22例難治性產(chǎn)后出血的治療體會

李芳，李保堅，冼海燕

(廣州市番禺區(qū)石樓人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廣州 511447)

·臨床經(jīng)驗·

22例難治性產(chǎn)后出血的治療體會

李芳，李保堅，冼海燕

(廣州市番禺區(qū)石樓人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廣州 511447)

目的探討難治性產(chǎn)后出血的治療方法及效果。方法回顧性分析2008年1月至2012年3月我院采用宮頸鉗夾聯(lián)合宮腔水囊壓迫的方法治療22例難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的臨床資料。結(jié)果22例患者首先采用宮頸鉗夾術(shù)，其中12例行宮頸鉗夾即可止血，另10例聯(lián)合使用宮腔水囊壓迫止血的方法，22例全部搶救成功。結(jié)論宮頸鉗夾+宮腔水囊壓迫是治療難治性產(chǎn)后出血的有效方法。

宮頸鉗夾術(shù)；水囊壓迫宮腔；難治性產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過500 ml，為分娩期嚴重的并發(fā)癥，居我國孕產(chǎn)婦死亡原因首位，其發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%[1]。難治性產(chǎn)后出血的病情進展迅速，如何迅速控制難治性產(chǎn)后出血是臨床產(chǎn)科醫(yī)生在應急狀態(tài)下需迅速解決的問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2008年1月至2012年3月因?qū)m縮乏力所致的難治性產(chǎn)后出血患者22例，均為陰道分娩。產(chǎn)婦年齡21～39歲，初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦9例，孕周33+2～42周，出血量1 500～3 120 ml，見表1。

表122 例產(chǎn)婦的臨床資料

1.2 難治性產(chǎn)后出血診斷標準(1)經(jīng)按摩子宮，使用宮縮劑，靜脈推注鈣劑，陰道分娩后檢查修補軟產(chǎn)道和處理胎盤，剖宮產(chǎn)術(shù)中熱鹽水濕敷子宮等各種保守治療無效；(2)出血速度快，胎兒娩出后1 h內(nèi)出血量超過1 500 ml；(3)出血已導致凝血功能或多器官功能衰竭；符合(1)、(2)或(1)和(3)均可診斷[2]。

1.3 方法

1.3.1 宮頸鉗夾術(shù)術(shù)前排空膀胱、陰道拉鉤暴露宮頸，用四把特制的宮頸鉗，鉗夾宮頸，其中中間兩把鉗一把夾宮頸前唇，另一把夾宮頸后唇，兩側(cè)卵園鉗將宮頸前、后唇對齊合并鉗夾，并盡量向?qū)m頸兩側(cè)邊緣鉗夾，鉗夾深度均要達穹窿部；鉗夾時間最短30 min，最長2 h。

1.3.2 宮腔水囊壓迫止血法(1)放置水囊：取消毒避孕套1個，16#導尿管1根，將導尿管頭部套入避孕套的前段，用縫線在避孕套的后段緊扎兩道，試注空氣入導尿管檢查未見空氣從囊口漏出便可放空氣體后消毒待用。產(chǎn)婦取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，以長卵圓鉗從宮頸中部將空囊送入宮底部并固定，待注入一定量生理鹽水后小心退出卵圓鉗，防止退鉗時帶出水囊或?qū)⑺規(guī)У阶訉m下段。注水時感覺有阻力后停止注水(需250～500 ml)，觀察陰道無明顯出血后，將導尿管遠端結(jié)扎封閉，固定于大腿內(nèi)側(cè)。同時給予足量、廣譜抗生素預防感染，繼續(xù)補液，糾正貧血，嚴密觀察子宮收縮、陰道流血量、體溫、脈搏、血壓等。(2)取出水囊：止血后再放置4～6 h，即可緩慢放水。以7#注射針頭穿刺導尿管后端1/3處，任其緩慢流出。放水的同時給予縮宮素靜脈點滴，觀察陰道出血情況，且需警惕出血積聚宮腔而無陰道流血的假象。嚴密觀察宮底高度、生命體征等變化。如放水時又復出現(xiàn)陰道出血，應停止放水，并再次注入放出之水量，最長放置24 h取出水囊。

