1例胃癌術后并發嚴重腹腔感染患者的護理體會

周芳+劉軍權+喬黎

[摘要] 目的 總結1例“胃癌術后并發嚴重腹腔感染”患者的護理干預體會。 方法 依據引起腹腔感染的因素，采取相應的護理措施，制定一系列個體化的護理，如早期嚴密觀察患者的病情變化，及時控制感染，監測腹內壓，加強腹腔沖洗的護理，及時給予營養支持及行心理護理，預防各種并發癥。結果 經精心的護理，及時采取有效護理措施，患者于2個月后痊愈出院。結論 采取正確的護理措施干預，可降低患者發生新的并發癥，促進患者康復。

[關鍵詞] 胃癌；消化道； 外瘺；腹腔感染；護理

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2014）17-0123-02

The nursing experience of one patient complicated with severe abdominal infection after operation for gastric cancer

ZHOU Fang LIU Junquan QIAO Li

Department of General Surgery，the 97th Hospital of PLA，Xuzhou 221004，China

[Abstract] Objective To summarize the nursing intervention of 1 patient complicated with severe abdominal infection after operation for gastric cancer. Methods According to the factors of abdominal infection，we took corresponding nursing measures， formulate a series of individual nursing care measures，such as close observation of patients condition changes in early stage， infection control in time， monitoring intra-abdominal pressure， strengthen the nursing of peritoneal lavage， nutritional and psychological nursing care support， and prevention of complications. Results The patient was cured after 2-month intensive care. Conclusion It can reduce the complications and accelerate the recovery of patients， according to correct nursing intervention.

[Key words] Gastric cancer； Gastrointestinal； Fistula； Abdominal infection； Nurse

嚴重腹腔感染是指感染范圍廣、持續時間長和合并有多臟器功能障礙伴有膿毒血癥、重癥膿毒癥的腹腔感染[1]。而導致嚴重腹腔感染的因素主要有腹部多發傷、重癥胰腺炎、術后胃腸道吻合口瘺、第三型腹膜炎等，而胃腸道術后吻合口瘺導致的嚴重腹腔感染致死率最高，可達53%[2]。本文現將1例胃癌術后并發吻合口瘺從而導致的嚴重腹腔感染患者的護理體會總結報道如下。

1 臨床資料

患者老年男性，年齡55歲，于2013年2月20日入院，2月28日在全麻下行胃癌根治術，術后第3天， 主訴腹痛，氣喘，T38.4℃，腹脹明顯，堿剩余（BE）-10.8 mmol/L，乳酸4.8 mmol/L，腹部CT：腹部量腹腔積液，診斷：嚴重腹腔感染，吻合口瘺。于3月2日在全麻下行腹腔沖洗引流術，腹腔6根腹腔雙套管分別置于脾下、吻合口（左右）、盆腔、肝下、切口接負壓予生理鹽水持續沖洗，留置胃造瘺管、空腸造口管、尿管。腸外聯合腸內營養。在此期間，經過腹腔引流管持續沖洗、營養支持、抗感染治療，病情進一步好轉，于5月16日病情好轉出院。

2 治療與護理

2.1 病情觀察

由于嚴重腹腔感染致腹內高壓達25～35 mmHg，從而使膈肌上抬，致使胸腔內壓力增高，引起呼吸困難甚至是呼吸衰竭等嚴重并發癥。腹內高壓還可引起腎小球濾過率明顯下降，出現少尿或無尿現象。因此要嚴密觀察患者的血壓、呼吸、心率及每小時尿量變化，觀察患者是否有煩躁、意識改變等。該患者術后予呼吸機輔助呼吸，術后觀察呼氣末正壓 （PEEP）水平、氣道峰壓、潮氣量和分鐘通氣量的變化。

