老年髖部骨折圍手術期D-二聚體與深靜脈血栓相關性研究

石 鋼 張新根 曹 銓 翁科迪 孫賢杰 方 銘 浙江省榮軍醫院骨科 嘉興314000

老年髖部骨折圍手術期D-二聚體與深靜脈血栓相關性研究

石 鋼 張新根 曹 銓 翁科迪 孫賢杰 方 銘 浙江省榮軍醫院骨科 嘉興314000

老年髖部骨折；深靜脈血栓形成；D-二聚體；圍手術期

髖部骨折主要包括股骨頸骨折和股骨轉子間骨折兩種類型，是一類比較嚴重的創傷，多見于老年人。隨著全球老齡化趨勢及骨質疏松癥發病率的日益提高，老年髖部骨折的發生率日益增多。深靜脈血栓形成（DVT）由于可繼發致死性肺栓塞及遠期下肢深靜脈功能不全，已被公認為是老年人髖部骨折的主要并發癥及死亡原因之一。DVT的誤診率及漏診率高，早期診斷明確并經過治療者死亡率明顯下降[1]。因此，對DVT及其早期診斷的研究具有很高的臨床價值。本研究旨在探討老年髖部骨折后圍手術期D-二聚體濃度與DVT發生的相關性。

1 臨床資料

2009年11月—2012年10月我院骨科收治65歲及以上髖部骨折手術患者102例，其中男29例，女73例，年齡65～92歲，平均76.2歲；骨折類型：股骨頸骨折40例，股骨轉子間骨折62例；均為摔傷，均無凝血功能障礙病史及與全身凝血狀態異常有關疾病史。排除惡性腫瘤患者、類風濕患者、中風、心肌梗死、彌散性血管內凝血（DIC）、嚴重感染，及1周內用過口服抗凝劑，入院后用過干凍血漿，入院前有長期臥床病史及術前DVT患者。

2 方法

2.1治療方法 術前常規詳細檢查，排除手術禁忌，入院后第3～5天行手術治療，采用腰硬聯合麻醉99例，3例因腰硬聯合麻醉失敗改全麻。股骨頸骨折，小于70歲的GardenI、Ⅱ[2]型患者采用三枚空心釘內固定，余行全髖或半髖置換術；轉子間骨折，EvansIa、Ib[2]型患者采用DHS內固定，EvansIc、Id及Ⅱ型患者采用PFNA內固定。圍手術期定期監測血漿D-二聚體濃度及雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查排查下肢深靜脈血栓形成。所有患者術后均采用低分子肝素皮下注射、雙下肢間歇氣壓治療及功能鍛煉等方法預防DVT的發生。

2.2觀察指標及方法 患者入院當天、術前1天和術后1、3、5、7、9、14天監測血漿D-二聚體濃度。術前1天、術后第3、7、14天及出院前1天行雙下肢深靜脈彩色多普勒超聲檢查。D-二聚體的檢測方法：采用乳膠凝集免疫比濁法。空腹采集靜脈血樣，用109mmol/L枸櫞酸鈉1：9抗凝，1h內離心分離血漿，采用紫外免疫比濁法測定血漿D-二聚體濃度。深靜脈彩超診斷DVT方法：下肢靜脈血栓形成聲像圖表現為管腔內團塊樣低回聲，伴有靜脈增寬，彩色多普勒血流顯像血流信號變細，完全閉塞者無血流顯示。血栓形成初期回聲低、難以分辨時，加壓試驗可幫助診斷，用探頭輕輕按壓，如果加壓時靜脈管腔不消失，放松探頭見靜脈內彩色血流充盈缺損，提示血栓形成。

2.3統計學方法 應用SPSS16.0統計軟件。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗。

表1 兩組圍手術期血漿D-二聚體濃度（） μg/L

表1 兩組圍手術期血漿D-二聚體濃度（） μg/L

組別DVT組非DVT組t值P值n/例10 92入院當天394.1±35 381.6±26 1.4496 0.1503術前第1天436.4±51 412.2±60 1.2166 0.2266術后1天3506.2±114 2603.6±218 12.8680 0.0000術后3天3602.3±267 2304.7±183 20.2959 0.0000術后5天4427.8±324 1904.2±108 53.4962 0.0000術后7天3130.5±163 975.3±92 64.4201 0.0000術后9天2617.3±101 723.2±86 65.0410 0.0000術后14天2622.1±96 451.6±95 68.5673 0.0000

