肺結核的中醫證型與CT影像關系

方偉軍 ，勞獻寧 ，陶 嵐 ，宋 敏 ，張 暉 ，潘靜潔

（廣州市胸科醫院a.放射科；b.中醫科，廣州 510095）

我國結核病流行形勢也十分嚴峻，全國已有5.5億人受結核菌感染，現有肺結核（PTB）患者逾450萬，約占世界結核病患者的1/5，其發病率和死亡率均居法定報告傳染病的首位［1］。筆者對廣州市胸科醫院2012年4月至2013年12月收治的經病理證實或臨床抗結核治療后有效、痰菌陽性的96例PTB患者的CT影像資料進行回顧性分析，旨在探討PTB的中醫證型與其CT影像學的關系，使PTB的臨床中醫辨證分型趨于標準化，使中醫辨證更為精當、治療效果更為顯著。

1 資料與方法

1.1 中醫證型診斷標準

依據國家中醫藥管理局《中醫病癥診斷療效標準》將PTB擬定肺陰虧虛、陰虛火旺、氣陰兩虛、陰陽兩虛4個證型。對無臨床癥狀，經體檢發現的PTB患者納入肺陰虧虛型證型。

1.2 西醫診斷標準

符合“PTB”西醫診斷中的“繼發性PTB”，西醫診斷標準參照1998年中華醫學會結核病分會制定的《中國結核病分類法》的診斷標準，即Ⅱ型為血行播散型肺結核，Ⅲ型為浸潤型肺結核，Ⅳ型為結核性胸膜炎。

1.3 一般資料

96例PTB患者，男61例，女35例，年齡 19～81歲，平均46.1歲，病程3個月至16年不等，均經病理證實或臨床抗結核治療后有效或痰菌陽性而確診。納入標準：均符合上述診斷標準。排除標準：不符合上述診斷標準；合并肺外結核的重癥患者，如合并肝脾結核、腹腔結核、泌尿系結核等；合并有心血管、肺部、肝部、腎臟、造血系統等嚴重疾病的患者；目前正在參加其他治療PTB臨床實驗的患者；患者本人是直接參與本實驗工作的研究者；有可能無法完成本實驗全過程的患者；精神病患者；研究者認為不宜進行此項臨床試驗者。本組病例由中醫科主任醫師、主治醫師、高年資住院醫師各一名對在日常工作中隨機抽取已行CT檢查的確診肺結核合格受試者進行中醫證型判斷。96例患者各中醫證型一般資料比較見表1。

表1 96例患者各中醫證型一般資料比較

1.4 CT檢查方法

采用TOSHIBA16層螺旋CT掃描患者肺部。被檢查者取仰臥位，對患者進行CT常規掃描，掃描范圍上至膈頂，下至恥骨聯合；增強掃描采用對比劑歐蘇，濃度 300 mg·mL-1，總量 80～100 mL（1.5 mg·mL-1），注射速度 3.0 mL·s-1。所有患者行 1 次以上CT 掃描檢查，其中43例患者行平掃+增強掃描1次或多次。掃描結束后在東芝工作站上對每一個患者的所有容積數據利用軟件進行后處理，由2位高年資醫生對影像資料進行分析，總結CT征象，并和肺結核中醫證型進行對照分析。

1.5 統計學方法

采用SPSS17.0統計軟件包建立數據庫，計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

96例PTB患者西醫分型與中醫證型的關系比較見表2；各中醫證型CT征象比較見表3。表3結果顯示：4種中醫證型的CT征象在樹芽癥、干酪性肺炎、厚壁空洞、纖維條索狀影、支氣管擴張、肺氣腫、肺動脈高壓、肺大泡及病灶累及范圍≤2個肺葉、≥3個肺葉方面比較差異均有統計學意義（均P<0.05），而在中心小葉結節、節段性大葉性致密影、結核球、鈣化、淋巴結腫大方面比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。結果表明：病變早期、癥狀較輕時為肺陰虧虛型，CT表現為病灶累及范圍較小；病變進一步發展、癥狀較重時為陰虛火旺型，CT表現為病灶累及范圍較廣，厚壁空洞、樹芽癥、干酪性壞死多見；病程反復，病灶進一步擴大，肺組織損害更加嚴重為氣陰兩虛型，CT表現以病灶纖維化為主；肺功能不全時為陰陽兩虛型，CT表現為肺氣腫、肺動脈高壓、肺心病等征象。

