胃癌合并十二指腸球部潰瘍10例報告

林波

胃癌合并十二指腸球部潰瘍10例報告

林波

胃癌與十二指腸球部潰瘍均為消化科的常見病、多發病。其病理、發病機制各不相同, 兩者同時并存者少見。本院自1994年~2012年共檢出胃癌與十二指腸球部潰瘍(DU)并存10例, 現就其臨床表現, 內鏡下特點和病理資料綜合分析,并討論其預后與避免誤診的措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1994~2012年本院胃鏡室共做鏡檢7924例,檢出球部潰瘍1458例, 胃潰瘍507例, 胃癌284例, 復合潰瘍97例, 胃癌與DU共存10例, 占潰瘍的3.52%。其中, 男8例, 女2例。年齡最小36歲, 最大74歲, 平均年齡52.6歲, 40歲以下1例, 40~50歲2例, 50~60歲3例, 60~70歲3例, 70歲以上1例。

1.2 臨床表現 上腹部飽脹8例, 上腹部隱痛7例, 上消化道出血5例, 噯氣6例, 消化不良4例, 消瘦3例, 貧血1例,反酸5例。

1.3 檢查方法 4例行X線鋇餐造影檢查, 均有潰瘍病灶。其中2例1周后胃鏡檢查, 活檢病理診斷胃癌與DU并存。另2例治療3個月后臨床癥狀無好轉復查胃鏡, 活檢病理診斷胃癌與DU并存。

2 結果

2.1 病灶分布 潰瘍病灶與癌灶均超過3 cm, 胃底賁門部5例, 胃角2例, 胃竇2例, 幽門口1例, 半數以上為高位癌。

2.2 胃鏡下分型 按日本內鏡學會保準分型, 早期癌2例,Ⅰ型1例, Ⅱb型1例, 都分布在胃底賁門部。進展期癌8例,按Borramamn分型, Ⅰ型1例, Ⅱ型5例, Ⅲ型3例, Ⅳ型0例。

2.3 病理組織學類型 腺癌8例, 未分化癌2例。

2.4 幽門螺桿菌感染 10例中, HP陽性7例, 占70%。

3 討論

胃癌與DU同時并存的病例較少, Chang［1］報告604例胃癌中, 22例(3.6%)與DU并存, 張銀華等［2］報告897例胃癌中12例(1.34%)與DU并存。王宇杰等［3］報告1496例胃癌中, 32例(2.14%)與DU并存。喻群力等［4］報告943例胃癌中30例(3.18%)與DU并存。本組284例胃癌中, 10例(3.52%)與DU并存。本組資料中發現胃癌與DU并存病例中, 胃癌的分布位置偏高, 多數為高位癌。可能位置高, 與胃酸接觸時間短有關。臨床上多認為胃癌多無酸, 有酸則無癌。DU多伴高酸, 基礎排酸量, 最大排酸量夜間排酸量均高于常人。酸性環境使硝酸鹽還原菌難以生存, 亞硝酸鹽含量降低, 可以促進胃排空, 減少胃黏膜與致癌物質的接觸時間,從而阻止胃癌的發生［5］。因此認為DU的存在, 胃部的病變基本為良性, 從而導致減少胃癌的早期發現。本組中2例曾行X線鋇餐檢查, 同時發現胃潰瘍與DU并存, 而沒有進一步檢查, 就是這一理論的誤區。好在3個月復查時及時行胃鏡與病理檢查, 才得出正確的診斷。本組97例復合潰瘍中,由于各種原因, 受年齡偏小因素, 患者不能耐受長時間檢查,以鏡檢醫生憑多年經驗意識做出的診斷, 仍有27例沒有取活檢做病理檢查。這里可能存在漏診情況。另有并發幽門梗阻的患者, 胃鏡前端不能進入十二指腸球部及部分醫生在胃內發現胃癌病灶后忽略了對十二指腸球部的觀察, 都可能是胃癌中并發DU的漏診因素。近年來, 報告胃癌與DU并存患者年齡年輕化, 本組中年齡最小的僅36歲, 提醒消化科醫生在鏡檢時一定要認真全面徹底, 不要發現尾部病灶就忽略了繼續檢查。對X線鋇餐造影檢查有復合潰瘍的一定要鏡檢。鏡檢時發現復合潰瘍一定要活檢做病理, 以免漏診、誤診。

隨著對幽門螺桿菌(HP)的認識不斷提高, HP在胃病發病中的作用倍受關注。慢性胃炎, 胃黏膜萎縮, 腸上皮化生,異型增生發展到胃癌, 這一胃病發生模式被重視。HP感染后,可引起細胞快速更新, 并增加DNA損傷機會, HP的毒素能加速胃上皮細胞增生, 炎癥反應, 也可加速胃上皮更新, 至上皮細胞發生動力學改變, 導致細胞過度增殖和凋亡。胃炎和腸上皮化生的胃黏膜細胞凋亡數要比完全腸上皮化生者多［6］。一般認為腸上皮化生是胃癌的癌前病變, 吳裕忻［7］認為HP感染科誘導胃黏膜細胞凋亡, 隨著胃黏膜細胞凋亡的加強, 逐漸出現慢性萎縮性胃炎和消化性潰瘍的病理改變。而當病變變成癌腫時則細胞凋亡各階段降低。HP導致胃癌的機理尚不清楚, 胃癌形成后造成胃黏膜組織結構和微環境的改變, 不適合HP生存導致HP丟失所致。HP不僅可以增強甲基硝基亞硝基胍的誘癌作用, 長期HP感染可誘發胃竇腺癌［8］。本組中8例為腺癌, 但僅有2例在胃竇部。

多數學者認為胃癌的好發部位與年齡有關, 年輕人胃癌好發部位在胃竇, 隨著年齡的增長, 胃癌發生部位逐漸向胃體, 胃底及賁門發展。中老年的好發部位多在賁門及胃底部。本組發生在胃底及賁門部5例, 年齡均在55歲以上, 其機理尚不清楚, 但提醒鏡檢醫生對胃底及賁門部檢查一定要細致,多改變鏡頭方向, 以減少漏診的發生。

［1］ Chang FY, Lee O, Lee SD.Coexistenl duodenal uccer among patienes with gastric cacinoma.S Aft Med J, 1994(84):618-620.

［2］ 張銀華.董濤.趙麗,等.胃癌與十二指腸球部潰瘍并存12例報告.中華消化內鏡雜志, 1998,15:104

［3］ 王宇杰, 范麗萍, 高軍,等, 十二指腸球部潰瘍與胃癌共存分析.中國實用醫藥雜志, 2011,6:62-63

［4］ 喻群力.汪孔麟.朱桂鳳等, 十二指腸球部潰瘍伴胃癌30例分析.中華消化內鏡雜志2000,17:356-357.

［5］ Potten CS.The significance of spontaneous and induced apopeosis in the gastrintestinal tract of mice .Cancer and Maeastasis Rev, 1992(11): 179-195.

［6］ Shimizu N, Lnada K, Nakanishi H, et al.Helicobacter pycori infection enhances glandular stomach carcingenesis in mongolian gerbils treated with chemical carcinogens.Carcinogenesis, 1999(20): 669-676.

［7］ 吳裕忻.要重視對消化道腫瘤時細胞凋亡的研究.中華消化雜志, 1997,17(3):127-128.

［8］ 李國然, 蔣曉芳.十二指腸球部潰瘍并存胃癌的臨床分析.實用腫瘤雜志, 1996(11):80.

2014-03-12］

134000 吉林省, 通化市第五人民醫院