2.2 腹腔雙套管的護理

護理要點：①正確妥善固定雙套管，防止引流管扭曲、滑脫；更換體位時注意調整負壓，腹腔沖洗液總量為（3000～5000） mL/日/根，注意液體滴注速度，過快會使液體不能及時的吸出而溢出創面，造成管道周圍皮膚發生糜爛；滴注過慢則達不到引流效果；②調節沖洗不可橫跨腹部至對側，導致管路打折，而致引流不暢；③保持持續有效的負壓吸引，壓力一般為-20～10kPa，以能順利吸出腹腔引流液為宜。負壓過大，容易導致出血；負壓過小，達不到引流效果。若引流不暢易導致沖洗液滯留腹腔內而加重腹內高壓。最后注意觀察顏色和性狀及24 h流量，并及時記錄。

2.3 機械通氣的護理

由于患者合并肺部感染，行呼吸機輔助呼吸應加強呼吸道的管理。呼吸功能通過觀察口唇、面色的變化及胸部的視、觸、聽等進行胸部體檢。氣道濕化水蒸氣達到飽和（水分子達到44 mg/L），溫度至37℃[4]。吸痰根據氣道情況選擇合適的吸痰管，采用一次密閉式吸痰管，執行無菌操作，按需吸痰，避免頻繁吸痰。肺部的物理治療叩背1/2 h，霧化吸入，深呼吸，吹氣球或使用呼吸功能鍛煉器等，盡早協助患者下床活動，同時行全身的功能鍛煉。endprint

2.4 腹腔內壓力的監測

定時監測腹腔壓力是很有必要的，方法有直接測壓法和間接測壓法2種，直接測壓法是通過腹腔穿刺置管來監測，間接測壓法是通過鼻胃管、鼻腸管和膀胱測壓法來測定，其中膀胱測壓法臨床最常見[3，4]。正常用值為0～6 cmH2O，>10c mH2O稱為腹內高壓（IAP）。

2.5 營養支持

2.5.1腸外營養管理 發生吻合口瘺后的患者因長時間內不能經口進食，在感染、應急狀態下不及時進行營養支持將導致嚴重營養不良。在腸道功能未恢復前，選擇腸道去污染 ，以消除腸內過度繁殖的細菌，并給予腸外營養。在腸外營養期間，需嚴格執行無菌操作技術，并預防導管相關感染，嚴密監測患者的血糖、電解質、肝功能，防止發生代謝并發癥。當出現腸蠕動，腸道功能逐漸恢復后，可實施腸內營養。

2.5.2腸內營養管理 （1）營養液輸注的管理 根據其病情和腸道耐受情況，選擇合適的營養制劑、輸注速度、濃度、溫度和量。EN營養液的溫度應保持在35℃～37℃。輸注應遵循“濃度由低到高、由少到多、由慢到快”的原則。（2）腸內營養管的護理 鼻腸管采用蝶翼法固定于鼻部[5]。輸注營養液期間應每4小時沖管一次，其使用的營養泵管24 h更換，若經營養管給藥，應將藥物碾碎完全溶解后注入，再次沖管，防止堵管。（3）營養代謝的監測 輸注EN液期間應密切監測血糖水平，每2～4小時監測末梢血糖一次，根據血糖的變化隨時調節胰島素的用量，防止高血糖或低血糖并發癥的發生。定期監測患者的尿素氮、肌酐、電解質，以了解機體的氮平衡和代謝狀況，并及時調整。

2.6 高熱的護理

患者由于嚴重的腹腔感染，導致血象升高、全身炎性反應及膿毒血癥，易引起高熱，予監測體溫1次/4h，給予物理降溫，體溫上升期給予保暖，按醫囑用藥，給予消炎痛栓納肛，并觀察用藥后反應，防止因大量出汗而發生虛脫，并且根據體溫升高時患者的表現，若出現寒戰高熱，進行血培養+藥敏試驗，根據藥敏試驗結果對癥用藥。

2.7管道周圍的皮膚護理

由于腹腔留置多根引流管，伴有大量鹽水沖洗，腹腔內的分泌物會隨腹腔沖洗液而溢出，并侵蝕管道周圍的皮膚，因此做好管道周圍的皮膚護理是必要的，可涂氧化鋅軟膏或皮膚保護膜保護皮膚，及時換藥，防止發生皮膚糜爛。