2 結(jié)果

22例患者均采用宮頸鉗夾術(shù)，成功12例，另10例仍出血不止，聯(lián)合使用宮腔水囊壓迫止血的方法，其中有6例出血較多出現(xiàn)DIC，給予補充血漿、凝血因子等治療，全部搶救成功，且無子宮切除病例。22例患者除1例術(shù)后發(fā)熱4 d，經(jīng)抗炎治療恢復正常外，其余病例均無感染等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 宮頸鉗夾術(shù)止血宮頸鉗夾的特制鉗是圓形的空心鉗，前端有一小開口，以利鉗夾范圍內(nèi)宮頸組織的血液循環(huán)，防止鉗夾時間長時鉗夾范圍內(nèi)組織缺血壞死。四把特制的宮頸鉗鉗夾宮頸的方法較一般鉗夾術(shù)有所改進，兩側(cè)的鉗將宮頸前、后唇對齊合并鉗夾，并盡量向?qū)m頸兩側(cè)邊緣鉗夾，鉗夾深度均要達穹窿部，這樣鉗夾的目的是可以鉗夾子宮動脈，因子宮動脈相當于宮頸內(nèi)口水平處橫跨輸尿管至子宮側(cè)緣；其中中間兩把鉗一把夾宮頸前唇，另一把夾宮頸后唇，鉗夾深度也要達穹窿部。這樣鉗夾的好處：一是利于放置水囊時無需取下宮頸鉗，二是宮腔內(nèi)如有出血直接流出不會積聚宮腔防礙子宮收縮，并有利于觀察出血情況。宮頸鉗夾加強子宮收縮的機制可能是：(1)子宮下段本身肌層薄弱，機械性的鉗夾宮頸下段，刺激宮頸反射性引起子宮強直性收縮。(2)宮頸局部刺激引起內(nèi)源性PG2、PGF2含量升高，促進子宮收縮。(3)宮頸鉗夾可引起機械性的壓迫止血。(4)分娩后宮腔空虛，宮頸擴張后變軟、張力低，子宮外層縱行肌和中層的斜行肌收縮時無有效附著點，而成等長收縮狀態(tài)，導致子宮收縮乏力。宮頸鉗夾則使宮頸產(chǎn)生一定的張力，并使子宮外層縱行肌各中層產(chǎn)生部分斜行肌收縮有附著點，而產(chǎn)生等張收縮，從而使宮腔縮小，壓迫血竇而減少出血[3]。

3.2 宮腔內(nèi)水囊壓迫止血機制一是通過刺激子宮體感受器，傳導至大腦皮質(zhì)反射性促使子宮收縮；二是直接壓迫胎盤剝離面血竇，促使局部血管閉鎖、血栓形成而止血。水囊壓迫止血，宮壁受力均勻，不存在紗布壓迫時易忽略兩側(cè)宮角留有空隙、發(fā)生隱匿性出血的危險。另外水囊有可塑性，不會影響宮體自身節(jié)律性收縮[4]。

產(chǎn)后出血為產(chǎn)科急危重癥，居我國孕產(chǎn)婦死亡原因首位。傳統(tǒng)的治療方法包括手法按摩子宮、促子宮收縮藥物(縮宮素、前列腺素、卡孕栓、欣母沛等)、鈣劑靜脈推注。如仍無效，可采取手術(shù)治療，如結(jié)扎子宮動脈、宮腔填塞紗布、動脈栓塞、子宮B-lynch縫合、子宮切除等。因手術(shù)治療受多因素限制不能廣泛使用。我院自從使用此方法治療難治性產(chǎn)后出血，尚無子宮切除病例，亦未行動脈栓塞、子宮動脈結(jié)扎及宮腔填塞紗布等這些繁復的手術(shù)操作。難治性產(chǎn)后出血往往一開始表現(xiàn)為出血兇險，此時應積極處理，果斷使用強效宮縮劑：如欣母沛。金春盆[5]報道欣母沛治療產(chǎn)后出血有效率為93.5%。單用欣母沛還能治療一部分難治性產(chǎn)后出血患者。果斷使用欣母沛的同時，盡快行宮頸鉗夾+宮腔水囊壓迫治療宮縮乏力所致的難治性產(chǎn)后出血治愈率100%，是治療難治性產(chǎn)后出血行之有效的方法，避免了子宮切除，能被患者所接受，值得在各級醫(yī)院廣泛推廣應用。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:844.

[2]黃瑾,顧美皎.難治性產(chǎn)后出血干預性治療方法的對比研究[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(6):3.

[3]李小平,熊榮珠,皮曉珍.宮頸鉗夾術(shù)防治產(chǎn)后出血218例[J].中國當代醫(yī)藥,2010,17(22):56-57.

[4]劉培霞.宮腔水囊壓迫治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學雜志,2011,16(6):22.

[5]金春盆.欣母沛用于難治性產(chǎn)后出血30例臨床觀察[J].實用藥物與臨床,2008,11(2):84-85.

R714.46+1

B

1003—6350（2014）03—0416—02

2013-06-12)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0159

李芳。E-mail:lf021103@126.com