有創-無創序貫機械通氣在呼吸中樞損傷致呼吸衰竭患者中的臨床應用

楊龍峰

（河源市人民醫院呼吸內科，廣東河源 517000）

·臨床經驗·

有創-無創序貫機械通氣在呼吸中樞損傷致呼吸衰竭患者中的臨床應用

楊龍峰

（河源市人民醫院呼吸內科，廣東河源 517000）

目的探討有創-無創序貫機械通氣在呼吸衰竭中的治療效果。方法選取我院2008年3月至2010年6月內科一區收治入院的呼吸衰竭且需要有創機械通氣患者22例，將患者隨機分為兩組，觀察組11例采用序貫治療，即待“肺部感染控制窗”出現，拔除氣管插管，改為經面罩BiPAP進行無創通氣，最后至脫機；對照組11例，行常規有創通氣，最后以PSV方式至撤機，比較兩組患者治療前后有創通氣時間、呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率、監護時間、撤機成功率、院內死亡率以及住院費用等。結果有創通氣時間：觀察組(8.8±3.1)d，對照組(16.5±3.6)d；住監護室時間：觀察組(12.5±3.5)d，對照組(22.8±5.2)d；VAP發生率：觀察組9.1%，對照組36.4%；撤機成功率：觀察組90.9%，對照組27.3%；院內死亡率：觀察組0，對照組36.4%；治療費用：觀察組(1.9±0.4)萬元，對照組(3.2±1.1)萬元，兩組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論應用有創-無創序貫機械通氣方法治療呼吸中樞損傷導致的呼吸衰竭療效顯著，值得臨床推廣。

有創-無創序貫機械通氣；呼吸衰竭；肺部感染控制窗

呼吸衰竭(Respiratory failure)是不同因素引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴重障礙，以致患者不能進行有效的氣體交換，引起缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而導致一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。目前搶救呼吸衰竭等危重病患者的重要手段之一就是進行機械通氣。臨床上根據患者與呼吸機連接方式的不同，將機械通氣分成有創和無創兩大類。有創通氣時間的長短直接決定著患者的預后情況；無創機械通氣能通過改善氣體交換降低呼吸功的消耗，和有創通氣累積，給呼吸衰竭患者提供有效的呼吸支持[1]。目前對于有創-無創序貫機械通氣結合可有效避免二者的不足，在臨床中應用日益廣泛。本研究就我院22例呼吸衰竭的患者在實施氣管插管機械通氣時實行有創-無創序貫機械通氣治療，取得了較好的效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2008年3月至2010年6月內科一區收治入院的呼吸衰竭且需要有創機械通氣患者22例，所有患者均符合呼吸中樞損傷所致的呼吸衰竭的診斷標準[2]，在氣管插管機械通氣時隨機分為兩組。觀察組11例，男性7例，女性4例，年齡23～65歲，平均(35.6±4.8)歲。對照組11例，男性7例，女性4例，年齡24～64歲，平均(36.7±4.7)歲。兩組患者年齡、性別、文化程度、基礎疾病差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法22例呼吸衰竭患者入院后實施氣管插管機械通氣治療，同時給予常規支持治療。機械通氣模式以SIMV+PSV+PEEP為主，以“肺部感染控制窗”(PIC window)[3]為拔管時機，觀察組拔管應用美國偉康公司BiPAP呼吸機以S/T方式輔助呼吸直至撤機。對照組采用常規的有創通氣進行相關治療。

1.3 觀察指標觀察兩組患者治療兩周時監護時間、有創通氣時間、呼吸機相關性肺炎(VAP)[4]發生率、撤機成功率、院內死亡率以及住院費用。

1.4 統計學方法采用SPSS18.0統計軟件包進行臨床資料錄入、整理及統計分析處理，計量資料以均值±標準差(±s)表示，應用t檢驗，計數資料應用χ2檢驗，設定P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者有創時間、監護時間以及住院天數的比較觀察組患者有創時間，監護時間以及住院平均天數均明顯低于對照組，兩組比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者有創時間、監護時間及住院天數的比較(±s，d)

表1 兩組患者有創時間、監護時間及住院天數的比較(±s，d)

組別觀察組對照組t值P值例數11 11有創時間8.8±3.1 16.5±3.6 7.19＜0.05監護時間12.5±3.5 22.8±5.2 9.72＜0.05住院天數19.5±4.3 29.6±5.8 9.67＜0.05

2.2 兩組患者呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率以及院內死亡率比較觀察組的撤機成功率、呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率和院內死亡率均顯著低于對照組，兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者撤機成功率、VAP發生率及院內死亡率比較[例(%)]

