自制表面麻醉劑在兒童鞘內注射中的應用

彭威 賀湘玲 劉向榮 鄧銀華

摘要：目的：觀察自制表面麻醉劑在兒童鞘內注射中的鎮痛效果。 方法：將100例次因白血病或淋巴瘤需鞘內注射的患兒隨機分為表面麻醉劑治療組和對照組各50例次，表面麻醉劑使用組在穿刺點局部涂抹表面麻醉劑后進行腰穿，對照組不涂抹任何藥物，直接進行腰穿。術后30分鐘內根據面部表情分級評分，評估兩組患兒疼痛的程度，將所得評分進行統計學分析。 結論：表面麻醉劑可有效減輕或消除患兒腰椎穿刺導致的疼痛。

關鍵詞：表面麻醉劑；兒童；鞘內注射

【中圖分類號】

R453 【文獻標識碼】B 【文章編號】1002-3763（2014）05-0285-02

兒童惡性腫瘤如白血病、淋巴瘤等，在診治過程中常常需要行腰椎穿刺以給藥，一個完整的白血病治療周期一般要行近20余次鞘內注射^[1]，這些操作必然會帶來不同程度的疼痛，造成患兒的心理恐懼感和抵抗感，不配合操作。為了減輕患兒在治療過程中的痛苦，我們將表面麻醉劑應用于臨床，取得了較為滿意的效果，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象與分組：

選擇2008年12月至2010年11月到我科進行鞘內注射的患兒（其中男68例次，女22例次，全部為白血病和淋巴瘤兒童，有部分為自身對照），年齡在2～10歲之間。將他們隨機分為表面麻醉劑治療組和對照組各50例次。

1.2 方法

1.2.1 表面麻醉劑的配制： 鹽酸利多卡因凝膠（成分為鹽酸利多卡因、卡波姆-940、丙二醇、月桂氮卓酮、聚乙二醇-400、三乙醇胺、羥苯乙酯、蒸餾水）具體操作步驟如下：

將卡波姆用適量的蒸餾水完全溶解。用適量蒸餾水將鹽酸利多卡因，然后加入月桂氮卓酮、丙二醇、聚乙二醇-400，三乙醇胺、羥苯乙酯使溶解，記做溶液A。將溶液A加入卡波姆溶液中，攪拌均勻，即得。

1.2.2 使用方法：

以穿刺點為中心，涂抹鹽酸利多卡因凝膠0.5～1克，涂抹面積1.5×1.5cm，并用醫用敷膜或保鮮膜進行封包，約一小時以后實施腰椎穿刺術。所需最短顯效時間為45min^[2]，用藥后60min^[3]可獲得較好的局麻效果。

1.3 臨床效果評價： 使用oucher的臉部照片評分法在所有患兒操作完成30分鐘內評價疼痛程度。將疼痛的嚴重程度分為無痛、有點痛、較痛、很痛、太痛、巨痛6個等級，分別評為0、2、4、6、8、10分。

1.4 統計學處理： 實驗數據用x±s表示，組間資料用成組t檢驗。

2 結果

表面麻醉劑治療組和對照組腰椎穿刺疼痛效果比較（見表1）。兩組患兒疼痛有顯著性差異，即患兒使用表面麻醉劑以后疼痛程度明顯減輕。

表1 患兒腰椎穿刺疼痛效果對照表

3討論

皮膚角質層是藥物透過皮膚的主要屏障。角質細胞間充滿板層樣脂質，細胞內含有結構性脂質及水溶性角蛋白，因而脂溶較高的物質易于透過皮膚。局麻藥有兩種形式，水溶性的鹽和不帶電的堿基。不帶電的堿基比鹽的脂溶性高，易于透過皮膚，因此在制劑中含高濃度的堿基有利于局麻藥透過皮膚。局麻藥是弱堿性藥物，解離常數一般介于8.0～9.0之間，PH偏高時游離堿基較多，局麻效果增強^[3]。

小兒對疼痛的反應較成人強烈，耐受性及合作性差，給臨床施行某些操作，如腰椎及骨髓穿刺術等帶來困難，也引起患兒內心恐懼和焦慮等不良情緒反應。局部浸潤麻醉注射藥雖然可以達到麻醉的效果，但是其操作本身就會引起疼痛，操作開始便造成患兒的疼痛及恐懼感，患兒在整個操作過程中將一直持續此種抵抗情緒，達不到麻醉的目的。據此，我們將表面麻醉劑涂在需用部位的皮膚上，并用敷料蓋住，約30～60分鐘后，皮膚的疼痛感覺即減弱或消失。這種局部麻醉作用可維持兩小時左右，然后自行消除，可達到與皮內注射局部麻醉藥相同的皮膚麻醉效果，但不用注射，使用方便，安全且無創傷。一方面可以緩解操作引起的疼痛和患兒的抵抗，另一方面對醫者實行操作帶來很大的方便。

患兒對測定疼痛的指令缺乏認識能力或受到一定限制，語言表達能力不足， 在其成熟過程中不穩定的心理學變化也較大， 故小兒疼痛的評估是一個比較困難的問題。oucher^[4]1988年提出了臉部照片評分法，由6張照片分別代表從最愉快至最痛苦的6個面部表情，一次對比反映疼痛強度，該方法直觀形象、簡單易行且評價準確。

80年代歐洲研制了經皮吸收局部麻醉劑ENLA^[5]，表面麻醉劑符合用量小，藥效強^[6]的特點在國內外已有一些相關的臨床經驗，如在靜脈穿刺，氣管插管，淺表手術等應用中都取得了較好的效果。我們在實際操作中發現涂抹了表面麻醉劑的患兒能夠較好的配合醫生的操作，在進針時能夠保持相對安靜的狀態，相比傳統的局部浸潤麻醉或鎮靜狀態下行腰椎穿刺術減少了進針次數，提高了穿刺成功率。在實踐中我們還發現在患兒涂藥處輔以局部熱敷或紅外照射會取得更好的麻醉效果。但表面麻醉劑并不能消除化療藥物進入椎管內后對周圍組織的刺激作用，如何提高麻醉效果、縮短敷貼時間還需進一步探討。

總之，表面麻醉劑用于兒科操作鎮痛實用、方便、安全，易被患兒及家長認可和接受，能滿足人們對生命質量高標準的要求，透皮技術使局麻藥滲透進入皮膚組織產生局麻作用， 是目前臨床淺表性麻醉用藥的新趨勢^[7]。目前，外用局部麻醉鎮痛制劑在國外已經推廣使用，但在國內還沒有得到廣泛認可，加之價格昂貴，應用范圍較小。我們充分利用院內資源，研制表皮皮膚麻醉劑，既價格低廉又減輕兒童的醫源性疼痛，創造良好的社會效益和經濟效益。

參考文獻

[1] 顧龍君，兒童急性淋巴細胞白血病診療建議（第三次修訂草案）.中華兒科雜志，2006（05）

[2] 左煙焰，曹陽，黃濟寧.局麻霜臨床用藥現狀[J].國外醫學護理學分冊，1996，15（1）：194～195.

[3] Juhlin TH et al.Advan Dermatol，1990；5：75

[4] 祁榮，賀銳銳，李博彧，梁秉文.經皮給藥系統研究新進展.中醫外治雜志，2007（02）

[5] Fleischer AB， Ford PG. How to minimize adverse effects of topical anesthetics[J ]. Skin and Aging ， 1998， 6（3）： 54-61