探討直腸癌術后局部復發的形式、原因及治療

趙健飛 王愛虹

摘要：

目的：探討直腸癌術后局部復發的形式、原因及治療。方法：回顧性分析40例直腸癌術后局部復發的復發形式、原因及手術治療為主綜合治療情況。結果：40例中首次手術為Dixon術，術后主要以吻合口及周圍組織復發為主共26例，占65%。首次手術為Miles術，術后主要以會陰、盆壁復發為主共14例，占35%。復發病例中再手術行Miles術18例，會陰復發灶擴大切除10例，聯合周圍臟器切除2例，單純近端腸造口4例，復發灶不能切除僅作探查6例，術后接受化療18例，化療加放療22例，術后1年生存率75%，3年生存率35%，有6例生存期為5年以上。結論：降低直腸癌術后局部復發并提高生存率，需嚴格按照全直腸系膜切除的要求操作，對低位直腸癌應遵循根治第一，提高生存質量第二的原則，根據患者具體情況及具體病情決定保肛手術，對復發病例應積極采取以手術為主的綜合治療，以延長生存期。

關鍵詞：直腸腫瘤；外科手術；腫瘤復發；局部

【中圖分類號】

R246.5 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0283-02

直腸癌（carcinoma of rectum）是指位于齒狀線至乙狀結腸、直腸交界處之間的癌。消化道的癌腫中，直腸癌的發病率僅次于胃癌，約占胃腸道癌中的25.9%。在大腸癌中，直腸癌占60%～70%，在直腸肛管癌中腹膜反折以下的直腸是癌腫的好發部位，約占75%，因此從總體而言約有半數大腸癌位于直腸指診檢查可及范圍之內。直腸癌術后5年生存率約為50%左右，治療失敗的原因多為局部復發和遠處轉移。據文獻報道^[1]，直腸癌術后局部復發率約為5%～20%，因而直腸癌局部復發的治療已引起廣大外科醫生的重視。筆者收集我院2010～2013年收治的40例直腸癌局部復發患者資料，綜合文獻總結報道如下：

1臨床資料

2010～2014年間我院共收治直腸癌患者212例，收治直腸癌術后局部復發病例40例，占同期手術病例18.87%，其中男25例，女15例，年齡30～76歲，平均52歲，局部復發時間為術后2～24個月，平均12.5個月。首次術式Dixon術26例，占65%，Miles術14例，占35%。術后病理學診斷高分化腺癌9例，中分化腺癌12例，低分化腺癌及粘液腺癌19例，合并淋巴結轉移陽性23例。Dukes分期：B期14例，C期26例。術后接受5-Fu、四氫葉酸鈣、奧沙利鉑方案化療17例，接受5-Fu、四氫葉酸鈣、羥基喜樹堿方案化療15例，接受5-Fu、四氫葉酸鈣方案化療8例。術后均密切隨訪，包括CEA、CA199、B超、CT或MRI檢查及直腸指檢、直腸鏡復查等。術后局部復發形式以吻合口復發18例，吻合口周圍組織復發4例，會陰部腫塊復發10例，盆壁及前列腺、子宮附件、陰道浸潤復發8例。局部復發確診再手術方式中首次手術行Dixon術式者26例，再次手術改行Miles術者18例，聯合子宮附件切除者1例，聯合部分膀胱切除術1例，4例行單純近端腸造口術。首次行Miles術者14例中再次手術行會陰腫塊擴大切除10例，因腫瘤侵犯盆壁并固定僅作探查或部分切除者6例。所有病例術后給予5-Fu、四氫葉酸鈣、奧沙利鉑方案化療，其中22例患者加盆腔會陰部放療。

2結果

本組病例再手術切除復發灶者30例，病灶切除率為75%，復發灶不能切除或大部分切除10例（占25%），30例復發灶切除者中基本達到臨床根治要求者18例（占45%）。本組所有病例均術后門診隨訪，1年存活率為75%，3年存活率為35%，有6例患者生存期超過5年。

3討論

直腸癌在臨床上早期常無癥狀，或者癥狀無特異，因而常不引起病員和初診醫師的重視。多數病員早期可有排便習慣改變和便血，呈現便頻、排便不盡感。癌腫病員的便血多數其量不多，色鮮紅；可與糞便不混，常被病員和醫師誤當作痔而忽視。當癌腫發展增大，浸潤腸腔一周時可出現便秘，排便困難、糞便變細，并伴下腹脹痛不適等慢性梗阻癥狀，部分病員在此之前則可呈現腹瀉與便秘交替。

3.1直腸癌擴散與轉移原因分析

3.1.1 直接浸潤：癌腫一旦在黏膜上發生，在腸壁上可向3個方向浸潤生長：A.環繞腸管周徑生長，一般累及腸管1周約需1年半以上的時間。B.沿腸管縱向生長，一般遠側腸壁內擴散很少超過3cm，絕大多數在2cm以內。C.向深層浸潤，浸潤越深，發生淋巴及血道轉移的機會也就越高。直接浸潤的速度與腫瘤惡性程度有關。

3.1.2 淋巴轉移：癌細胞通過直接浸潤淋巴管或經細胞外間隙滲入淋巴管而發生淋巴轉移。腹膜反折以上的直腸淋巴引流只向上方，反折以下的直腸淋巴引流主要向上，同時也可向兩側，只有在向上的淋巴引流被阻塞時，才逆轉向下。

3.1.3 血行播散：直腸的靜脈主要匯流到門靜脈系統，因此肝臟是最易受累的臟器。診斷大腸癌時已有10%～15%的病例有肝轉移。可有許多個腫瘤細胞轉移到肝臟，但轉移的大多數癌細胞處于休眠狀態，只有少數腫瘤細胞發展成為轉移癌。轉移癌多在肝臟表面，一般呈多發性。肺是第二個極易受累的臟器。其他如骨、腦等也可發生轉移。血行播散的發生率與直腸癌腫位置密切相關，腹膜反折線以下直腸癌的血行播散發生率明顯高于腹膜反折線以上的直腸癌，而且離肛門越近，血行播散發生率越高。

3.2 直腸癌局部復發的治療： 局部復發的直腸癌預后不良，生存期生活質量較差，非手術治療生存期短，5年生存率<5%。加之由于直腸癌周圍的解剖學特點，即周圍器官合并切除對機體重要功能影響較小，為復發病例手術治療提供了條件。故提倡對沒有遠處轉移的局部復發直腸癌病人，只要全身狀態允許，應采取積極手術治療。

總之，我們認為在直腸癌手術中嚴格執行全系膜切除是減少局部復發的關鍵，保肛手術更應如此。對于低位直腸癌應根據患者具體情況如病期病理等，遵循根治第一，生存質量第二的原則，統籌兼顧，嚴格把握適應證，決定是否保肛手術。術后應密切隨訪，早期發現是提高復發病人療效的關鍵。一旦確診復發，只要患者全身狀況及局部條件允許，均應積極采取以手術治療為主的綜合治療，以延長生存期。

參考文獻

[1] 董新舒，趙鵬.直腸癌術后局部復發形式及其治療[J].中國實用外科雜志，2002，22（6）：334.