3 結果

術后定期深靜脈彩超檢查，102例中未發生DVT（非DVT組）92例，發生DVT（DVT組）10例，DVT發生率9.8%，出現DVT的時間和例數分別是術后3天7例，術后7天3例。其中1例并發致死性肺栓塞死亡，6例轉血管外科及時放置濾網，3例脛前肌間血栓形成，經抗凝治療3個月未遺留靜脈瓣功能不全后遺癥。術后DVT組D-二聚體濃度呈持續性升高，術后5天達高峰（4427±324）μg/L。并呈持續升高狀態，術后14天仍有（2622±96）μg/L。非DVT組患者術后D-二聚體值較快下降，其峰值僅持續3天，術后5天即降至2000μg/L以下。兩組術前D-二聚體濃度差異無統計學意義（P＞0.05），但術后DVT組的D-二聚體濃度較非DVT組顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。

4 討論

老年人由于機體衰退，各臟器功能處于臨界狀態，代償能力有限，且大都伴有不同程度的內科疾病。老年人髖部骨折后雖然傳統的非手術治療也能達到骨折愈合，恢復一定的功能，但長期臥床并發癥多，死亡率高達35%[3]。現多主張盡早手術治療，可避免骨折不愈合，降低并發癥的發生率，同時縮短住院時間，提高患者生活質量，早期進行功能鍛煉，降低死亡率。但同時術后并發癥較多，DVT是其中一種嚴重并發癥。

D-二聚體是交聯纖維蛋白經纖溶酶作用后的終末產物，為一些小分子多肽，由相鄰纖維蛋白單體的D片段相互連接而形成的獨特的抗原決定簇。血漿中D-二聚體含量增高表明體內有血栓形成及溶解發生，可以作為無創傷性的體內血栓形成的指標。D-二聚體抗原作為纖維蛋白降解特異性的標記物，其產生需要凝血酶、XⅢa因子、纖溶酶3種酶的共同參與，是證實血栓形成和和溶解發生的一個高敏指標[4]。D-二聚體生成或增高反應了凝血和纖溶系統的激活，其血漿中的水平可代表體內凝血酶的活性及纖維蛋白的生成情況。正常人血中基本無D-二聚體，而當機體內出現凝血并繼發纖溶時（如感染、妊娠、惡性腫瘤、外科手術、創傷、休克和急性心肌梗死），血中才會大量出現D-二聚體。目前國內外對DVT的初步篩查指標中血漿D一二聚體是首選的篩選指標[5]。Rowbotham等[6]對104例可疑下肢靜脈血栓患者的靜脈造影結果顯示，血漿D-二聚體值正常可排除靜脈血栓，而血漿D-二聚體值升高則支持下肢靜脈血栓形成。

本研究發現，術后DVT組的血漿D-二聚體濃度呈進行性增高，長時間維持在高位，術后5天達高峰，且顯著高于非DVT組，同時雙下肢深靜脈彩超證實，血栓發生時間集中分布于術后3～7天。老年髖部骨折內固定術后D-二聚體濃度呈進行性異常增高常提示深靜脈血栓形成，血漿D-二聚體濃度對老年人髖部骨折術后DVT的發生具有預測價值。因此,對高危DVT患者應該術后早期進行D-二聚體的嚴密動態監測，如D-二聚體濃度呈進行性增高則應高度懷疑血栓的發生，應進行雙下肢深靜脈彩色超聲檢查，早期發現血栓的大小及部位，采取對策，以防致死性肺栓塞的發生。血漿D-二聚體濃度的動態監測對骨科髖部骨折術后并發DVT的早期診斷具有重要價值。目前，應用D-二聚體測定、患者臨床評估結合下肢深靜脈彩超進行普查廣泛為臨床接受[7]。

［1］區錦燕，劉曉捷，吳征杰，等.創傷骨折患者術前行血管超聲檢查及測定D-二聚體的意義［J］.中華創傷雜志，2010，26（8）：706-708.

［2］王亦璁，劉沂，姜保國.骨與關節損傷［M］.北京：人民衛生出版社，2006：1160.

［3］林丑海，朱小虎，高林山，等.老年髖部骨折的圍手術期治療策略［J］.浙江創傷外科雜志，2005，10（4）：318-319.

［4］AdamSSKeyNS.Greenberg CSD-dimerantigen:current concept sand future prospects［J］.Blood，2009，13（113）：2878-2887.

［5］賈偉，劉建龍.下肢骨折患者合并深靜脈血栓的早期篩查診斷［J］.中華損傷與修復雜志，2007，2（5）：302-304.

［6］Rowbotham BJ，Carroll P，Whitaker AN，et al.Measurement oferosslinked fibrin derivativefuse in the diagnosis of venous thrombosis［J］.Thromb Haemost，1987，1（57）：59-61.

［7］危杰，楊帆，王滿宜.老年人髖部骨折深靜脈血栓形成的發生及相關檢查［J］.中華創傷骨折雜志，2010，12（12）：1112-1114.

2013-12-20

修回日期：2014-06-10

張新根，Tel：13867361111；E-mail：zhxg66@126.com