社會保險經辦機構內部控制存在的風險及對策

高寧會

摘 要：社會保險經辦機構作為直接面向群眾的前沿窗口，其內部風險控制關系到千家萬戶的切身利益。以長慶油田社會保險管理中心為分析對象，對礦區事業部社會保險管理中心在進行業務運行過程中面臨的風險進行分析，并提出應對的措施。

關鍵詞：社會保險；內部控制；風險；對策

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）10-0126-03

社會保險經辦機構內部控制，內部控制是防范風險的有效機制，是以風險存在為前提的。

一、社會保險經辦機構的業務特點

（一）經辦管理周期長

從時間上看，它將對人從出生到生命終結的全過程進行管理，其長期性必將使社會保險經辦管理所面臨一系列問題復雜化，如記錄參保權益務必要準確，社會保險基金務必要安全，滿足參保對象服務需求的多樣化。

（二）服務對象廣泛性

社會保險的參保和服務對象是十分廣泛的，以長慶油田為例，其參保覆蓋范圍涉及9萬在職員工、2.4 萬退休員工，真正是社保保險制度的全覆蓋。社會保險服務對象的廣泛性，給社會經辦管理工作帶來了許多新的挑戰，存在經辦管理能力不足與服務工作量增加的矛盾，經辦管理手段單一與服務需求多樣化的矛盾等情況。

（三）業務管理復雜性

社會保險經辦機構管理工作的長期性和廣泛性，以及社會保險項目的多樣性，使得社會保險需要一套完整而嚴密的管理制度和信息系統，準確、與時俱進地記錄參保人員在整個保險期內的一切業務變動情況。開放的管理系統，可共享社會資源，為參保者提供更加高效和優質的服務。但越是復雜和開放的管理系統，越是面臨更大的管理風險。

（四）管理的社會保險基金影響大

社會保險基金是建立社會保險制度的物質基礎。監管社會保險基金工作是經辦機構的頭等重要任務。如果社會保險基金遭受到任何風險和損失，都會引起整個油田參保人員的廣泛關注和震動。

二、經辦管理風險類型

主要包括：控制環境風險、業務操作風險、社會保險基金管理風險、技術保障風險和道德操守風險。其中，業務操作風險、社會保險基金管理風險和技術保障風險是經辦機構面臨的主要風險，筆者僅對經辦機構面臨的主要風險進行論述。

（一）控制環境風險

經辦機構控制環境風險，是指由經辦機構的組織機構設置、管理層控制意識、內部控制制度有無、員工隊伍素質狀況優劣等一系列相互關聯的人文因素形成的風險的總稱。控制環境是經辦機構內部控制的基礎，直接影響經辦機構的內部控制效果。經辦機構控制環境風險主要表現在三個方面：

1.組織機構的設計不利于信息傳遞和資源共享

信息的順暢傳遞，主要取決于組織機構的設計是否科學。長慶油田社保體系的是以社保中心為主負責主要社保業務，油田各參保單位人事勞資科為輔，負責歷史信息和日常信息及檔案的管理；離退休管理部門負責參保人員的日常管理和信息采集，并協助社保中心完成部分社保業務。這種組織形式的特點是各有業務側重點，突出的優點是管理責任明確，便于督促工作任務落實。但因為社保經辦機構與各單位認識勞資科、退管部門不存在隸屬關系，所以隨著經辦機構組規模的擴大和業務量的大幅增加，易出現信息失真、業務辦理拖沓，以及內控監督管理效能低下的問題。

2.以誠信和道德價值觀為主體的組織文化建設薄弱

組織文化是在長期業務經辦實踐中形成，并被員工普遍認同和遵從的思想觀念、價值標準、思維方式和工作作風的總和。良好的組織文化起著導向、凝聚或規范的紐帶作用，是組織健康發展的催化劑。

從現實情況看，經辦機構在運行中多是重業務操作而忽視以道德價值觀為主體內容的組織文化建設。例如，雖然建立了職業道德規范和經辦管理服務制度，但有布置無檢查，部門之間、崗位之間未形成主動相互監督的內部控制氛圍。因此，各社保經辦分支機構之間，數據、資源共享，業務之間相互配合做得不是特別好。部分參保人員違規違紀經辦領取養老待遇、套取住院藥費等行為也同樣會導致經辦管理運行風險，最終危及社會保險基金的完整與安全。

3.人力資源管理狀況與承擔的職責任務不相匹配

作為組織控制環境中的重要部分，經辦機構人力資源管理狀況，包括人力資源規劃、工作崗位分析、人員引進招聘、崗位績效考評、酬薪制度設計、員工培訓與開發等，這些因素是否能正確反映和達到工作目標要求，直接關系著經辦機構內部控制的有效性。但是到目前為止，全國社會保險經辦系統缺乏統一規范的職務體系設計，缺乏有約束性的中長期不同職級和覆蓋各專業職務的崗位培訓與人才培育開發規劃，導致部分人員素質與經辦管理服務的工作效率和質量標準不相適應。長慶油田社保中心也存在著缺乏既會組織管理，又懂社會保險業務的管理人才和高水平的計劃統計、信息維護、流程再造、宣傳調研等各類專業技術人才。這種人力資源管理狀況，對于社會保險事業的健康發展是十分不利的。