2.3 兩組患者住院費用的比較觀察組平均住院費用為(1.9±0.4)萬元，明顯低于對照組的(3.2±1.1)萬元，兩組比較差異具有統計學意義(t=3.706，P＜0.05)。

3 討論

有創正壓機械通氣(IPPV)在搶救呼吸衰竭患者上發揮了不可替代的作用。但由于呼吸衰竭患者自身的病理生理特點，隨著帶機時間的延長，易發生呼吸機相關性肺炎(VAP)，從而引起撤機困難、呼吸機依賴等問題，使臨床工作者在準備給患者行有創通氣時有畏懼心理。采取有創無創序貫機械通氣輔助撤機的方法，國內外已有多項隨機對照實驗(RCT)，其顯示出良好的臨床效果[5]。

我院內科一區收治的呼吸衰竭患者多為支氣管-肺部感染誘發，患者需要早期建立人工氣道以助于痰液的引流和改善通氣障礙。在進行有效通氣的同時，痰液的引流以及控制感染有較好的作用，且患者呼吸相關肌肉群可以得到充分的休息。但是較長時間的使用不但患者產生依賴，而且還會發生新的院內交叉感染以及呼吸機相關性肺炎(VAP)，從而增加了治療的困難，延長治療時間。當患者出現“肺部感染控制窗”時，應該進行拔管，但此時患者仍需要輔助通氣。單純的有創通氣不能解決患者呼吸的問題。此時我們拔除人工氣道后行無創通氣，不但保證患者正常的通氣需要，而且避免了因撤機而帶來的不良反應。

本組研究結果發現，采用有創-無創序貫機械通氣治療的患者有創時間、監護時間以及住院平均天數分別為(8.8±3.1)d、(12.5±3.5)d和(19.5±4.3)d，明顯低于對照組的(16.5±3.6)d、(22.8±5.2)d和(29.6±5.8)d。兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。且觀察組的撤機成功率為90.9%顯著高于對照組的27.3%，且呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率為9.1%、院內死亡率為0，都顯著低于對照組的36.4%和36.4%，兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。

所謂序貫機械通氣，就是在保證患者正常通氣的同時，在患者未出現依賴的情況下，進行撤機的通氣方式。即經人工氣道機械通氣(ETMV)的患者，在未滿足拔管的條件下提前拔管，改用無創正壓通氣(NIPPV)。此類通氣方式主要用于易出現拔管困難的患者，尤其適合呼吸中樞損傷所致的呼吸衰竭患者。有創-無創序貫機械通氣治療呼吸衰竭患者治療的關鍵在于適時拔管，臨床以“肺部感染控制窗”作為有創到無創的切換點[6]。實施NPPV輔助撤機的另一個關鍵是正確把握IPPV轉為NPPV的切換點，也就是需要把握好撤機的時機。筆者從臨床觀察總結了拔管和撤機的原則：①患者一般狀況好，生命體征穩定且感染被控制；②患者肺功能恢復良好，有足夠的咳痰能力或者自身和在他人的幫助下可以將痰液咳出；③患者呼吸中樞功能基本恢復，能夠進行自主的呼吸，撤機不會導致患者胸悶現象；④足夠的呼吸肌力量和耐力和適當的殘存肺功能。“序貫”機械通氣過程中，患者只要符合以上①、②、③點，即符合“肺部感染控制窗”的條件，即可改用NIPPV[7]，這相對于傳統的機械通氣來說，大大的擴大了NIPPV的適用范圍。在實施此序貫療法的同時，我院護理人員每天鼓勵并幫助患者咳嗽、咳痰、翻身、拍背等痰液引流措施，維持患者穩定的通氣，從而有效的保證患者治療的依從性，也提高了患者的滿意度。

綜上所述，我院采用有創-無創序貫機械通氣治療呼吸衰竭患者效果顯著，可有效的改善患者治療后的相關癥狀，與國內外研究結果一致[1，4，8]，值得臨床推薦使用。

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[5]宮立新,王淵,唐安華,等.有創無創序貫機械通氣在治療慢性阻塞性肺疾病所致呼吸衰竭中的應用[J].淮海醫藥,2012,30(1): 20-22.

[6]有創-無創序貫機械通氣多中心研究協作組.以肺部感染控制窗為切換點行有創與無創序貫機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的隨機對照研究[J].中華結核和呼吸雜志,2006, 29(1):14-18.

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R56

B

1003—6350(2014)03—0398—02

2013-06-17)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0151

廣東省河源市科技項目資助（編號：河科2010-12-02）

楊龍峰。E-mail：yangyan@126.com