陰道分娩會陰側切術后伴陰道深部延裂的原因與改良縫合120例分析

葉秋嬋

（珠海市金灣區三灶醫院婦產科，廣東 珠海 519040）

子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷和凝血功能障礙為產后出血四大原因，產后出血為孕產婦死亡主要原因之一。軟產道裂傷是產后出血的重要因素，也是分娩常見的并發癥，其中宮頸裂傷、陰道裂傷、會陰裂傷多見。嚴重裂傷者可深達陰道穹窿，子宮下段甚至盆腔。多年來推廣住院分娩、普及新法接生，陰道分娩時會陰側切在較長一段時間內一直被推廣，尤其在有條件的城市醫院，已成為常規［1］。因此會陰側切術后伴會陰及陰道延裂的再裂傷逐漸增多，尤其是陰道深部延裂，陰道出血量多，術野暴露不清，縫合極其困難，產婦痛苦不堪。若未及時發現與正確縫合極易導致產后出血、失血性休克危及生命，形成會陰或陰道血腫甚至闊韌帶、后腹膜血腫須開腹手術修補，術后傷口感染、陰道瘢痕形成或組織壞死，膀胱陰道瘺、陰道直腸瘺等并發癥，影響產婦以后生理功能和正常生活。如何減少與預防會陰側切術后陰道深部延裂以及裂傷發生后如何及時補救是一個值得深入探索的課題。本文采用改良縫合方法對珠海市金灣區三灶醫院2008年1月至2011年12月60例陰道分娩，會陰側切術后陰道左側壁深部延裂的病例進行病因分析與改良縫合，取得滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

珠海市金灣區三灶醫院2006年1月至2012年12月收治的產婦經陰道分娩4 704例，2 562例行左側會陰側切術，伴陰道深部延裂者120例，發生率4.7%。年齡18～37歲，平均26.5歲，孕周35～42周，平均孕周39.2周，新生兒體質量2 600～4 300 g，平均體質量（3 345～215）g。120例伴陰道左后側壁深部延裂，形成隧道樣撕脫傷，陰道黏膜層未裂開，頂端暴露不清，累及陰道肌肉層或陰道直腸隔，伴活動性出血。其中自會陰側切處陰道壁到裂傷頂端5 cm以內者59例、5～8 cm 48例、深達后穹窿者13例。裂傷的原因見表1。

表1 會陰側切術后伴陰道深部延裂的原因分類

1.2 方法

1）術前準備：外陰予以1%聚維酮碘消毒，導尿排空膀胱。

2）手術方法:用陰道拉鉤充分暴露陰道裂傷創面，將陰道黏膜層沿裂傷肌肉層剪開直至可清楚暴露裂傷頂端，予以甲硝唑注射液200 mL沖洗創面（若有外陰陰道假絲哮母菌病者予以5%碳酸氫鈉注射液250 mL沖洗）。先予以結扎裂傷處活動性出血點或破裂血管，然后用2個0可吸收線自裂傷頂端上方5 mm處開始全層間斷縫合陰道壁，針距1 cm，頂8字縫合1針，會陰側切口按解剖層次分層縫合，會陰皮膚予以3個0可吸收線皮內縫合。縫合完畢肛門指診直腸黏膜光滑，無縫線穿透，手術完畢。

3）術后處理:術后予以甲硝唑紗墊陰道填塞壓迫創面12 h后取出，并再次肛門指診排除會陰陰道血腫。手術當天開始予以氨芐西林3 g，靜脈點滴，2次·d-1，共1～3 d防感染治療。0.5%聚維酮碘會陰抹洗，3次·d-1。術后第2天開始口服液體石蠟油10 mL，3 次·d-1，3～5 d。 術后 24 h 開始會陰傷口紅外線治療 30 min，2次·d-1，至出院。術后 3～5 d會陰傷口無紅腫及異常滲出物予以出院。

4）出院后隨訪：術后7、14、90 d進行跟蹤隨訪。隨訪內容：術后7 d了解產婦有無發熱，排尿及排便情況，會陰傷口有無疼痛、腫脹、潮紅以及異常分泌物。術后14 d窺陰器暴露陰道壁傷口檢查陰道內傷口愈合情況。術后90 d了解性生活情況，陰道檢查聯合肛門指診了解有無陰道直腸瘺形成。