（二）業務操作風險

從長慶油田的實踐看，業務操作風險由兩個特點：（1）風險因素主要是操作失誤，屬于可控范圍；（2）風險覆蓋范圍廣，幾乎涉及業務經辦管理的方方面面。

1.因流程設計引發的操作風險

長期以來，由于存在“重制度改革、輕經辦執行”，“重基金征繳，輕管理服務”的情況，全國社會保險經辦系統沒有形成規范統一的經辦管理業務流程。長油油田社保中心也是根據甘肅省的大方針自行設計業務流程，沒有經過專業設計和測試的全國統一的業務運行程序，使業務運行中存在著工作效率低下、業務監控沒有統一的行業標準等操作風險。

2.因個人素質引發的業務操作風險

業務操作風險大多與人的敬業精神和業務素質有關。如果經辦機構業務崗位人員的責任心不強、政策觀念淡薄，專業水平或操作技能與崗位職責和質量標準要求不相適應，指導和監督檢查不力，以及對操作人員業務培訓不夠等，都易引發業務操作風險。業務操作風險還包括因身體疲勞等非故意因素導致的如誤審、誤核、誤錄、誤記等工作差錯。通常業務操作風險控制可以復退和追溯糾正，經辦機構可以承受，但要增加工作成本。

3.因外部環節引發的業務操作風險

因外部環節引發的業務操作風險主要是指來自外部的一些欺詐行為，如部分人員采取欺騙手段冒領社會保險待遇和瞞報參保繳費基數等，經辦機構的職能部門或經辦崗位未能及時識破和監督整改，就會接納這些外部風險，并將外部風險變成內部業務操作風險。

（三）社會保險基金財務管理風險

從工作實踐來看，長慶油田社保中心的社會保險基金財務管理風險主要是：未能及時得到異地參保人員的死亡信息，而導致部分養老保險待遇被冒領；未能及時識別、驗證出部分虛假藥費發票，導致醫療保險基金被個別不法參保人員套取。

（四）技術保障風險

社會保險經辦管理對信息化技術的依賴程度越來越大，已到了唇齒相依的程度。于此同時，因技術保障帶來的風險也會隨之加大。就長慶油田社保工作而言，主要有：

1.各險種之間、社保流程各環節之間缺乏系統的數據共享、聯動網絡支撐體系

現有的社保各崗位之間，數據基本處于各崗位與其前手或后手之間簡單的數據傳遞。社保與各人事勞資科、退管部門之間的信息傳遞也是如此。數據之間的關聯共享程度差，數據的分析、篩選和再利用也處在低級階段，各險種、各崗位之間數據不完全統一，存在大量重復性工作。

2.構建社會化社保支付平臺不具備支撐體系

中國已經進入老年化社會，企業退休人員也逐年增多，對于退休人員的社會化工作管理要求也越來越高。社保所工作平臺是開展退休人員社會化服務的重要載體，但隨著退休人員的不斷增加，現有的操作模式是否具有可持續發展性還有待考證。相對于商業保險，社保中心的運行模式、資金支付、查詢方式顯然顯得落后了，與和社保經辦業務有著很大相似性的銀行業務相比差距就更大了。如何構建與時俱進的服務平臺、相關支撐體系從何而來是一個大難題。

三、應對社保經辦機構內部風險的措施

中國社會保險體系建設目前正處于初始階段，在完善過程中我們應當同地方、其他油田的社保經辦部門加強交流和學習，及時的發現自身存在的問題，及時進行改進，以便進一步完善。筆者認為應從以下幾個方面應對現有的社保風險：

（一）控制環境方面

1.主要崗位、業務流程實現標準化

（1）受現有社保工作組織機構、人員數量、人員業務層次的限制，現有的社保在崗位設置、業務流程上不力求完全一致，但主要的崗位應該實現標準化，比如財務崗、養老保險崗、醫療保險崗，工作量較小的出納崗、生育保險崗、工傷保險崗，可以根據各所業務的實際情況進行歸并。業務流程亦是如此，重要的、業務量較大的業務流程應當完整化、標準化，生育保險、工傷保險等小險種有些業務流程可以同相近險種歸并辦理。完善參保人員基礎信息數據庫，建立各險種間數據的關聯和共享，實現對數據的分析、篩選和再利用，最終實現社保信息系統的一體化。（2）由上級主管部門牽頭，加強社保經辦機構和各人事勞資部門的業務配合和業務聯動，以提高效率、節約成本。嘗試開發包含社保業務經辦、人事勞資、離退休管理基礎數據的網絡數據管理系統，實現長慶油田內部信息傳遞和資源共享。

