11例羊水栓塞搶救臨床麻醉體會

趙琛 尹磊浩

11例羊水栓塞搶救臨床麻醉體會

趙琛 尹磊浩

目的 探討羊水栓塞(AFE)的發病原因, 診斷依據及搶救措施, 為臨床有效救治羊水栓塞患者提供依據。方法 抽取本院自2003年1月~2013年1月發生羊水栓塞患者11例, 進行回顧性分析。結果 11例羊水栓塞患者成功搶救9例, 死亡2例。結論 早發現、早診斷是搶救的關鍵, 及時去除病因,快速有效補充血容量, 盡早使用小劑量肝素, 及時切除子宮是羊水栓塞搶救的重要環節。

羊水栓塞；早期診斷；麻醉

羊水栓塞是指在分娩過程中, 羊水進入母體血液循環后肺栓塞、休克、彌散性血管內凝血(DIC)、腎衰竭或呼吸循環驟停等一系列嚴重臨床表現的綜合征, 為嚴重的分娩并發癥, 是孕產婦死亡的主因之一［1］。鄭州市中醫院自2003年1月~2013年1月共發生AFE11例。本文對11例患者進行回顧性分析,為臨床有效救治AFE患者提供依據, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年1月~2013年1月本院共收治的AFE患者11例, 年齡26~37歲, 孕周29~40周。7例為經產婦, 4例初產婦。胎膜早破4例, 人工破膜2例, 胎盤早剝2例,剖宮產1例, 剖宮產術后1例, 中期引產1例。

1.2 方法

1.2.1 臨床表現 11例患者除2例前驅癥狀不明顯外, 均出現不明原因的寒戰、胸悶、氣急、煩躁、紫紺等典型前驅癥狀。2例以急性肺水腫為主要癥狀, 繼之出現呼吸困難,咯粉紅色泡沫樣痰。3例出現休克, 急性呼吸循環衰竭, 表現為呼吸困難, 心動過速, 血壓明顯下降, 其中2例繼續發展為DIC。6例以DIC為典型癥狀, 均表現為宮腔大量出血,出血不凝, 休克。

1.2.2 實驗室檢查 11例患者均出現血小板進行性下降,其中3例顯著下降(<50×109)；凝血酶原時間均延長, 其中4例顯著延長；纖維蛋白原進行性減少。本組中8例3 P試驗為強陽性。

1.2.3 搶救措施 緊急面罩吸氧, 病情危重者直接氣管插管, 應用呼氣末正壓通氣改善氧合。立即建立有效靜脈通道,①抗過敏：地塞米松10~20 mg靜脈注射。②糾正肺動脈高壓：鹽酸罌粟堿60 mg加入5%葡萄糖液250 ml靜脈滴注。③糾正心衰：西地蘭0.4 mg加入10%葡萄糖注射液20 ml靜脈緩慢推注。④擴容抗休克：快速補充有效血容量, 根據需要快速輸注復方氯化鈉, 羥乙基淀粉, 輸注新鮮全血及冰凍血漿,及時補充纖維蛋白原和凝血酶原復合物。⑤盡早應用小劑量肝素防治DIC。

1.2.4 麻醉處理 本組10例患者需手術治療, 均采用全身麻醉。麻醉誘導藥物可選用依托咪酯, 氯胺酮, 芬太尼, 維持麻醉持續泵注丙泊酚和瑞芬太尼, 間斷注射維庫溴銨。

1.2.5 產科處理 4例患者發生在胎兒娩出前, 迅速行剖宮產術, 其中1例患者術中發展為DIC,行子宮切除術。6例患者發生在胎兒娩出后,均發生DIC, 其中5例經宮腔紗布填塞術止血仍不能控制, 行子宮切除術。1例患者發生在剖宮產術后并發DIC, 及時再次手術切除子宮。

2 結果

本組11例患者9例經搶救治愈, 2例搶救無效死亡, 其中1例為人工破膜, 1例發生在剖宮產術后。

3 討論

3.1 AFE的發病誘因 Margarson指出88%的羊水栓塞患者為經產婦, 22%為使用縮宮劑, 其它誘發因素有先兆子癇、雙胎妊娠、胎膜早破、過期妊娠死胎等［2］。本組中經產婦有7例, 初產婦4例。人工破膜2例, 胎膜早破4例, 胎膜早剝2例, 剖宮產1例, 剖宮產術后1例, 中期引產1例, 均存在誘發因素。

3.2 AFE的早期診斷 本組2例患者死亡, 1例發病突然,病情發展快, 表現為急性心肺功能衰竭, 繼發DIC。另外1例發生在剖宮產術后, 此病例前驅癥狀不明顯, 診斷不及時繼發DIC死亡。在臨床工作中絕不能等待化驗結果, 產婦在臨產中、分娩中、剖宮產術中胎兒娩出后, 突然出現寒顫、煩躁不安、氣急、嗆咳、呼吸困難、大出血、凝血功能障礙、循環衰竭及不明原因的休克, 出血與休克不成比例, 首先考慮為羊水栓塞［3］。

3.3 AFE的治療 根據《中華婦產科學》診斷標準［4］,迅速明確診斷。首先抗過敏治療, 有研究［5］認為AFE的核心問題就是過敏反應。AFE早期多表現為低氧血癥, 應給予高濃度氧療, 必要時氣管插管正壓給氧。積極擴容與輸血, 是治療的重要環節, 可以改善微血管血液滯留。如果病情已進入DIC階段, 早期使用小劑量肝素治療, 盡快補充凝血因子。如果病情出現陰道大量出血不凝, 經上述積極治療仍不能控制病情, 應切除子宮。

3.4 麻醉處理 AFE病情危重, 麻醉方法均應采用全身麻醉, 麻醉藥物應選擇起效快, 蘇醒快, 對循環和呼吸抑制較小的麻醉藥, 如依托咪酯, 氯胺酮, 咪唑安定, 芬太尼等。

綜上所述, 早發現、早診斷是搶救的關鍵, 及時去除病因, 快速有效補充血容量, 盡早使用小劑量肝素, 及時切除子宮是羊水栓塞搶救的重要環節。

［1］ 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現代麻醉學.第3版.北京:人民衛生出版社, 2003:1321.

［2］ 譚鳳岐,譚博,張躍堂, 等.羊水栓塞4例診治體會.河南外科學雜志, 2013,19(1):23-24.

［3］ Tuffnell DJ.United kingdom amniotic fluid embolism register.BJOG, 2005,112(12):1625-1629.

［4］ 程小堯,陳廉.羊水栓塞31例臨床分析.四川醫學, 2009, 24(9): 936.

［5］ 黃香娥.羊水栓塞16例臨床分析.中國現代醫生, 2010, 48(18): 141-142.

2014-03-14］

450007 鄭州市中醫院麻醉科婦產科