三種手術方式治療成人跟骨骨折療效分析

曹 銓 范 杰 石 鋼 方 銘 浙江省榮軍醫院骨科 嘉興314000

三種手術方式治療成人跟骨骨折療效分析

曹 銓 范 杰 石 鋼 方 銘 浙江省榮軍醫院骨科 嘉興314000

跟骨；骨折；撬撥復位；內側切口；外側切口

高處墜落受傷后易致跟骨骨折，多為軸向應力所致的高能量損傷，其發生率約占全身骨折的2%左右，分為關節內和關節外骨折，其中涉及到關節內的骨折約75%[1]。跟骨解剖結構復雜，主要作用為負重和行走。臨床X線及CT檢查提示，由于損傷機制多為跟骨的內翻、外翻因素導致，骨折多為粉碎性，關節面多有塌陷，治療時如果沒有恢復關節面的解剖結構，預后往往不理想，遠期導致創傷性關節炎的發生，影響患者的生活及工作。我們對2007年—2010年采用閉合撬撥復位斯氏針或空心釘內固定、內側切口及外側切口切開復位鈦板內固定手術治療的跟骨骨折患者進行回顧，總結分析成人跟骨骨折的分型特征和治療策略。

1 臨床資料

本組跟骨骨折患者40例50足，男28例，女12例，年齡20～57歲，平均（31.5±9.3）歲；平均病程（20± 5.0）天；右側35足，左側15足，其中10例為雙側；受傷原因均為高能量損傷，車禍傷8例，高處墜落傷29例，重物砸傷3例。根據CT表現對跟骨骨折采用Sanders分型[2]：Ⅱ型19足，Ⅲ型26足，Ⅳ型5足。本組行跟骨撬撥復位斯氏針或空心釘內固定15例16足，內側切口切開復位鈦板內固定5例5足，外側切口切開復位鈦板內固定治療20例29足。三組性別、年齡、病程、病情差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1治療方法 常規拍攝跟骨正側位及跟骨軸位X片，行跟骨CT掃描及三維重建評估骨折情況。抬高患肢，予靜脈滴注甘露醇針消腫。手術時間：撬撥復位斯氏針或空心釘內固定一般在傷后3天左右，內側切口及外側切口切開復位內固定治療一般在傷后7天以后，局部出現皮膚皺褶時。①撬撥復位斯氏針或空心釘內固定：硬膜外麻醉成功后，患者俯臥位，屈膝45度，足趾與踝關節盡量跖屈。擠壓跟骨兩側數次。在跟腱止點處沿跟骨縱軸稍外側約20度鉆入一枚直徑3.5mm斯氏針，當進至跟距關節面下方時開始撬撥，恢復Bohler角，擠壓跟骨，恢復跟骨寬度，透視復位滿意后，繼續進針固定于距骨。最后以管型石膏固定小腿及足于跖屈位。撬撥復位空心釘體位及復位方法同撬撥復位斯氏針，C臂機透視見：跟骨長度、高度恢復滿意，跟骨Bohler角和Gissanes角恢復滿意后，鉆入2至3枚導針定位，再次C臂機透視導針位置滿意后，安裝擰入相應長度空心釘固定。②內側切口切開復位鋼板螺釘內固定：患者仰臥位，踝關節背曲90度，采用改良的McReynolds切口，即由內踝尖與跟底連線中間做長10～12cm橫切口，依次進入，注意保護神經血管，充分顯露跟骨內側壁和載距突，復位骨折安裝內固定鋼板螺釘。③外側切口切開復位鋼板螺釘內固定：患者取仰臥位，皮膚切口為外側“L”型于跟腱外側緣與外踝之間，垂直向下至足背與足底皮膚交界處拐向前，止于第五跖骨基部。切口于皮膚直接切至骨膜下，緊貼跟骨骨膜進行銳性剝離向上分離至跟骰關節充分顯露距下關節面。可垂直距骨、跗骨打入克氏針輔助牽拉，將腓腸神經、腓骨長短肌腱及皮瓣向上翻起牽開顯露跟骨術野；或使用拉鉤牽開皮瓣顯露跟骨術野。有學者認為使用克氏針術后皮瓣壞死幾率增高。跟骨內側骨折塊復位不滿意者，可輔助內側小切口復位。C形臂常規透視：骨折復位情況，恢復跟骨Giessanes角120～145度、跟骨Bohler角25～40度，恢復縱弓及跟骨的寬度；骨缺損較多者我們常規植骨（選用人工骨或自體髂骨）支撐充填。切口避免縫合過密，重視保護皮緣的血供，術后常規抬高患肢，消腫、抗感染等措施，保持切口干燥，可配合局部紅外線照射。

