多種術式治療不同肛瘺67例臨床觀察

武玉杰

【中圖分類號】

R657.1+6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0137-02

肛瘺大多為肛門直腸周圍膿腫的繼發病，膿腫自行破潰，或切開排膿后，膿腔逐漸縮小而形成瘺道，內口多在肛門直腸膿腫原發感染的肛竇處，外口多在肛門直腸膿腫破潰，或切開處。內口借瘺道與外口相通。肛瘺占肛門直腸疾病的4.6%。此病常見于20到40歲的年輕人，男多于女。本人近兩年來對收治的67例肛瘺患者進行分型，并相應采取切開法，瘺管剔除法，掛線法，切開掛線法手術治療，療效滿意，報告如下。

1 臨床資料

67例中男45例女22例，年齡最大72歲，最小13歲，病程最長23年，最短一個月，其中肛門直腸周圍膿腫自行破潰，或切開排膿的64例，肛瘺術后復發的3例。

2 基本分型

2.1 單純性肛：肛門外部有一個外口，一般在后位偏左或偏右。前位的少見，內口多在后正中位齒線上下，共35例。

2.2 前后馬蹄形肛瘺：外口多在3，9點處，有一到兩個外口，內口一般在6，12點，齒線上下，共25例。

2.3 多發復雜性肛瘺：外口兩個以上，并有一個以上內口，內口多在肛管直腸環以上，存在多條彎曲的瘺道，本組共 17例。

3 術式選擇

3.1 切開法：適用于低位單純性肛瘺，皮下瘺及粘膜下瘺。

3.2 瘺管剔除法，亦適用于低位單純性瘺，患病時間較長，有明顯瘺管的淺表型肛瘺。

3.3 掛線法：此法適用于低位復雜性肛瘺，其內口穿進肛管直腸環2/3及以上者。

3.4 切開掛線法：此法適用于高位復雜性肛瘺，及多發性肛瘺及伴有大汗腺炎復雜性肛瘺。

4 治療方法

4.1 術前準備：術前查血常規，尿常規，凝血四項，空腹血糖，心電圖等。術前兩天給流食，手術當天排凈大便后，清潔灌腸備皮，安定注射液十毫克，術前三十分鐘肌注，緩解患者緊張情緒。

4.2 手術方法

4.2.1 切開法與瘺管剔除法，患者取截石位，肛周用碘酊及酒精消毒，鋪無菌手術單及巾，在簡化骶管麻醉式局麻下，先以球頭探針從瘺道外口沿瘺道走行緩緩探入，左手食指深入肛內作

引導，探針從內口穿出，電刀沿探針切開皮膚及瘺管，向上延伸0.3厘米，然后將創面修剪整齊，符合創傷外科的原則，切口呈“v”字形，外口向外呈放射狀延伸，延長切口一厘米，以便引流通暢，如肛瘺的瘺管明顯，位置較淺，則用彎剪銳性加鈍性慢慢剔除瘺管，剔除瘺管時注意瘺管的底部，盡量鈍性分離以防出血，術畢凡士林，云南白藥沙條填塞手術切口，外用塔形紗布壓迫，丁字帶固定。

4.2.2 掛線法及切開掛線法：簡化骶管麻醉后，肛周碘酊及酒精消毒后，鋪無菌手術單及無無菌巾，首先觸摸肛外的瘺管走向，雙葉肛門鏡檢查肛內能否發現有明顯的內口，或向外口注亞甲蘭使瘺道壁著色，二是看是否有藍色液體從內口溢出，后用銀質柔軟探針從外口探入，緩慢向前走行，如遇拐彎處可先行切開外部漏管，再探。此時左手食指在肛內做引導，發現內口，在食指引導下穿出，在球頭探針的頂端系橡皮筋，從外口拉出，收緊結扎橡皮筋，松緊適宜，探針再探，看是否有分支瘺道，如有分支，繼續沿探針切開，如有第二個內口，處理方法如前，但橡皮筋不要結扎過緊，所有切開的瘺道均成”v“字形，并充分修剪使引流通暢，充分止血后凡士林云南白藥沙條嵌入創口，外用紗布壓迫，丁字帶固定。

