外周不同靜脈穿刺與中心靜脈導(dǎo)管置管技術(shù)（PICC）臨床應(yīng)用的效果觀察

孫立紅 韓秀英 鄒冬梅 邢燕 周方紅

【中圖分類號】

R453 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0101-01

PICC是由外周靜脈插管置入上腔靜脈或鎖骨下靜脈的置管方法，是目前較為先進(jìn)的靜脈輸液技術(shù)。P ICC技術(shù)的安全性高于中心靜脈置管術(shù)，，成功率高、感染率低，可由護(hù)士獨(dú)立完成，留置時(shí)間可達(dá)數(shù)月至1年，可應(yīng)用于多種疾病患者，滿足各種輸液要求，不受年齡限制，具有安全、方便、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等特點(diǎn)^[1]。本院2008年共應(yīng)用PICC技術(shù)25例，觀察不同靜脈穿刺臨床效果，并總結(jié)分析其護(hù)理要點(diǎn)。

1 臨床資料

本組25例患者均為化療患者，其中男18例，女7例，年齡最大72歲，最小34歲。留置時(shí)間28～246天，平均135 天。本組病例中均為右上肢置管，其中貴要靜脈8例，肘正中靜脈10例，頭靜脈7例。通過加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及并發(fā)癥護(hù)理措施，分析置管的難易程度、患者的舒適度、留置導(dǎo)管的時(shí)間、靜脈炎的發(fā)生等情況。

2結(jié)果

2.1 患者留置管時(shí)間、靜脈炎發(fā)生率比較，見表1

從表中可以看出，各組導(dǎo)管留置時(shí)間無明顯差異，各組靜脈炎發(fā)生率無明顯差異。

2.2臨床操作過程中，發(fā)現(xiàn)貴要靜脈及肘正中靜脈置管難度略低于頭靜脈組，置觀后經(jīng)臨床觀察各個(gè)患者均有輕度不適感覺，經(jīng)護(hù)理指導(dǎo)及處理后不適感均消失，除一例發(fā)生感染外無特殊臨床表現(xiàn)。

3 討論

3.1 護(hù)理措施

3.1.1 基礎(chǔ)護(hù)理：

輸液護(hù)理：用PICC管輸液前后都應(yīng)以20毫升以上注射器抽取足量生理鹽水，脈沖式?jīng)_入，并做到正壓封管。使用10ml及以上的注射器給藥。輸入高黏滯性藥物先沖洗干凈導(dǎo)管后再接其他輸液，可以使用PICC導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)加壓輸液或輸液泵推。經(jīng)常觀察用PICC導(dǎo)管輸液的速度，發(fā)現(xiàn)流速明顯降低時(shí)應(yīng)立即查明原因并妥善處理。

日常護(hù)理：保持局部清潔干燥，貼膜有卷曲、松動，貼膜下有汗液應(yīng)及時(shí)請護(hù)士更換。置管一側(cè)手臂不可提過重物品。注意觀察針眼周圍有無發(fā)紅、疼痛、腫脹，有無滲出，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)處理。

3.1.2 并發(fā)癥護(hù)理：

靜脈炎護(hù)理：包括機(jī)械性、化學(xué)性、感染性及血栓性靜脈炎。機(jī)械性靜脈炎通常發(fā)生于穿刺后2小時(shí)內(nèi)，主要由于選擇的導(dǎo)管型號和血管的內(nèi)徑大小不適宜，導(dǎo)管材料過硬，穿刺側(cè)肢體活動過度所致。女性病人靜脈炎的發(fā)生率高于男性病人。因?yàn)榕造o脈管腔比男性靜脈管腔窄，導(dǎo)管與靜脈發(fā)生摩擦的可能性大，發(fā)生靜脈炎的概率就高。預(yù)防機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生，首先應(yīng)根據(jù)病人的血管情況選擇型號合適的導(dǎo)管，并在置管過程中注意動作輕柔，避免對靜脈管壁造成損傷；指導(dǎo)病人限制置管側(cè)肢體的活動幅度。一旦發(fā)生機(jī)械性靜脈炎，出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、發(fā)紅，可給予抬高手臂并制動，局部濕熱敷、遠(yuǎn)紅外線照射、外用消炎止痛膏、局部包扎，一般2～3 天癥狀消失。如癥狀仍未見改善，應(yīng)先拔管，待癥狀消失后另選靜脈穿刺。化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生幾率很少。當(dāng)導(dǎo)管和靜脈細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性，就可診斷為感染性靜脈炎^[2]。發(fā)生感染性靜脈炎后可用抗生素予以治療，嚴(yán)重者可考慮拔管。患有血栓性靜脈炎時(shí)，沿著前臂靜脈走行出現(xiàn)紅色索狀線，遠(yuǎn)端會出現(xiàn)水腫，手、前臂、肩膀、鎖骨上部、頸部等穿刺部位滲出、肩痛、耳痛等表現(xiàn)。建議血小板計(jì)數(shù)大于300xl09/L的病人避免行PICC，以防發(fā)生血栓性靜脈炎。本組觀察患者中2例為機(jī)械性靜脈炎經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)，1例為血栓性靜脈炎，經(jīng)治療無效，給予拔除靜脈導(dǎo)管。

