，是一種十分嚴重的并發癥，具有發病急促、病情變化快的特點，因而需要及時準確的進行處理，一旦處理不準確及時就會造成嚴重的不良后果。胃穿孔最多見于胃潰瘍，是潰瘍病最嚴重的并發癥，是普通外科最常見的急腹癥之一，常發生胃竇前壁小彎側。潰瘍穿孔發病率為所有潰瘍病例的5%～10%，約占潰瘍病住院病例的20%～30%，穿孔并出血約占 10%。臨床上急性穿孔多見，十二指腸潰瘍急性穿孔發病率要多于胃穿孔，約占所有潰瘍急性穿孔的90%，青壯年多見，多發生十二指腸前壁。胃穿孔多見于 50歲以上的中老年，有少量病人為胃癌穿孔。穿孔發生具有季節性，冬季發生穿孔者最多。20世紀70年代中期以來，隨著H2受體阻滯劑和質子泵抑制劑的應用，胃十二指腸潰瘍嚴重并發癥的發生已顯著減少，但胃十二指腸潰瘍急性穿孔仍是目前臨床常見的急腹癥之一，現將我院2007～2012年收治的52例胃十二指腸潰瘍急性穿孔總結報告如下。

1.1 一般資料：52例中胃潰瘍急性穿孔18例，男15例，女3例，年齡23歲～68歲，平均年齡35.3歲；十二指腸潰瘍急性穿孔34例，男32例，女2例，年齡20歲～73歲，平均年齡38.5歲。穿孔距手術時間最短4.5小時，最長8天。行單純修補術48例，胃大部切除2例，非手術治療2例。

1.2 癥狀：本組穿孔前確診為胃十二指腸潰瘍的僅12例，有劍下疼痛史41例，穿孔前無任何不適，突發性上腹部刀割樣疼痛52例，伴惡心、嘔吐45例，停止排氣排便45例，休克8例。

1.3 體征：上腹部隆起8例，全腹壓痛、反跳痛、板狀腹50例，腸鳴音減弱或消失40例，腹部立位x線平片見膈下游離氣體49例，腹腔診斷性穿刺陽性48例。

1.4 診斷：根據突發性上腹部刀割樣疼痛，腹部壓痛、反跳痛、板狀腹，結合腹部x線檢查及腹穿，其診斷不難。

1.5治療方法與結果：本組胃大部切除2例，單純縫合修補術48例，無死亡發生，術后3月復查胃鏡43例潰瘍愈合，5例明顯緩解；52例隨訪3年，32例出現不同程度的潰瘍癥狀，均能用藥物治療緩解，2例非手術治療10天腹部癥狀消失出院。

2.1 胃酸分泌、胃粘膜防御、幽門螺桿菌感染、非類固醇抗炎藥物，被認為是胃十二指腸潰瘍發病的基本因素^[1]，自從20世紀70年代中期，第一代H2受體阻滯劑的問世，以及系列H2受體阻滯劑和質子泵抑制劑研究的重大進展，使得消化性潰瘍的發病率顯著下降，同時，也減少了潰瘍穿孔、出血及梗阻等嚴重并發癥的發生。但胃十二指腸潰瘍急性穿孔仍是臨床常見的急腹癥之一；本病的診斷除突發性上腹部刀割樣疼痛及板狀腹等特征外，立位腹部x線平片或透視見膈下游離氣體對明確診斷有決定性意義，本病約80%的患者有此征象^[2]，本組出現膈下游離氣體的94.2%，未出現膈下游離氣體的病例，術中發現穿孔較小或被食物殘渣、血凝塊堵塞，或形成自限性巨大膿腫。

2.2 治療：對胃十二指腸潰瘍急性穿孔的治療原則首先是中止胃腸內容物漏入腹腔，使急性腹膜炎好轉以挽救病人生命^[2]，具體治療方法有三種。

2.2.1 確定性手術治療。（1）胃大部切除術，為國內胃十二指腸潰瘍急性穿孔普遍的術式選擇，該術式能同時解決穿孔和潰瘍，但遠期并發癥發生率仍較高，包括傾倒綜合征、營養障礙、貧血、膽汁返流性胃炎、吻合口潰瘍等。在經濟相對落后地區，這些并發癥一旦發生，對醫生是一個相當棘手的問題，對患者是致命的打擊，本組死亡的2例原因為十二指腸潰瘍急性穿孔較大而行胃大部切除術，術后十二指腸殘端漏，因經濟困難無法維持治療而死亡。因此，有報道認為胃大部切除術治療胃十二指腸潰瘍還不是一種理想的手術方式^[3]。（2）穿孔修補后行選擇性迷走神經切斷加胃竇切除術，這一術式是歐美國家治療消化性潰瘍比較普遍的術式選擇，該術式既消除了頭相胃酸分泌、阻斷了胃相胃酸分泌，同時也減少了激素相胃酸分泌的刺激因素，又保留了較多的胃容積，創傷小，遠期并發癥少，亦符合“無酸則無潰瘍”的學說。然而該術式技術要求高，對迷走神經解剖要相當熟悉，基層醫院醫生不敢貿然選擇該術式。

2.2.2 穿孔修補術：潰瘍病急性穿孔是危及生命的急腹癥，手術的目的是搶救生命，從這一觀點出發，穿孔修補術是最簡單、安全、有效的方法，本組52例行單純縫合修補術，48例術后無并發癥痊愈出院，3例出現術后早期炎性腸梗阻經保守治療3～7天治愈，1例盆腔積液，經抗感染治愈，術后給予H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑加粘膜保護劑及抗幽門螺桿菌藥物口服，2個月為一療程。通過本組臨床觀察，大多數患者術后經正規的藥物治療和飲食調節，潰瘍愈合，其生存質量和勞動能力無影響。

2.2.3 非手術治療：適應癥為（1）腹部癥狀輕。（2）腹部體征局限。（3）患者年輕。（4）空腹穿孔。（5）無感染性休克。非手術治療必須嚴格掌握適應癥，否則將會延誤手術時機。筆者認為非手術治療不宜作為胃十二指腸潰瘍急性穿孔的首選方法。

3 總結

急性穿孔是胃十二指腸潰瘍的的一種十分嚴重的并發癥，近期發病率有上升趨勢。潰瘍穿孔的手術治療有單純縫合術與徹底性手術，潰瘍病急性穿孔能夠嚴重危及到患者生命，手術的目的就是搶救生命^[4]。依據這一觀點，單純縫合術是最為方便有效的辦法。由此得出，穿孔單純縫合術的并發癥較少，且沒有嚴重的并發癥，對與搶救患者的生命而言，是最為簡單而安全有效的辦法，是基層醫院治療胃十二指腸潰瘍急性穿孔切實可行的辦法。

參考文獻

[1] 張一楚.胃十二指腸潰瘍發病機理的新概念.中國實用外科雜志，1998，1：6

[2] 吳階平，裘法祖主編.黃家駟外科學.第六版.人民衛生出版社，1999：1026～1028

[3] 伍曉汀，莊文，周勇.十二指腸潰瘍外科治療的今昔.臨床外科雜志2002，10（2）：66～67，

[4] 李得溪，尹索恒，盧軍，等.胃十二指腸潰瘍穿孔420例診治體會[J].腹部外科，2003，11（5）：202-203.