2.8 心理護理

由于患者置有多根管道及疾病的威脅，常感到恐懼與無助，護士應給予心理上的支持，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。經常向其介紹成功的病例，告知樹立信心的重要性。患者在ICU期間無家屬陪伴，常伴有不同程度的焦慮、緊張、恐懼等心理，護士應主動與患者溝通，了解患者心理所需，解除其焦慮恐懼心理。每天下午15：00可允許家屬進行探訪，并嚴格做好防護工作。在患者行人工氣道期間，無法用語言交流，導致溝通困難，護士采用小畫板、手勢、紙張等方式與患者進行交流，讀懂患者的需求，解除患者不安心理。

2.9 預防并發癥

患者長期臥床，腹腔沖洗，應保持床單位平整，干燥，改善血供和營養狀況，病情穩定，更換臥位。同時患者易發生下肢靜脈血栓，護士應每2小時一次，幫助患者活動肢體伸曲關節，定時予雙下肢防血栓壓力梯度儀器治療，防止下肢靜脈血栓形成和肌肉萎縮。

3 討論

消化道外瘺是腹部手術后嚴重的并發癥，病死率較高，本例出現嚴重腹腔感染是由于吻合口瘺所致，故病情觀察及腹腔雙套管的護理、合理的營養支持和腹內壓的監測尤為重要。在治療和護理中應保證將腹腔有害的液體及消化液及時引流，減少消化液對組織的腐蝕，減少并發癥，促進患者盡快康復。患者由于長時間的禁食與感染、應急狀態下未及時進行營養支持，將導致嚴重營養不良，應根據患者需要及時給予合理營養，盡量減少蛋白質及其他營養物質的丟失，維持機體水電解質及酸堿平衡，避免發生新的并發癥[6，7]。在此治療期間，對不同的時期運用不同的營養方案及護理措施，通過合理的腸內、腸外營養支持，增加其營養，可促進腸瘺的早期愈合。加強治療期間的心理護理，對促進患者的康復也是同等重要的[8，9]。

[參考文獻]

[1] 任建安，黎介壽. 嚴重腹腔感染的手術治療[J]. 中國實用外科雜志，2004，24（6）：335-336.

[2] 孔燁. 胃癌術后吻合口瘺患者處理方法的探討[J]. 現代中西醫結合雜志，2010，19（18）：2270-2271.

[3] 王革非，任建安，黎介壽. 腹腔間室綜合征的治療進展[J]. 中華胃腸外科雜志，2006，9（6）：940-942.

[4] 葉向紅，彭南海，鄭桃花，等. 嚴重腹腔感染伴ARDS患者的呼吸道管理[J]. 實用臨床醫學雜志，2008，4（2）： 56-57.

[5] 葉向紅，鄭桃花，鮑書欣，等. 腸內營養加胸部物理治療成功救治例肺不張[J]. 腸外與腸內營養，2011，18（1）：43-45.

[6] 李虹文，鑒敬人. 消化道外瘺14例臨床治療和護理體會[J]. 齊魯護理雜志，2006，12（1）：133.

[7] 孫菊英. 胃癌術后早期應用腸內營養支持35例分析[J]. 中國現代醫生，2012， 50 （15）： 75-77.

[8] 應金波，吳海濱， 馬陳. 臨床護理路徑在胃癌新輔助化療患者中的應用[J]. 中國現代醫生，2012，50（25）：108-109，111

[9] 徐小芳，吾紅光. 胃癌患者開展優質護理服務及工作模式的探討[J]. 中國現代醫生，2012，50（25）：100-101，103.