1.3 傷口愈合標準

會陰陰道傷口為污染傷口（有細菌污染尚未構成感染），以2011年5月廣東省病例書寫與管理規范切口愈合等級為標準Ⅱ/甲（污染切口/切口愈合良好），Ⅱ/乙（污染切口/切口愈合欠佳），Ⅱ/丙（污染切口/切口化膿）。

2 結果

1）會陰側切術后伴陰道深部延裂原因：①醫務人員因素。腹部加壓，會陰時機不當（側切過早或過晚），會陰側切角度過大，陰道助產，占42.5%。②母體因素。陰道炎（28.3%），外陰陰道靜脈曲張，會陰水腫，合并高血壓，高齡初產，占35.8%。③胎兒因素。巨大胎兒、肩難產、胎方位異常，占9.2%。④產程異常。急產，第二產程時間大于70 min，占12.5%。

2）產婦傷口愈合情況：術后7、14 d隨訪120例產婦會陰傷口，陰道傷口其中118例Ⅱ/甲愈合，2例Ⅱ/乙愈合，切口甲級愈合率98.1%。90 d隨訪中3例失訪，117例恢復性生活，無性交困難與性交時陰道疼痛病例，陰道檢查聯合肛門指診無陰道直腸瘺發生，陰道壁表面光滑。

3 討論

陰道前壁長約7～9 cm，尿道與陰道前壁相貼，膀胱后壁與宮頸陰道前壁相鄰。后壁10～12 cm，上1/4段僅以一層腹膜與子宮直腸陷凹相隔，中2/4段與直腸壺腹相接，下1/4段與肛管之間隔有會陰中心腱。上端圍繞宮頸的陰道部，形成環形的腔隙，稱陰道穹窿。陰道壁由黏膜、肌層、纖維外膜構成，呈上寬下窄的管狀。陰道兩側上部有豐富的靜脈叢和神經叢以及子宮動脈的陰道支、輸尿管和子宮闊韌帶底部的陰道旁組織。妊娠期陰道黏膜充血，水腫，血管擴張充盈，外觀呈紫藍色，皺襞增多，伸展性增強，分泌物增多［2］。由于陰道的局部解剖特點，以及分娩時陰道皺襞展開，胎頭壓迫陰道，使陰道在分娩過程中極易受到損傷與出血。

本文結果顯示會陰側切術后陰道深部延裂原因與醫務人員、母體、胎兒因素、產程異常有關，其中與醫務人員有關因素最為主要，母體因素中陰道炎發生率最高，胎兒因素及產程異常比例較低。增加陰道分娩安全性，降低會陰側切術后陰道深部延裂的發生關鍵在于預防，針對發生原因進行干預。1）對醫務人員加強產科專業理論與技術操作能力培訓，提高助產技術水平，加強工作責任心，避免粗暴加腹壓協助分娩，嚴格掌握會陰側切適應證，限制性會陰側切，正確把握會陰側切時機與側切角度，側切時機以胎頭拔露3～4 cm，估計1～2次宮縮胎兒能娩出時切開為宜。有報道［3］會陰選擇在抬頭拔露會陰未充分膨脹期間時過早的進行，會陰的組織肌肉較厚，側切所取的長度，角度不準確，容易造成較重的沿切口撕裂延長。2）因陰道炎癥導致陰道黏膜受炎性分泌物增多刺激，組織充血水腫明顯，脆性增大，陰道皺襞伸展性下降，分娩時胎頭壓迫陰道壁，進一步加重陰道粘膜充血水腫，會陰側切口延裂比無陰道炎產婦大［4］。孕婦應重視產前檢查，孕期及時發現陰道炎，針對不同微生物感染采用敏感藥物治療各類陰道炎，分娩前治愈陰道炎。3）產婦入院后對胎兒大小、軟產道、母體狀況進行全面充分評估，篩查出可能伴發會陰側切術后陰道深部延裂的高危因素。4）嚴密監護產程，進入第二產程后指導產婦正確應用腹壓屏氣用力，縮短第二產程，預防急產。通過各種措施降低會陰側切后陰道深部延裂的發生率，減輕產婦的痛苦，促進母嬰健康，提高產科質量，減少醫療糾紛。分娩后仔細檢查軟產道，發現有會陰側切術后陰道深部延裂時，及時采取正確的縫合方法，記錄陰道出血量，防治產后出血，減少并發癥，促使傷口盡快愈合。