表2 中醫證型與西醫分型的關系 例

表3 各中醫證型CT征象比較

3 討論

肺結核是由結核分支桿菌引起的一種慢性肺部傳染病，是肺病中的常見病。根據世界衛生組織（WHO）估計，目前全球已有20億人感染結核分枝桿菌。由于移民、吸毒、人類免疫缺陷病毒感染和結核桿菌耐多藥性等因素，每年新發結核病人數達800～1 000萬，300萬人死于結核病，是死亡率最高的感染性疾病，結核病已成為21世紀嚴重危及人類健康的疾病之一［2-3］。

現代結核病控制策略就是根據WHO制訂的DOTS策略對患者進行個體化診治，但藥物的不良反應大且易耐藥，我國是PTB疫情居高不下的高負擔國家，耐藥結核病日趨增多，化療藥物的不良反應嚴重困擾著人們，成為國內外防癆界共同面臨的難題。中醫藥防治PTB歷史悠久，PTB屬于中醫“肺癆”范疇，古亦稱“傳尸”或“疰”。中醫治療PTB的歷史源遠流長，通過長期、大量的臨床實踐，已形成了對PTB的中醫藥臨床治療體系，包括有辨證施治、辨病施治、專方專藥和中西醫結合等，具有療法眾多，療效肯定、不良反應小的特點，顯示出一定的優勢，其中辨證施治仍處于主導地位，廣為臨床所接受，但由于臨床實踐經驗的差異及思維方式的不同，人們對“證”的定義、命名、內涵、外延、辨證標準、客觀指標等均有不同的理解與認識，這不但造成了中醫理論的混亂，也制約了中醫藥臨床療效的提高、中醫藥學術的國際交流及中藥進入國際市場。國家中醫藥管理局《中醫病癥診斷療效標準》對PTB擬定肺陰虧虛、陰虛火旺、氣陰兩虛、陰陽兩虛4個證型。對無臨床癥狀，經體檢發現的PTB患者納入肺陰虧虛型辯證［4-5］。

影像檢查是PTB診治中不可缺少的手段之一，對PTB的診斷、病變分型、病情演變進展、判斷預后等均非常重要。目前PTB的西醫主要診斷手段以痰細菌學和X線胸片為依據，但是臨床報道顯示常規X線檢查還是有其局限性，征象時有遺漏而延誤患者治療。近年來，隨著CT設備和技術的不斷發展，螺旋CT在臨床上的應用越來越廣泛和深入，CT在PTB診斷和療效觀察中的應用價值得到普遍關注。CT掃描為斷層圖像，具有較普通X線高10倍的密度分辨力，能夠提供橫斷面的圖像，減少重疊影像，易發現隱蔽的病變而減少微小病變的漏診；比X線更能顯示出各型肺結核的細微特點，把CT影像表現作為望診的一部分，拓展中醫傳統四診中望診的范疇，總結PTB的中醫證型與其CT影像學的關系，結合PTB的相關實驗室檢查，可使PTB的臨床中醫辨證分型趨于標準化，使中醫辨證更為精當，使中醫施治效果更為顯著，把中醫宏觀辨證推進到微觀辨證的新領域［6］。

通過肺結核的演變過程，可以相應地把肺結核分為4型：肺陰虧虛、陰虛火旺、氣陰兩虛、陰陽兩虛。早期階段，癥狀較輕，病變范圍小，屬于肺陰虧虛型；病情進一步加劇、病灶范圍逐漸擴大，癥狀較重，屬于陰虛火旺型；病情反復，肺組織反復遭到破壞，大量纖維組織增生為氣陰兩虛型；疾病晚期，出現肺功能不全、肺動脈高壓、肺氣腫等癥狀出現，此時為陰陽兩虛型。本組患者病灶累及范圍≤2個肺葉在肺陰虧虛型比例最高，為57.7%，≥3個肺葉則分別在陰虛火旺型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型出現比例較高，符合肺結核的中醫證型演變過程，病變早期，累及范圍較小，進一步發展則病變范圍增大，累及較多肺葉，本組數據結果與梁定等［7-8］研究相符。