感染的護(hù)理：病人穿刺部位皮膚菌群污染導(dǎo)管裝置：操作者在操作時(shí)污染導(dǎo)管裝置；病人皮膚菌群遷移；來自病人其他部位的感染，其中以前兩種途徑最常見。在置管過程中最大化地使用無菌防護(hù)措施能降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生。每月做1次導(dǎo)管人口處皮膚創(chuàng)口棉拭子細(xì)菌、霉菌培養(yǎng)；保持敷料干燥清潔，為避免敷料潮濕，出汗多的病人應(yīng)及時(shí)更換。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)及2天更換一次注射帽，可以降低導(dǎo)管相關(guān)性血原性感染的發(fā)生率。輸液管道每天更換1次，血制品及高滲性藥物使用專用管道。對局部發(fā)生感染的患者，給予慶大霉素80 000 U加生理鹽水20 毫升濕敷。體溫是PICC導(dǎo)管置管護(hù)理過程中監(jiān)測感染發(fā)生的重要體征。當(dāng)病人突然出現(xiàn)高熱，臨床又查不出其他的原因，應(yīng)考慮導(dǎo)管感染，這時(shí)應(yīng)果斷拔管，用無菌剪刀剪下導(dǎo)管前端0.5～1.0 厘米做細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)做血培養(yǎng)，為抗生素的選擇提供依據(jù)。

導(dǎo)管堵塞的護(hù)理：導(dǎo)管堵塞是PICC置管后主要并發(fā)癥之一。液體經(jīng)導(dǎo)管的重力滴速一般應(yīng)達(dá)80滴/分以上，滴速少于50滴/分，提示導(dǎo)管阻塞。根據(jù)導(dǎo)管受阻程度分為完全性導(dǎo)管阻塞和部分性導(dǎo)管阻塞 。預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵是正壓封管、定時(shí)沖管和更換正壓肝素帽。每日治療結(jié)束后。用生理鹽水20ml沖管，將殘余藥液全部沖入血管內(nèi)，再用肝素鹽水3～5 ml封管，濃度為每毫升鹽水100 U肝素。當(dāng)肝素鹽水注入3 毫升時(shí)，要邊退針邊推封管液，直至針頭退出。當(dāng)導(dǎo)管出現(xiàn)輸液不暢時(shí)，先排除導(dǎo)管是否打折以及體位壓迫等原因。再立即注入5～10毫升（125 U/m1）肝素鈉稀釋，夾管20 分鐘進(jìn)行溶栓。亦可用10 毫升注射器輕輕地回抽，盡可能將血凝塊從管內(nèi)抽出，如回抽不成功，可試用尿激酶進(jìn)行溶栓。導(dǎo)管堵塞應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)處理，復(fù)通機(jī)會較大。

4 小結(jié)

安全有效長時(shí)間留置導(dǎo)管是PICC的最大優(yōu)點(diǎn)，臨床觀察結(jié)果表明，在常用的三條靜脈中，各組靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間無明顯差異，靜脈炎發(fā)生率各組均發(fā)生一例，差異無顯著性。加強(qiáng)置管后的護(hù)理措施是有效預(yù)防并發(fā)癥的重要措施。

參考文獻(xiàn)

[1] 羅飛燕，李健鴻，梁潔珍.癌癥患者PICC置管化療的護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理，2006，13

[2] 吳紅娟，陳雪峰.腫瘤患者PICC置管主要并發(fā)癥及其相關(guān)因素分析[J].中華護(hù)理雜志，2008，43（2）：134—135