關于會陰側切后伴陰道延裂如何縫合的報道不多見，也無統一的標準，有報道［5］陰道上段深部裂傷，因此部血管叢豐富，局部出血多速度快，視野小，暴露較困難，裂傷不易發現，縫合難度也明顯增加，有效縫合止血最為關鍵，縫合一定要超過裂傷頂端，活動性出滲血處結扎或縫扎止血。本文采用改良縫合方法：用陰道拉鉤充分暴露陰道繼發裂傷創面，將陰道黏膜沿裂傷肌肉層剪開直至可清楚暴露延裂頂端，予以0.9%甲硝唑注射液200 mL沖創面。先予以結扎裂傷處活動出血點或破裂血管，然后用2個0可吸收線自裂傷頂端上方5 mm處開始全層間斷縫合陰道壁，針距1 cm，頂端8字縫合1針。此縫合方法可直視下徹底止血，關閉死腔，防止血腫形成，避免縫線穿透直腸壁。采用傳統的縫合方法：近裂傷的頂端以0號腸線間斷縫合，然后牽引縫線縫合裂傷的頂端［6］。此方法不能充分暴露裂傷的頂端容易遺留死腔，活動性出血點或頂端退縮血管未結扎，縫線穿透直腸壁，形成陰道頂端血腫形成，未及時發現血腫向子宮下段，盆腔蔓延引起隱形出血，導致失血性休克，危及生命安全，繼發感染，甚至直腸陰道瘺、膀胱陰道瘺、陰道組織壞死等遠期并發癥。

分娩使陰道擴張，降低陰道局部免疫防御機能，細菌易于入侵，易受細菌感染，并以厭氧菌為主。甲硝唑為5硝基咪唑類抗生素，FDA分類為B類。甲硝唑具有抗滴蟲與廣譜抗厭氧菌作用，治療劑量對陰道內正常菌叢無影響。有報道利用甲硝唑具有較強的抗厭氧菌感染的作用，從而有效殺滅陰道內致病菌，局部用藥可保證有效濃度，有效防止切口感染，促進傷口甲級愈合［7］。紅外線是一種電磁波，遠紅外線與人體內細胞分子的振動頻率接近，紅外線治療作用的基礎是溫熱效應。會陰陰道紅外線照射下，使外陰局部組織溫度升高，毛細血管擴張，血流加速，促進血液循環，組織細胞活力及再生能力增強，減輕傷口疼痛感與腫脹，促進傷口愈合。

結果顯示會陰側切術后采用改良的縫合方法，縫合前予以0.9%甲硝唑注射沖洗傷口，術后予以甲硝唑紗墊填塞陰道，紅外線照射會陰側切口。住院時間短，切口的甲級愈合率高，無相關并發癥。此方法簡便易行，操作簡單，不需特殊設備，藥物價格低廉，效果滿意，各級醫院可開展，值得臨床推廣應用。

［1］ 劉廷蓮.常規會陰側切對陰道分娩的利弊探討［J］.現代醫藥衛生,2009,25（19）:2964.

［2］ 豐有吉,沈鏗.婦產科學［M］.2版.北京:人民衛生出版社,2010:42.

［3］ 種翠寧.會陰側切時機 1096例臨床觀察［J］.中國婦幼保健,2010,25（36）:84.

［4］ 賀萍英.會陰側切后延裂原因與對策［J］.現代醫院,2012,12（4）:77.

［5］ 徐英,李華萍.軟產道裂傷 85例臨床分析［J］.中國鄉村醫藥雜志,2012,9（8）：2-3.

［6］ 朱國良,鄭福增.婦產科手術圖解［M］.上海:遠東出版社，1984:636-638.

［7］ 何小華,黃雪霞,涂榮紅.甲硝唑聯合紅外線預防會陰切口感染效果觀察［J］.吉林醫學,2012,33（22）：4795.