腹腔鏡局部肝切除的手術操作

劉英

【中圖分類號】

R322.4+7 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0069-01

隨著腹腔鏡技術的不斷成熟，腹腔鏡技術在肝臟疾病中的應用 已逐步得到認可和推廣，腹腔鏡肝切除術中、術后并發癥發生率已于開腹手術無明顯差異，并且具有創傷性小，術后恢復快，對病人免疫功能影響小等特點，其在操作技術上的可行性，完全性已逐步得到證實。

1 手術適應癥與禁忌癥

1.1 適應癥：良性疾病包括有癥狀或直徑>10cm的肝海綿狀血管瘤，有癥狀的局灶性結節增生、腺瘤，有癥狀或>10cm的肝囊腫以及肝內膽管結石等。惡性疾病包括原發性肝瘤、繼發性肝癌及其他少見的肝臟惡性腫瘤。

1.2 禁忌癥：任何開腹肝臟切除禁忌證；難以耐受氣腹病人，腹腔內致密粘連，病變過于接近大血管，病變過大，影響第一和第二肝門暴露和分離，無法安全進行腹腔鏡下操作；肝門部侵犯以及門靜脈癌栓。

2 術前準備與麻醉方式

2.1 ①對患者全身癥狀進行全面評估，了解心肺、肝、腎等重要臟器功能 情況，明確有無手術禁忌證。②通過影像學（B超、CT、MRI）檢查，了解病變的大小，范圍和位置，明確能否行腹腔鏡肝切除術以及需要切除的肝臟范圍，若懷疑惡性腫瘤，需明確有無遠處轉移、肝門部侵犯以及門靜脈癌栓。③糾正貧血，低蛋白癥和水電解質酸堿代謝失衡，改善患者營養狀態。④所有腹腔鏡肝臟切除術前都需做好轉開腹準備，術前向患者及家屬說明中轉開腹的可能性。

2.2 采用氣管插管全身麻醉，也可采用復合硬膜外全身麻醉。

3 手術設備與器械

3.1 高清晰度電子或光學腹腔鏡系統、全自動高流量氣腹機、沖洗吸引裝置、視頻和圖片采集儲存設備、超聲設備及腹腔鏡可調節超聲探頭及常規使用術中超聲檢查。

3.2 一般器械：

氣腹針、5-12mm套管穿刺器、分離鉗、無損傷抓鉗、單極電凝、雙極電凝、手術剪、持針器、腹腔鏡拉鉤、一次性施夾鉗及鈦夾、可吸收夾及一次性取物袋。常規準備開腹肝切除手術器械。

3.3 特殊器械： 內鏡下切割閉合器、超聲刀、超聲吸引刀、Tissuelink電刀、腹腔鏡多功能手術解剖器、微波刀、水刀、氬氣刀。術者可根據醫院條件及個人習慣選用其中一種或多種器械。

4 患者體位及CO2氣腹壓力

4.1 一般采取仰臥位，頭高腳低位，關于病人雙下肢是否需要分開，術者站位可根據自身經驗，習慣決定。

4.2 CO2氣腹壓力建議維持在12mmHg（1mmHg=0.133Kpa）以下，應避免較大幅度的氣腹壓變化。

5 手術步驟

5.1 游離肝臟： 先離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶，然后根據病灶部位游離肝臟。病灶位于肝Ⅱ段，靠近左三角韌帶和冠狀韌帶者，需離斷上述韌帶；病灶位于肝VI段者，需離斷肝腎韌帶、右三角韌帶及部分右冠狀韌帶。

5.2 離斷肝實質： 距病灶邊緣1-2 cm 標記肝切除線，由前向后，由淺入深采用超聲刀等器械離斷肝實質。對于直徑>3 mm 的脈管，鈦夾夾閉遠近端后再予超聲刀離斷，直至完整切除病灶。

5.3 肝臟斷面處理： 對于肝臟斷面滲血可用氬氣刀或雙極電凝止血，肝臟斷面活動性出血宜采用3-0或4 -0無損傷縫線縫合止血。肝臟斷面覆蓋止血材料并放置腹腔引流管。

5.4 標本的取出： 標本裝入一次性取物袋中。體積較小的標本直接擴大臍部切口取出，體積較大的標本越從肋緣下的2 個穿刺孔連線作切口或下腹部另作橫切口取出。

6 術后觀察與處理

術后密切觀察病人生命體征，引流物的性質和量；維持水電解質酸堿代謝平衡，術前給予預防性抗生素以減少術后感染；術后24-48h拔除胃腸減壓管，以予流質飲食并逐漸過渡到普通飲食。

總結：開展和發展腹腔鏡肝臟切除手術是挑戰和機遇并存的課題。我們堅信，隨著腹腔鏡肝切除手術在國內的不斷發展和日益普及，其不可比擬的優越性將日益體現，隨之而來的必將是巨大的社會效益以及展現腹腔鏡肝臟外科的廣闊前景。