超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯0.375%鹽酸羅哌卡因的半數有效劑量

傅志海，吳雅松，陳再治，崔 曉，熊賢俊

（廈門市第三醫院麻醉科，福建 廈門 361100）

臂叢神經阻滯是上肢及肩部手術常用的麻醉方法，主要包括肌間溝、鎖骨上、腋路等路徑，其中鎖骨上路徑因神經集中、阻滯效果好而倍受青睞［1］。尤其超聲引導技術的介入，使超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯在減少并發癥、提高阻滯成功率、延長鎮痛時間等方面顯示出獨特的臨床應用價值［2］。已有研究［3-5］證實不同路徑中的超聲引導下臂叢神經阻滯局部麻醉藥的半數有效劑量是不同的。目前關于超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯0.375%鹽酸羅哌卡因的半數有效劑量研究報道較少。本研究擬測定超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯0.375%鹽酸羅哌卡因的半數有效劑量，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇廈門市第三醫院2013年8—12月擇期行手或前臂手術的患者40例，男32例，女8例，年齡18～65 歲，體質指數 18.6～25.7 kg·m－2，ASAⅠ—Ⅱ級。無頸部畸形、局部麻醉藥過敏史及神經感覺異常史。經本院醫學倫理委員會批準，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 試驗方法

所有患者禁食、禁飲6～8 h，術前未使用任何麻醉藥物，入手術室后開放靜脈通道，面罩吸氧3 L·min－1，常規監測 ECG、BP 及 SpO2，靜脈注射咪達唑侖 0.02 mg·kg－1、舒芬太尼 0.05 μg·kg－1。

患者去枕平臥，雙上肢緊靠軀體，頭偏向健側60°，標定鎖骨中點位置，采用LogiQ C2數字化超聲診斷儀（通用電氣醫療系統中國有限公司）定位，7.5LRC線陣探頭，頻率4～12 MHz。在超聲探頭涂上超聲耦合劑，用無菌薄膜包裹，緊貼鎖骨中點上，探頭垂直于皮膚，采集到鎖骨下動脈、臂叢神經及第一肋骨的最佳橫斷面聲像圖。穿刺點位于超聲探頭外側1 cm左右，20 G靜脈穿刺針（美國BD公司）進針方向與超聲探頭掃描在同一平面內。采用超聲平面內顯像技術，應用兩點注射法，先在臂叢神經、鎖骨下動脈及第一肋骨三者相接的位置，突破神經周圍鞘注射1/2容量0.375%鹽酸羅哌卡因，再調整穿刺針的方向接近鎖骨上臂叢神經上方，突破神經周圍鞘注射余下1/2容量0.375%鹽酸羅哌卡因［6］，見圖1。神經阻滯的穿刺由同一名麻醉醫師完成，由另一名未參與穿刺過程的麻醉醫師記錄數據。

圖1 超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯兩點注射法示意圖

采用序貫法進行試驗。每一例患者均注射0.375%鹽酸羅哌卡因（瑞典Astra Zeneca公司，批號：LABU），初始鹽酸羅哌卡因劑量為16 mL，劑量變化梯度為2 mL。注藥30 min后切皮時，視覺模擬評分（VAS 0～10 分，0 分為無痛，10 分為最痛）＞3 分，改為全身麻醉以及下一例采用高一級劑量。若VAS≤3分，則下一例采用低一級劑量。記錄相關并發癥（刺破血管、局部麻醉藥中毒）的發生情況。

1.3 統計學方法

2 結果

阻滯有效和無效患者的性別、年齡、身高、體質量及手術部位比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

40例患者中神經阻滯有效21例，神經阻滯無效19例,見圖2。

所有患者均無刺破血管和局部麻醉藥中毒發生，超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯0.375%鹽酸羅哌卡因的半數有效劑量為15.9 mL，其95%CI為12.7～19.1 mL。

表1 阻滯有效和無效患者一般資料比較

圖2序貫法測0.375%鹽酸羅哌卡因半數有效劑量研究結果

3 討論

完善的臂叢神經阻滯關鍵在于準確的神經定位，即必須將適量的局部麻醉藥準確地注射在正確的臂神經叢周圍［7］。高頻超聲能清晰地顯示鎖骨上臂叢神經束、鎖骨下動脈以及第一肋骨等重要解剖結構，同時可動態地跟蹤穿刺針路徑及局部麻醉藥擴散情況［8-9］，這是本研究應用超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯的理論基礎。本研究采用兩點注射法是在以鎖骨下動脈、臂叢神經及第一肋骨等重要超聲影像學標志組成“角落注射法”的基礎上，加入“神經束”注射法形成的，神經阻滯成功率多數在96%以上［6］，從而減少可能因阻滯技術問題對羅哌卡因半數有效劑量測定的影響。

Pavicic ?aric 等［10］對不同年齡段患者（大于 65歲和小于50歲）行超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯發現，大于65歲患者的鎖骨上臂叢神經束橫斷面積及局部麻醉藥半數有效劑量均小于年齡在50歲以下的患者。故本研究選擇18～65歲的患者以減少年齡對局部麻醉藥半數有效劑量測定的影響。Gupta等［11］在超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯中分別測定0.250%、0.375%及0.500%布比卡因的半數有效劑量，結果發現不同濃度之間布比卡因半數有效劑量的差異無統計學意義。本研究使用0.375%鹽酸羅哌卡因為臨床麻醉中常用，推測也不影響其半數有效劑量的測定。

序貫法是目前研究超聲引導下臂叢神經阻滯中局部麻醉藥半數有效劑量的常用方法［12-13］，其不足是個體差異引起的偶然誤差。多數研究要求序貫法試驗需要20～40例的樣本量［14］。本研究設計樣本量為40例，盡可能減少其偶然誤差。本研究初始劑量為16 mL主要依據前期預實驗的研究結果（16 mL局部麻醉藥在多數情況下為有效阻滯），間隔劑量為2 mL則是參考Duggan等［3］研究應用Dixon和Massey序貫法根據樣本量推算。

Duggan等［3］研究認為，超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯局部麻醉藥的半數有效劑量為23 mL，與本研究結果差距較大。推測原因可能為：1）Duggan等［3］采用局部麻醉藥2%利多卡因和0.5%布比卡因的混合液，本研究使用0.375%鹽酸羅哌卡因。2)對體質指數限制不同，Duggan等［3］要求體質指數小于35 kg·m-2，本研究選擇體質指數為 18.6～25.7 kg·m-2。已有研究［15］證實患者的體質指數可能影響局部麻醉藥半數有效劑量的測定。3）本研究神經阻滯前使用小劑量的鎮靜、鎮痛藥物，以緩解患者緊張情緒，減輕穿刺疼痛，提高醫療舒適性。但神經阻滯前使用鎮靜、鎮痛藥物可能對測定結果產生影響，其影響程度需要進一步研究。

Song等［16］研究測定超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯1.5%甲哌卡因的半數有效劑量為9 mL，認為超聲引導下神經阻滯可以減少局部麻醉藥的用量。本研究結果支持該觀點。但超聲引導下神經阻滯能否減少局部麻醉藥的用量一直存在爭議［3,10,16-17］，推測原因可能為注射方法的不同，即穿刺針與臂叢神經束之間的距離問題，包括神經鞘內注射和神經周圍注射等注射方法［18-19］。

綜上所述，正常成人超聲引導下鎖骨上臂叢神經阻滯0.375%鹽酸羅哌卡因的半數有效劑量為15.9 mL。

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