4.2.3 術后處理： 始終保持手術創口的清潔，與引流通暢是局部處理的總的原則，術后未排大便之前，每日更換敷料一次，如排便后每次便后，硝礬粉劑50克坐浴十五分鐘之后，四黃沙條換藥，常規給予抗菌素控制感染，如便秘者給予麻仁滋脾丸，每次一丸，日兩次口服。如復雜性肛瘺，掛兩支橡皮筋者，術后十天緊線，使橡皮筋在兩周內脫落，第二掛線處，根據情況酌情處理，特別注意的是，橡皮筋脫落后的換藥一定將沙條嵌入創底，防止創緣粘連而使手術失敗。

5 治療結果

本組67例患者，最多住院七天，最長住院35天，均一次性治愈，隨訪半年未反復。

6 注意事項

6.1 術前應做好充分的腸道準備，術中消毒一定要徹底，術后換藥要及時

6.2 外口，瘺道的外口有結締組織增生時，在切開瘺道的同時，要將增生的結締組織切除，并向外放射延長切口，使引流通暢。外口周圍有皮下膿腔，在切開外口及瘺道的同時，膿腔也要切開搔刮干凈。外口如有特殊樣組織增生，變硬，表面不光滑或呈菜花樣，應做病理不要輕易手術。

6.3 瘺道：瘺道是纖維組織增生形成，有保護和防止炎癥擴散的功能，因此肛瘺手術，只要徹底剖開瘺道即可，不必切除管壁，瘺道切開后，創口應保持“v”型，以防止術后橋形愈合，創緣兩側應對稱，防止內翻，瘺道呈90度彎曲，應在成角處做”T“形切口，有利于引流通暢。瘺道在肛管直腸環或肛尾韌帶以下通過者，不要輕易一次切開，應分次切開或掛線處理。

6.4 內口：我們都知道，找到真正的內口是肛瘺手術成功的關鍵，尋找內口一定要耐心細致，一定要遵循“索羅門氏定律”，如探針通過困難則配合應用注水法，及注射美藍等方法，切忌粗暴以免造成假道，若探針已達到黏膜下層，肛內手指已經清楚觸及探針可自最薄弱部分穿出。正確找到內口應徹底切除，包括肛竇、肛腺等，如內口在母痣區，手術切除內口時，要注意出血的處理。

7 討論與體會

根據中醫辨證施治的原則，我們對67例患者分別采取，幾種不同的手術方式，根據基本癥型本人認為對單純性肛瘺內口在齒線附近采取切開的方法較好，對皮下瘺及粘膜下瘺可采取瘺管剔除，此兩種方法術后疼痛輕，創口愈合時間較短。對單純性肛瘺內口較高，在肛管直腸環以上采取掛線法較好，此法能有效地保護肛門括約肌。由于橡皮筋持續性收縮，使局部形成無菌性炎癥，被勒斷的括約肌黏連在創口邊緣，發現皮筋松弛時可隨時收緊橡皮筋，勒開的同時肉芽組織使括約肌重新修復與重建，另外橡皮筋也起到一個持續性引流作用，既是換藥不及時，不到位，也不至于蓄膿使感染加重，或橋形愈合使手術失敗。如果是高位復雜性肛瘺有多個內口，外口，管道彎曲，此時宜采用切開掛線法，把瘺道全部切開，主管道部分切開后掛線，避免多次手術給患者造成痛苦和經濟負擔，幾年來本人嚴格根據不同證型，分別采用不同的手術方式進行手術治療，只要做到分型準確，術式使用適當，的確有患者痛苦小，病程短，后遺癥少等優點。