2.2臨床評估與隨訪 骨性愈合前每月門診隨訪1次，骨性愈合后每3個月隨訪1次。隨訪時拍攝跟骨側位、軸位X片，觀察骨折愈合情況，并測量術前及術后跟骨Giessanes角及Bohler角。

2.3統計學方法 應用SPSS17.0軟件進行統計分析，數據均以（） 表示，采用t檢驗及χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1療效標準 術后最后一次復查時采用改良美國足踝外科協會踝與后足評分（AOFAS）[3]進行評估。滿分為100分，疼痛40分，功能60分，得分越高提示功能越好。優：90～100分，良：75～89分，一般：50～74分，差：＜50分。

3.2三種術式術后Gissance角和Bohler角比較 三種手術方式術后Gissance角和Bohler角比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三種術式術后Gissance角和Bohler角比較（） 度

表1 三種術式術后Gissance角和Bohler角比較（） 度

撬撥復位組內側切口組外側切口組16 5 29 132±5.7 129±5.5 130±5.5 34±5.3 33±5.0 31±5.0

3.3臨床療效 40例（50足）跟骨患者手術均達到解剖復位，復位及固定可靠，其中4例關節壓縮性骨折在復位后由于骨缺損較多，行植骨。術后8周復查X線，視骨折愈合情況逐漸拄雙拐，傷足輕度著地負重。3個月后，復查X線拍片確認骨折愈合即可決定完全負重行走。

本組50足均獲得18～36個月隨訪，平均23個月。骨折平均愈合時間為3.1個月。撬撥復位斯氏針固定組11足：優7足，良3足，差1足，優良率為90.9%；撬撥復位空心釘組5足：優3足，良1足，差1足，優良率為80%；內側切口組5足：優4足，良1足，優良率為100%；外側切口組29足：優23足，良4足，差2足，優良率93.1%；三組療效比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。最后一次隨訪，改良AOFAS評分平均為96.8分。術前平均Gissance角為（103.2± 10.7）度，術后末次隨訪平均為（131.0±5.6）度，平均增加27.8度（P＜0.01）。術前平均Bohler角為（6.2±3.9）度，術后末次隨訪為（32.2±5.1）度，平均增加26度（P＜0.01）。切開復位治療34足中，3足發生切口皮緣轉角處皮膚小面積壞死，加強換藥切口延遲愈合，有2足因皮緣壞死面積較大導致內固定鋼板外露，采用皮瓣轉移覆蓋切口外露的鋼板，移植皮膚均愈合。

4 討論

跟骨解剖為六面體不規則短骨，骨折粉碎且骨折塊移位者，如果不能恢復解剖結構，由于其生物力學功能特性決定會對足踝部的預后造成極大影響，一旦畸形愈合后往往會發生跟骨與距骨、舟骨及骰骨關節面的創傷性關節炎導致慢性疼痛。跟骨骨折的治療方法應視X線及CT檢查情況、骨折的移位程度、Bohler角和Gissanes角，跟骨與距骨、舟骨及骰骨關節面塌陷情況，治療選擇需個體化，不能一概手術或保守治療[4]。

