完善醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展

謝同超

摘要：

本文從醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的內(nèi)涵和目標(biāo)、現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)制的缺陷、完善醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)制的必要性以及進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)制的建議四個(gè)方面來(lái)闡述文章主旨：完善醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；監(jiān)督；機(jī)制

【中圖分類(lèi)號(hào)】

F840.684 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-3763（2014）05-0314-01

1 醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的內(nèi)涵和目標(biāo)

醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)制是指享有監(jiān)督權(quán)的主體按照法定方式和法定程序?qū)︶t(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中各方行為進(jìn)行監(jiān)控的綜合管理過(guò)程，它是醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的一大重要組成部分，在醫(yī)療保險(xiǎn)環(huán)節(jié)中必不可少。醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督的總目標(biāo)在于促進(jìn)保險(xiǎn)事業(yè)的健康持續(xù)快速發(fā)展，根本目標(biāo)在于追求社會(huì)福利的最大化，而在現(xiàn)階段，其子目標(biāo)在于構(gòu)建完善的保險(xiǎn)市場(chǎng)體系，其首要目標(biāo)在于保護(hù)被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益。

2 現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)制的缺陷

2.1 監(jiān)督管理的滯后與部分效果的缺失：

通過(guò)對(duì)診療結(jié)束的病史進(jìn)行審核來(lái)判斷丁點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人的醫(yī)療費(fèi)用是否合理的當(dāng)前醫(yī)療監(jiān)管方式顯然缺乏一定的科學(xué)性和主動(dòng)性，即便在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)生了一些違規(guī)情況，例如不合理用藥、不合理檢查、不合理治療等情況亦不能起到及時(shí)的控制，更不必說(shuō)主動(dòng)控制。

此外，由于監(jiān)督人員的素質(zhì)往往參差不齊，甚而有對(duì)監(jiān)管責(zé)任的認(rèn)識(shí)尚不到位、對(duì)醫(yī)保政策掌握亦不熟練者，在行使相應(yīng)職能時(shí)便有流于形式之可能性，從而不能起到真正的監(jiān)督效用。

2.2 支付政策的缺陷：

通過(guò)按單病種付費(fèi)和按住院人次付費(fèi)的支付方式雖然在控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)上有一定的成效，但卻并未從根本上解決這一問(wèn)題。例如在某些按住院人次付費(fèi)的醫(yī)院中，就存在為了層架結(jié)算人次而降低住院標(biāo)準(zhǔn)、分解住院、掛床住院等違規(guī)行為，這一行為的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致統(tǒng)籌基金的增多。

2.3 對(duì)異地轉(zhuǎn)診監(jiān)管主動(dòng)性的缺失：

在異地轉(zhuǎn)診規(guī)定由室內(nèi)三級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院開(kāi)具轉(zhuǎn)診單，醫(yī)保中心審核登記后即可轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)診后發(fā)生的相應(yīng)費(fèi)用回醫(yī)保中心按照規(guī)定政策審核報(bào)銷(xiāo)中，監(jiān)督單位對(duì)于參保人在轉(zhuǎn)診之后的監(jiān)管存在著盲點(diǎn)，因?yàn)檗D(zhuǎn)診后發(fā)生的費(fèi)用無(wú)法被控制，而若通過(guò)核查病例資料，又有較高難度，由此醫(yī)療費(fèi)用便不能得到有效控制。

2.4 相應(yīng)醫(yī)療法規(guī)不夠健全：

相比于韓國(guó)在1963年即出臺(tái)《醫(yī)療保險(xiǎn)法》和1997年通過(guò)《國(guó)民健康保健法》而言，我國(guó)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的供方和需方的控制明顯不足，相應(yīng)法規(guī)也不完善，由此導(dǎo)致監(jiān)督部門(mén)在監(jiān)管中缺少一定法律依據(jù)的知道，管理起來(lái)難度較大，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的違規(guī)行為缺乏約束力。

3 完善醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)制的必要性

3.1 確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全：

改革醫(yī)療保險(xiǎn)制度是建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的需要，它是政府宏觀調(diào)控的體現(xiàn)。雖然通過(guò)這一政策，群眾后顧之憂(yōu)可以被相應(yīng)解決，但醫(yī)保基金有限，而對(duì)于該項(xiàng)基金的使用是否合理直接關(guān)系著醫(yī)療改革是否得以成功。由此，我們可知實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督制度的進(jìn)一步改善，可以使醫(yī)療保險(xiǎn)健康發(fā)展，使醫(yī)保基金更加安全。

3.2 有效控制醫(yī)療供方的不良行為：

醫(yī)療的直接供方一般指醫(yī)院。由于行業(yè)特殊性，醫(yī)院的服務(wù)往往具有壟斷性，醫(yī)療行業(yè)的信息也往往部隊(duì)稱(chēng)，患者多以弱勢(shì)群體的角色出現(xiàn)。由此，監(jiān)管部門(mén)通過(guò)一個(gè)完善的監(jiān)督機(jī)制對(duì)醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)督便顯得尤為十分重要，防止某些醫(yī)院出現(xiàn)江都住院標(biāo)準(zhǔn)、不合理檢查與用藥、誘導(dǎo)病人過(guò)度醫(yī)療等浪費(fèi)醫(yī)療資源的現(xiàn)象。