（收稿日期：2013-10-31）endprint

2.4 腹腔內壓力的監測

定時監測腹腔壓力是很有必要的，方法有直接測壓法和間接測壓法2種，直接測壓法是通過腹腔穿刺置管來監測，間接測壓法是通過鼻胃管、鼻腸管和膀胱測壓法來測定，其中膀胱測壓法臨床最常見[3，4]。正常用值為0～6 cmH2O，>10c mH2O稱為腹內高壓（IAP）。

2.5 營養支持

2.5.1腸外營養管理 發生吻合口瘺后的患者因長時間內不能經口進食，在感染、應急狀態下不及時進行營養支持將導致嚴重營養不良。在腸道功能未恢復前，選擇腸道去污染 ，以消除腸內過度繁殖的細菌，并給予腸外營養。在腸外營養期間，需嚴格執行無菌操作技術，并預防導管相關感染，嚴密監測患者的血糖、電解質、肝功能，防止發生代謝并發癥。當出現腸蠕動，腸道功能逐漸恢復后，可實施腸內營養。

2.5.2腸內營養管理 （1）營養液輸注的管理 根據其病情和腸道耐受情況，選擇合適的營養制劑、輸注速度、濃度、溫度和量。EN營養液的溫度應保持在35℃～37℃。輸注應遵循“濃度由低到高、由少到多、由慢到快”的原則。（2）腸內營養管的護理 鼻腸管采用蝶翼法固定于鼻部[5]。輸注營養液期間應每4小時沖管一次，其使用的營養泵管24 h更換，若經營養管給藥，應將藥物碾碎完全溶解后注入，再次沖管，防止堵管。（3）營養代謝的監測 輸注EN液期間應密切監測血糖水平，每2～4小時監測末梢血糖一次，根據血糖的變化隨時調節胰島素的用量，防止高血糖或低血糖并發癥的發生。定期監測患者的尿素氮、肌酐、電解質，以了解機體的氮平衡和代謝狀況，并及時調整。

2.6 高熱的護理

患者由于嚴重的腹腔感染，導致血象升高、全身炎性反應及膿毒血癥，易引起高熱，予監測體溫1次/4h，給予物理降溫，體溫上升期給予保暖，按醫囑用藥，給予消炎痛栓納肛，并觀察用藥后反應，防止因大量出汗而發生虛脫，并且根據體溫升高時患者的表現，若出現寒戰高熱，進行血培養+藥敏試驗，根據藥敏試驗結果對癥用藥。

2.7管道周圍的皮膚護理

由于腹腔留置多根引流管，伴有大量鹽水沖洗，腹腔內的分泌物會隨腹腔沖洗液而溢出，并侵蝕管道周圍的皮膚，因此做好管道周圍的皮膚護理是必要的，可涂氧化鋅軟膏或皮膚保護膜保護皮膚，及時換藥，防止發生皮膚糜爛。

2.8 心理護理

由于患者置有多根管道及疾病的威脅，常感到恐懼與無助，護士應給予心理上的支持，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。經常向其介紹成功的病例，告知樹立信心的重要性。患者在ICU期間無家屬陪伴，常伴有不同程度的焦慮、緊張、恐懼等心理，護士應主動與患者溝通，了解患者心理所需，解除其焦慮恐懼心理。每天下午15：00可允許家屬進行探訪，并嚴格做好防護工作。在患者行人工氣道期間，無法用語言交流，導致溝通困難，護士采用小畫板、手勢、紙張等方式與患者進行交流，讀懂患者的需求，解除患者不安心理。

2.9 預防并發癥

患者長期臥床，腹腔沖洗，應保持床單位平整，干燥，改善血供和營養狀況，病情穩定，更換臥位。同時患者易發生下肢靜脈血栓，護士應每2小時一次，幫助患者活動肢體伸曲關節，定時予雙下肢防血栓壓力梯度儀器治療，防止下肢靜脈血栓形成和肌肉萎縮。