本組患者陰虛火旺型肺結核的CT影像上樹芽癥、干酪性肺炎、厚壁空洞的出現概率較其他3型高，樹芽征直徑約為2～4 mm的小葉中心結節和起自同一主干的幾條口徑相似的致密影，如樹枝發芽，一般位于胸膜下3～5 mm，條狀致密影是擴張的終末細支氣管，其內干酪性物質，管壁增厚，近端被黏液或干酪性物質阻塞、填塞，周邊結節影為進入周邊肺泡管及細支氣管炎性或干酪性物質，提示活動性肺結核的沿支氣管播散的早期征象，認為病灶是新近出現的、具有活動性［9］。干酪性肺炎，其中心為肉芽腫和干酪性物質，周邊為非特異性炎癥，相應其內出現空洞的概率較多。陰虛火旺型為病情進一步加劇、病灶范圍逐漸擴大、癥狀較重階段，故而樹芽癥、干酪性肺炎、厚壁空洞出現較其他幾型高。痰菌陽性在陰虛火旺型比例最高，為58.3%。

病灶邊緣不清在陰虛火旺型、氣陰兩虛型中有統計學意義。肺陰虧虛、陰陽兩虛型肺結核病灶一般為滲出性、增值性病灶，病灶邊緣可以清晰或模糊。陰虛火旺、氣陰兩虛型為病情進一步發展并反復，病灶為滲出性較多，故而病灶不清較多見。

假如結核病變長期未能得到積極治療，特別是不規則或不合理的化療使結核分枝桿菌產生耐藥性，病情反復惡化，肺組織反復遭到破壞，大量纖維組織增生，出現肺氣腫、肺大泡、肺不張等，此時符合氣陰兩虛型，本組數據纖維條索狀影、支氣管擴張在氣陰兩虛型、陰陽兩虛型出現的概率較高，與病理進程相符。長期消耗與慢性缺氧等可引起肺動脈高壓，發生慢性肺源性心臟病，纖維組織廣泛增生，可發展成為肺硬變，甚至毀損肺，嚴重影響到患者的肺功能，符合陰陽兩虛型。肺氣腫、肺動脈高壓、肺大泡則在陰陽兩虛型內差異有統計學意義。比較符合之前慢性纖維空洞型，1998年結核分型已將慢性纖維空洞型并入浸潤型肺結核，可能對中醫分型不是太妥當。另外此型厚壁空洞出現概率在統計學上未見顯著性差異，可能與本組病例數不夠大有關。

小葉中心結節影定義為位于小葉中心距胸膜或小葉間隔3～5 mm處直徑約為2～10 mm的結節或呈節段性分布影,邊緣清或不清，一般沿終末細支氣管走行并以其為中心，結節影中心為干酪性物質，周邊為非特異性炎癥，邊緣是否清晰取決于炎癥范圍的多少，提示為正處于播散感染或病灶播散后的轉化特點。在各型中差異無統計學意義，特異性較低。毛玻璃影表現為淡薄狀模糊影，其內仍可見肺血管影及支氣管影，表示活動性肺泡炎或代表許多小的肉芽腫，代表肺結核處于活動期。

通過觀察PTB的中醫癥型特點，結合其影像學改變，可以為PTB的中醫證型的客觀化提供重要依據，使中醫辨證更為精當，使中醫施治效果更為顯著。

［1］ 中華人民共和國衛生部.2000年第四次全國結核病流行病學抽樣調查報告［R］.北京：人民衛生出版社，2000.

［2］ World Health Organization.International Union Against Tuberculosis and Lung Disease.Anti-tuberculosis drug resistance in the world:the WHO/IUATLD global project on anti-tuberculosis drug resistance surveillance［R］.Geneva:WHO/IUATLD,1997.

［3］ World Health Organization.International Union Against Tuberculosis and Lung Disease.Anti-tuberculosis drug resistance in the world:the WHO/IUATLD global project on anti-tuberculosis drug resistance surveillance［R］.Geneva:WHO/IUATLD,2004.

［4］ 衛生部疾病預防控制司.中國結核病防治規劃實施工作指南：2008 年版［M］.北京：人民衛生出版社，2008:1.

［5］ 周建明.PTB中醫證候的古文獻研究［J］.長春中醫藥大學學報,2010,26（1）:41-42.

［6］ 張愛珍.影像學檢查在PTB診斷及轉歸判斷中的價值［J］.中國民康醫學，2010,22（12）：1510-1511.

［7］ 梁定.PTBX線影像與中醫辨證分型關系的研究［J］.南京中醫藥大學學報,1999，15（3）:142-143.

［8］ 貢秀云.PTB中醫辨證證型與X線影像及痰菌關系的研究［J］.現代中西醫結合雜志,2009，18（6）:597-599.

［9］ 田錦林.樹芽征的 CT表現及其相關疾病［J］.中國醫學影像雜志，2002,10（6）：458-459.