剖宮產術后子宮切口妊娠的臨床分析

張金香 朱燕琴

摘要：

目的：探討剖宮產術后子宮切口妊娠的臨床診斷和治療，方法。

方法：對我院2008年—2012年收治10例子宮切口妊娠患者，臨床表現，診斷方法，進行了回顧性分析。

結果：剖宮產術后子宮切口妊娠的發病率為0.48%。根據剖宮產瘢痕早期妊娠的超聲影像提示，臨床表現。7例均診斷正確。均有剖宮產術史。

結論：根據剖宮產瘢痕早期妊娠的超聲影像，剖宮產史，停經后陰道出血或腹痛，作出正確診斷，有手術治療，保守治療兩種方法。

關鍵詞：疤痕妊娠；異位；早期診斷；治療方法

【中圖分類號】

Q492.6 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0236-01

剖宮產術后子宮切口妊娠，妊娠由Larseo ancl solomon1978年首次報道，剖宮產術后子宮切口妊娠是指胚胎附著于剖宮產術后子宮切口瘢痕的微小縫隙上（子宮憩室）是少見的妊娠類型?，F將我院4年間的10例剖宮產術后子宮切口妊娠的資料進行總結，報道如下；

1 臨床資料

1.1 一般情況：2008年1月至2012年12月間10例子宮切口妊娠患者，經血絨毛膜促性腺激素檢查。超聲彩色多普勒及其他輔助檢查確診，年齡為27歲-35歲之間。均為子宮下段橫切口，距前次剖宮產時間為8個月至16個月。

1.2 臨床表現：均有停經史，停經時間34天——120天，平均（51.23±24.12）天，1例無陰道流血，5例藥物流產后陰道流血不止，行清宮術，術后仍流血不止，2例術中大出血（≥400 ml）婦科檢查5例無明顯異常，2例子宮下段膨脹。

1.3 輔助檢查：10例尿HCG陽性，血β—HCG入院時100.03-58211MIU/L，經超聲確診，其中在峽部或體頸交界處可見妊娠囊。

2 病史資料結果

2.1 治療成功：血β—HCG呈進行性下降，直至轉陰，復查彩超子宮下段宮頸管恢復正常，月經恢復正常。

2.2 治療失?。貉隆狧CG無明顯下降，或血象升高，復查B超包塊無明顯縮小反而增大，治療過程中出現陰道大出血。

3 結果

藥物治療4例，成功1例，藥物加手術治療成功3例。手術治療切口妊娠病灶清除術加子宮修補術，2例均成功。藥物治療加子宮動脈栓塞治療成功1例。治療失敗中，切口妊娠病灶清除術加子宮修補術時出現大出血，最終行子宮全切除術。病例標本：均可見絨毛，子宮切除后的標本，均見絨毛浸潤肌層。

4 討論

4.1 剖宮產術后子宮切口妊娠的發生： 內膜損傷，局部瘢痕是孕卵種植部位異常的原因，患者多數有4-5次的流產史，再加上1次以上的剖宮產史，多次手術損傷子宮內膜，不利于孕卵著床，絨毛部份伸展到切口部位獲取血供，從而著床于子宮下段，切口處內膜因手術損傷，瘢痕裂開形成裂孔，胚胎通過瘢痕的微小破孔進入子宮肌層。剖宮產切口部位妊娠有兩種不同的妊娠結局，一種是孕卵向子宮峽部或宮腔內發展，結局是繼續妊娠，個別形成低置或前置胎盤。有可能生長至活產，但胎盤植入的機會會大大增加。另一種是妊娠囊從瘢痕處向肌層內深入種植，形成早期妊娠絨毛植入，在妊娠早期就可能出血。

4.2 剖宮產術后子宮切口妊娠的診斷標準： 1991年Godin首次根據剖宮產瘢痕早期妊娠的超聲影像提出標準

4.2.1 子宮內無妊娠囊

4.2.2 宮頸無妊娠囊

4.2.3 妊娠囊位于子宮前壁峽部，在膀胱和妊娠囊之間缺乏子宮肌層組織，妊娠囊與膀胱之間肌壁菲薄，以下兩點有助于綜合診斷。

A、剖宮產史B、停經后陰道出血或腹痛

4.3 剖宮產術后子宮切口妊娠的治療方法

4.3.1 介入療法：藥物治療加子宮動脈栓塞是目前最新的方法，通過導管可以輸送甲氨碟呤，到患者子宮動脈進行滅殺孕囊，然后栓塞病人子宮動脈，

4.3.2 保守治療：保守治療的目的是殺死胚胎，使周圍絨毛組織壞死，減少清宮時出血，保留子宮，保存生育能力。藥物治療，甲氨蝶呤，全身用藥，20mg/d，連續5-7天，同時口服米非司酮，50mg/d連續4天，血B-HCG高者，加用宮外孕方中藥丹參15g，牛膝30g，柴胡6g，厚樸10g，木香6g，當歸12g，桃仁10g，甘草30g。

4.3.3 藥物加手術治療，藥物用法同藥物治療，治療血B-HCG降至正常，但彩超示切口處包塊周圍血流消失或明顯縮小，行子宮切口妊娠病灶清除術加子宮修補術。

4.3.4 全子宮切除術：可以有效控制出血，搶救生命。子宮切除并非總是安全，患者永久的喪失了生育能力，保留子宮有利于內分泌調節對保證器官完整性，保護女性生理和心理有積極作用，因此，此手術主要用于無生育要求和年齡偏大的婦女，大出血危及生命時。

直視下清宮術加子宮修補術：該方法適用于藥物，保守治療或清宮術中陰道出血迅速，血β-HCG值較高，包塊內見妊娠超聲像，包塊外子宮肌層連續中斷，甚至已穿破漿肌層的情況，在急診情況下此法具有明顯的優勢。方法：開腹或腹腔鏡下直視行清宮術，清宮后可在直視下結扎子宮表面怒張的血管，連續縫合子宮下段薄弱處以加強離斷后的子宮肌層，也可以在直視下切除子宮局部病灶，疊層連續縫合子宮肌層，這種方式可保全子宮。避免子宮切除手術范圍小，損傷小，風險相應較小。

隨首剖宮產率的不斷增加，剖宮產術子宮切口妊娠的發生率呈上升趨勢。剖宮產術后子宮切口妊娠的早期臨床表現無特異性，常導致誤診，誤冶，清宮時發生大出血，危及患者的生命或喪失生育功能。

參考文獻

[1] 中國科學技術出版社《婦科手術筆記》第一卷 郎景和 著

[2] 人民衛生版社《婦產科學》第六版 樂杰著