3 討論

消化道外瘺是腹部手術后嚴重的并發癥，病死率較高，本例出現嚴重腹腔感染是由于吻合口瘺所致，故病情觀察及腹腔雙套管的護理、合理的營養支持和腹內壓的監測尤為重要。在治療和護理中應保證將腹腔有害的液體及消化液及時引流，減少消化液對組織的腐蝕，減少并發癥，促進患者盡快康復。患者由于長時間的禁食與感染、應急狀態下未及時進行營養支持，將導致嚴重營養不良，應根據患者需要及時給予合理營養，盡量減少蛋白質及其他營養物質的丟失，維持機體水電解質及酸堿平衡，避免發生新的并發癥[6，7]。在此治療期間，對不同的時期運用不同的營養方案及護理措施，通過合理的腸內、腸外營養支持，增加其營養，可促進腸瘺的早期愈合。加強治療期間的心理護理，對促進患者的康復也是同等重要的[8，9]。

[參考文獻]

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[3] 王革非，任建安，黎介壽. 腹腔間室綜合征的治療進展[J]. 中華胃腸外科雜志，2006，9（6）：940-942.

[4] 葉向紅，彭南海，鄭桃花，等. 嚴重腹腔感染伴ARDS患者的呼吸道管理[J]. 實用臨床醫學雜志，2008，4（2）： 56-57.

[5] 葉向紅，鄭桃花，鮑書欣，等. 腸內營養加胸部物理治療成功救治例肺不張[J]. 腸外與腸內營養，2011，18（1）：43-45.

[6] 李虹文，鑒敬人. 消化道外瘺14例臨床治療和護理體會[J]. 齊魯護理雜志，2006，12（1）：133.

[7] 孫菊英. 胃癌術后早期應用腸內營養支持35例分析[J]. 中國現代醫生，2012， 50 （15）： 75-77.

[8] 應金波，吳海濱， 馬陳. 臨床護理路徑在胃癌新輔助化療患者中的應用[J]. 中國現代醫生，2012，50（25）：108-109，111

[9] 徐小芳，吾紅光. 胃癌患者開展優質護理服務及工作模式的探討[J]. 中國現代醫生，2012，50（25）：100-101，103.

（收稿日期：2013-10-31）endprint

2.4 腹腔內壓力的監測

定時監測腹腔壓力是很有必要的，方法有直接測壓法和間接測壓法2種，直接測壓法是通過腹腔穿刺置管來監測，間接測壓法是通過鼻胃管、鼻腸管和膀胱測壓法來測定，其中膀胱測壓法臨床最常見[3，4]。正常用值為0～6 cmH2O，>10c mH2O稱為腹內高壓（IAP）。

2.5 營養支持

2.5.1腸外營養管理 發生吻合口瘺后的患者因長時間內不能經口進食，在感染、應急狀態下不及時進行營養支持將導致嚴重營養不良。在腸道功能未恢復前，選擇腸道去污染 ，以消除腸內過度繁殖的細菌，并給予腸外營養。在腸外營養期間，需嚴格執行無菌操作技術，并預防導管相關感染，嚴密監測患者的血糖、電解質、肝功能，防止發生代謝并發癥。當出現腸蠕動，腸道功能逐漸恢復后，可實施腸內營養。

2.5.2腸內營養管理 （1）營養液輸注的管理 根據其病情和腸道耐受情況，選擇合適的營養制劑、輸注速度、濃度、溫度和量。EN營養液的溫度應保持在35℃～37℃。輸注應遵循“濃度由低到高、由少到多、由慢到快”的原則。（2）腸內營養管的護理 鼻腸管采用蝶翼法固定于鼻部[5]。輸注營養液期間應每4小時沖管一次，其使用的營養泵管24 h更換，若經營養管給藥，應將藥物碾碎完全溶解后注入，再次沖管，防止堵管。（3）營養代謝的監測 輸注EN液期間應密切監測血糖水平，每2～4小時監測末梢血糖一次，根據血糖的變化隨時調節胰島素的用量，防止高血糖或低血糖并發癥的發生。定期監測患者的尿素氮、肌酐、電解質，以了解機體的氮平衡和代謝狀況，并及時調整。

2.6 高熱的護理

患者由于嚴重的腹腔感染，導致血象升高、全身炎性反應及膿毒血癥，易引起高熱，予監測體溫1次/4h，給予物理降溫，體溫上升期給予保暖，按醫囑用藥，給予消炎痛栓納肛，并觀察用藥后反應，防止因大量出汗而發生虛脫，并且根據體溫升高時患者的表現，若出現寒戰高熱，進行血培養+藥敏試驗，根據藥敏試驗結果對癥用藥。