3.3 有效制約參保人不合理醫(yī)療需求：

曾在我國(guó)使用多年的公費(fèi)醫(yī)療制度，從某種程度上說(shuō)，具有“大鋼藥”制度的性質(zhì)，使醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)了過(guò)度增長(zhǎng)的情況，而醫(yī)療保險(xiǎn)制度則是對(duì)公費(fèi)醫(yī)療制度的改革。近年來(lái)，人們對(duì)于己身健康狀況愈加重視，但若缺乏醫(yī)療常識(shí)便會(huì)產(chǎn)生不合理醫(yī)療消費(fèi)的行為，例如小病大養(yǎng)、過(guò)度檢查一類(lèi)，而種種這些都會(huì)造成醫(yī)保基金支出上的增加。

4 關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)制的幾點(diǎn)建議

4.1 通過(guò)建立醫(yī)保項(xiàng)目庫(kù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控：

依靠事后對(duì)于病例的等核查的方式存在嚴(yán)重滯后性的問(wèn)題，且工作效率和成效相應(yīng)較低，由此我們推出醫(yī)保信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控、設(shè)置定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、檢查、治療、收費(fèi)等項(xiàng)目庫(kù)的實(shí)行，將在醫(yī)保支付范圍以?xún)?nèi)的項(xiàng)目收納入庫(kù)，而一旦超出支付范圍將不予理會(huì)。這樣一來(lái)，億元便不能夠再將非醫(yī)療保險(xiǎn)支付的項(xiàng)目納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍中進(jìn)行結(jié)算，在一定程度上杜絕不合理收費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生。同時(shí)，這一醫(yī)保項(xiàng)目庫(kù)還可以限定藥品使用范圍和藥物劑量，超出規(guī)定也不予結(jié)算，一旦有違規(guī)現(xiàn)象便自動(dòng)制止。通過(guò)這種方式可以時(shí)人力、物力得到極大的節(jié)約，又有效地解決了監(jiān)管滯后的問(wèn)題。

4.2 適當(dāng)提高醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人支付比例和對(duì)適當(dāng)調(diào)整醫(yī)保支付方式：

提高個(gè)人支付比例是世界各地對(duì)于解決醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的普遍手段，且總有顯著的效果。我們知道，過(guò)低的個(gè)人支付 比例不足以抑制參保人的道德風(fēng)險(xiǎn)，而通過(guò)適當(dāng)?shù)奶岣撸瑒t可以避免小病大治現(xiàn)象的發(fā)生，參保人更會(huì)因?yàn)檫@一活動(dòng)涉及自身消費(fèi)而對(duì)一聲提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行一定的監(jiān)督，從而有效控制醫(yī)療費(fèi)用。當(dāng)然，對(duì)于個(gè)人支付比例只能做適當(dāng)?shù)奶岣撸坏┻^(guò)高則會(huì)對(duì)國(guó)民生活造成嚴(yán)重影響。

在支付方式上，我們可以借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合實(shí)際選擇付費(fèi)方式，并進(jìn)行一定的綜合使用，如此可避免某一固定方式帶來(lái)的漏洞。

4.3 通過(guò)授權(quán)制實(shí)現(xiàn)對(duì)異地轉(zhuǎn)診的監(jiān)控：

針對(duì)異地轉(zhuǎn)診在轉(zhuǎn)診之后難以監(jiān)控的情況，我們可以先通過(guò)招標(biāo)，選出幾家醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備以及費(fèi)用等定點(diǎn)醫(yī)院，作為異地轉(zhuǎn)診審批授權(quán)方，醫(yī)保中心則只需進(jìn)行轉(zhuǎn)診范圍的審核。這樣，在年終時(shí)，醫(yī)保中心便只需根據(jù)這幾家轉(zhuǎn)診授權(quán)醫(yī)院的轉(zhuǎn)診率、費(fèi)用控制等情況進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)估工作。為了鼓勵(lì)這一工作更好的進(jìn)行，我么可以對(duì)優(yōu)秀者給予一定獎(jiǎng)勵(lì)或者將其作為次年的轉(zhuǎn)診授權(quán)醫(yī)院，而對(duì)于那些沒(méi)有控制好轉(zhuǎn)診率和費(fèi)用的醫(yī)院，則要取消其次年的轉(zhuǎn)診授權(quán)。

4.4 健全醫(yī)療法規(guī)并建立相應(yīng)監(jiān)督系統(tǒng)：

我們可以根據(jù)國(guó)外一些先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，參考他們的法規(guī)制定，結(jié)合本國(guó)實(shí)際情況，在政府的領(lǐng)導(dǎo)下盡快出臺(tái)完善我國(guó)關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)及相應(yīng)監(jiān)督控制方面的法律法規(guī)，使監(jiān)管單位在行使權(quán)力時(shí)做到有法可依，加大監(jiān)控約束力。同時(shí)，我們還要建立一個(gè)以政府監(jiān)督為主、社會(huì)監(jiān)督為輔的監(jiān)督體系，而為了保證執(zhí)法的公正與公平，我們還要加強(qiáng)對(duì)于執(zhí)法部門(mén)的監(jiān)督。

5 結(jié)語(yǔ)

加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督需要“醫(yī)、患、保”三方的協(xié)商共管，完善醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督機(jī)制可以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理利用，減少醫(yī)患矛盾進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)的健康發(fā)展。，真正使醫(yī)療保險(xiǎn)步入良性循環(huán)的軌道。

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