跟骨骨折手法整復配合石膏外固定保守治療方法可以取得滿意的效果，適用于SandersⅠ型，無移位的關節內骨折。具有創傷小、外固定牢靠、減少手術并發證、費用低廉的優點，但應該嚴格掌握適應癥。手術切開復位其關鍵是要根據跟骨骨折類型、軟組織腫脹恢復皺褶情況及醫生對切口解剖掌握的程度選擇治療方案[5]。對于SandersⅠ型及Ⅱ型內的舌型跟骨骨折選用斯氏針及空心釘治療。此方法復位確切、操作簡便，切口小，皮膚壞死感染風險小，可在C臂機下完成。而空心加壓螺釘可對骨折端間加壓，更利于骨折愈合，而且空心釘包埋在皮下，與斯氏針比較，出現皮膚壞死、感染幾率更少。SandersⅢ型及Ⅳ型跟骨骨折患者采用切開復位內固定手術治療。跟骨解剖外形嚴重變形、變寬、變短及內翻移位；Bohler角變小；所有關節內骨折、關節面解剖異常；非手術治療不能復位及撬撥失敗需要切開復位鈦板內固定手術治療。對跟骨前部骨折、跟骰關節骨折、復雜跟骨關節內骨折和外側壁明顯粉碎并有外膨者選用外側入路。外側切口入路的優點：外側血管、腓腸神經及腓骨肌腱等損傷機會少，且符合外側解剖特點；能充分顯露跟骨整個外側壁、距下關節后關節面及跟骰關節面，對跟骨骨折外側壁、跟骨距下關節后關節面及跟骰關節面的骨折塊能達到滿意準確的復位；且有足夠的空間在跟骨外側壁放置內固定鋼板；目前最為常用。90%以上累及后關節面的跟骨骨折及伴有跟骰關節骨折移位的患者均適用。但不能直接顯露跟骨內側壁和內側關節面，對跟骨寬度和載距突骨折塊的復位情況顯示較難，否則需要對軟組織剝離更多，且易發生切口的皮緣壞死、創口感染、骨壞死等并發癥。對以跟骨內側為主的關節外骨折、載距突骨折、簡單的跟骨關節內骨折和部分跟骨內側壁膨出者選用內側入路。內側切口入路為McReynolds于1958年首先應用治療嚴重塌陷的跟骨骨折，優點：充分顯露跟骨的內側壁及內側骨折線；測量跟骨高度及復位載距突骨折塊較外側切口容易；對跟部軟組織的剝離較外側切口少，皮膚壞死等并發癥也較外側切口少；鋼板直接在內側較厚的皮質骨上固定。缺點：內側重要的神經血管（支配跟墊的脛神經跟骨支）易損傷；跟骨后關節面骨折塊難以顯露和處理；大的內固定鋼板放置困難等。

切開復位鈦板內固定手術注意事項：①掌握好手術時機：對于開放性跟骨骨折，要在腫脹高峰前急診手術；對于閉合性跟骨骨折，一般在腫脹消退、皮膚皮紋出現后再進行手術；②遵循無創原則：全層切開皮瓣達跟骨骨膜，銳性剝離全層皮瓣骨膜，禁止使用電刀；③使用3枚克氏針分別鉆入外踝、距骨及骰骨，將皮瓣進行“不接觸”牽開，防止皮膚損傷；④根據需要修剪鈦板，而且鈦板要適當塑形；⑤為了減少切口壞死率，盡可能選擇相對較為陡直的“L”形切口；⑥術后抬高患肢，促進愈合，使用改善微循環的藥物促進皮瓣愈合。⑦鈦板內固定治療進針點小，確保不擾亂骨碎片的位置，必要時還可以和其他跗骨一起固定，便于角度的維持；螺釘固定點選擇在結構強度相對較好的跟骨關節面下方柱拖區、Lissane’s臨骨角、跟骨后突等區域，維持跟骨固定的強度，防止畸形愈合。⑧術中如果存在內固定螺釘把持力不滿意，可能導致術后骨折塊發生移位或關節面塌陷者，為增加跟骨的局部承重，避免導致關節面塌陷，促進骨折愈合，常規植骨（選用人工骨或自體髂骨）支撐充填。

跟骨骨折的手術選擇首先應該熟悉跟骨的解剖結構，根據受傷情況、X線及CT檢查判斷、分析受傷機制，從整體把握骨折后形態改變情況。術中關鍵點要關注各關節面的恢復、Bohler角和Gissanes角的恢復，微創手術的理念對軟組織再損傷的保護尤為重要。

［1］王巖，譯.坎貝爾骨科手術學［M］.北京：人民軍醫出版社，2009：11（4）：966-970.

［2］Sanders R.Dispaced intraarticu lar fractures of the calcaneus［J］.J Bone Joint Surg（Am），2000，82：225-250.

［3］Mora S，Thordarson DB，Zionts LE，et al.Pediatric calcaneal fractures［J］.Foot Ankle Int，2001，22（6）：471-477.

［4］徐金武，劉軍龍，楊廷克，等.跟骨關節內骨折的手術治療［J］.中華創傷骨科雜志，2008，10（3）：244-246.

［5］王滿宜.骨科手術-操作與技巧［M］.北京：人民衛生出版社，2007：206.

修回日期：2013-08-02

2013-04-20