2.7管道周圍的皮膚護理

由于腹腔留置多根引流管，伴有大量鹽水沖洗，腹腔內的分泌物會隨腹腔沖洗液而溢出，并侵蝕管道周圍的皮膚，因此做好管道周圍的皮膚護理是必要的，可涂氧化鋅軟膏或皮膚保護膜保護皮膚，及時換藥，防止發生皮膚糜爛。

2.8 心理護理

由于患者置有多根管道及疾病的威脅，常感到恐懼與無助，護士應給予心理上的支持，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。經常向其介紹成功的病例，告知樹立信心的重要性。患者在ICU期間無家屬陪伴，常伴有不同程度的焦慮、緊張、恐懼等心理，護士應主動與患者溝通，了解患者心理所需，解除其焦慮恐懼心理。每天下午15：00可允許家屬進行探訪，并嚴格做好防護工作。在患者行人工氣道期間，無法用語言交流，導致溝通困難，護士采用小畫板、手勢、紙張等方式與患者進行交流，讀懂患者的需求，解除患者不安心理。

2.9 預防并發癥

患者長期臥床，腹腔沖洗，應保持床單位平整，干燥，改善血供和營養狀況，病情穩定，更換臥位。同時患者易發生下肢靜脈血栓，護士應每2小時一次，幫助患者活動肢體伸曲關節，定時予雙下肢防血栓壓力梯度儀器治療，防止下肢靜脈血栓形成和肌肉萎縮。

3 討論

消化道外瘺是腹部手術后嚴重的并發癥，病死率較高，本例出現嚴重腹腔感染是由于吻合口瘺所致，故病情觀察及腹腔雙套管的護理、合理的營養支持和腹內壓的監測尤為重要。在治療和護理中應保證將腹腔有害的液體及消化液及時引流，減少消化液對組織的腐蝕，減少并發癥，促進患者盡快康復。患者由于長時間的禁食與感染、應急狀態下未及時進行營養支持，將導致嚴重營養不良，應根據患者需要及時給予合理營養，盡量減少蛋白質及其他營養物質的丟失，維持機體水電解質及酸堿平衡，避免發生新的并發癥[6，7]。在此治療期間，對不同的時期運用不同的營養方案及護理措施，通過合理的腸內、腸外營養支持，增加其營養，可促進腸瘺的早期愈合。加強治療期間的心理護理，對促進患者的康復也是同等重要的[8，9]。

[參考文獻]

[1] 任建安，黎介壽. 嚴重腹腔感染的手術治療[J]. 中國實用外科雜志，2004，24（6）：335-336.

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[3] 王革非，任建安，黎介壽. 腹腔間室綜合征的治療進展[J]. 中華胃腸外科雜志，2006，9（6）：940-942.

[4] 葉向紅，彭南海，鄭桃花，等. 嚴重腹腔感染伴ARDS患者的呼吸道管理[J]. 實用臨床醫學雜志，2008，4（2）： 56-57.

[5] 葉向紅，鄭桃花，鮑書欣，等. 腸內營養加胸部物理治療成功救治例肺不張[J]. 腸外與腸內營養，2011，18（1）：43-45.

[6] 李虹文，鑒敬人. 消化道外瘺14例臨床治療和護理體會[J]. 齊魯護理雜志，2006，12（1）：133.

[7] 孫菊英. 胃癌術后早期應用腸內營養支持35例分析[J]. 中國現代醫生，2012， 50 （15）： 75-77.

[8] 應金波，吳海濱， 馬陳. 臨床護理路徑在胃癌新輔助化療患者中的應用[J]. 中國現代醫生，2012，50（25）：108-109，111

[9] 徐小芳，吾紅光. 胃癌患者開展優質護理服務及工作模式的探討[J]. 中國現代醫生，2012，50（25）：100-101，103.

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