2.完善以誠信和道德價值觀為主體的組織文化建設

（1）清晰界定社會保險的主要業務環節和次要業務環節，細化、控制主要、重要業務環節，歸并次要、零星業務環節。在風險允許范圍內，我們可以縮短、歸并不重要的業務流程，同時，強化主要環節的相互銜接性，在關鍵環節和因素上要相互制約，做到以制度來規范道德行為。（2）盡量的減少單個業務環節上的流程，將不同業務的相同、相近環節予以歸并，并實現數據的關聯和共享，既能提高工作效率，又能加強業務之間的相互監督與牽制，減少和防止錯誤和舞弊行為的發生。（3）加強職業道德和社會價值觀的教育。對社保經辦機構工作人員應當側重于職業道德、職業操守的宣傳教育，同時加強考核、獎懲的力度。對于參保人員，應側重宣傳《社會保險法》，讓參保人員認識到誠信守法的重要性，同時加強與各參保單位的協作，對騙保行為嚴重者采取適當的制裁措施。

3.加強社保經辦機構工作人員的業務培訓

面對社保人力資源非常有限的實際情況，在強調一崗多能，突出主要業務的前提下，完善的職務體系設計，建立的中長期不同職級、覆蓋面的各專業職務的崗位培訓與人才培育開發規劃，提高社保經辦機構工作人員業務素質和工作質量。培訓過程應重點做好管理經驗與社會保險業務的結合，覆蓋面上突出計劃統計、信息維護、流程再造、宣傳調研等業務職能手段的培養。保持現有工作人員的穩定性，減少員工流失，以鞏固專業培訓成果。

（二）業務操作風險方面

1.流程設計方面

對因流程設計引發的操作風險應加強業務流程設計的嚴謹性與科學，統一規范流程和數據模式，減少單個業務環節上的流程，數據在系統內部實現相對開放，強化、完善操作權限的設定和管理。這些舉措既能提高社保經辦業務工作效率，又能利用計算機系統實現各崗位之間的相互監督和牽制，減少風險的發生。另外，社保業務的流程設計還應當兼顧中國社保業務發展的大趨勢，向社會上更先進、更規范、更符合國家要求的方向靠攏，為實現社保業務的全國統一操作做好準備。

2.個人素質方面

加強社保工作人員的敬業精神和業務素培養。指導和監督方面，加強復核工作，相近崗位之間可推行交叉檢查，以減少錯誤發發生。加強對社保中心現有數據庫系統的維護，持續完善和提高數據的準確性，定期不定期地與上級職能部門、各單位人事勞資部門、離退休管理部門進行數據核對，以及時發現問題、防范風險。

3.外部環節方面

建立、完善監督體系，提高科學有效的監管方法和措施，制定完善的監管方案，比如科學的使用抽樣監管、分類監管和網絡監管等手段。重點加強利用統計學、抽樣調查和現代網絡等方法實施對醫保資金的監管，不僅僅要會處理業務，還需要培養分析、利用數據發現問題、解決問題的能力。

（三）基金財務管理方面

對長期聯系不到的異地參保人員應及時暫停養老待遇的發放，防止養老保險待遇被冒領，對于已死亡，應盡可能追回、或從喪葬費、撫恤金里扣回已發放的養老金。加強對醫保監管和醫療保險崗員工的培訓，使其掌握科學的利用統計學、抽樣調查和現代網絡等方法實施對醫保資金的監管。探索實施與定點醫療機構之間的網絡化信息溝通，從根源上杜絕冒名頂替、違規入院、開虛假醫療發票等現象，確保醫保基金的安全有效運行。同時應積極開發醫療報銷軟件以提高效率，可以考慮與定點醫療機構直接結算參保人員的住院藥費，從而提高藥費報銷的工作效率、提高資金的流轉速度，降低社保基金風險。

（四）技術保障方面

1.長慶油田內部各險種之間、社保流程各環節之間建立系統的數據共享、聯動網絡支撐體系

社保與各人事勞資科、退管部門之間開發、運行相關聯的數據庫系統，實現數據標準化、以方便資源共享。加強數據之間的關聯性，提高數據分析、篩選和再利用程度，以提高工作效率，減少重復。

2.長慶油田外部，充分發揮網絡、計算機優勢，探索跨行業、跨地區的業務支撐體系

隨著社會的發展，人員流通日益頻繁，異地就醫、外地領取養老金的人數也在逐年上升，這使得跨地區、跨行業的協作也顯得越來越重要。計算機和網絡的應用使這個目標的實現具備了可能性。今后社保業務的發展應將構建跨地區、跨行業的信息交換與結算平臺作為重點，全面加強與醫療機構、銀行、人口、電信等機構的數據共享與業務合作，實現業務流、信息流、資金流的聯動，提高業務經辦的效率和質量。

參考文獻：

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[責任編輯 吳明宇]