經皮腎鏡碎石術中低體溫對術后恢復影響的觀察研究

何 龍，范連慧，王 軍，劉 龍，高子健，李 昕

（沈陽軍區總醫院泌尿外科，遼寧 沈陽 110840）

經皮腎鏡碎石術中低體溫對術后恢復影響的觀察研究

何 龍，范連慧，王 軍，劉 龍，高子健，李 昕

（沈陽軍區總醫院泌尿外科，遼寧 沈陽 110840）

目的 該文通過對經皮腎鏡碎石手術病人圍手術期情況的對比觀察，探討保持體溫對手術病人術后情況的影響。方法對沈陽軍區總醫院2011年12月—2012年11月實施經皮腎鏡手術患者共112例進行觀察。采用隨機雙盲法分為兩組，每組56例。觀察組：麻醉開始后，除術野以外身體部分覆蓋雙層大單外，還加蓋充氣式保溫毯，將溫度調節至36～40℃，直到手術結束，術中使用沖洗液及靜脈輸液均加溫至37℃。對照組：術野以外身體部分覆蓋雙層大單，術中使用沖洗液及靜脈輸液不作特殊處理。觀察兩組手術結束后麻醉蘇醒時間，麻醉后寒戰發生，麻醉后躁動發生情況。結果 兩組蘇醒時間差異有統計學意義（P＜0.01）。對照組手術后寒戰39例，觀察組手術后寒戰9例，兩組數據差異有統計學意義 （P＜0.01）。對照組手術后躁動27例，觀察組手術后躁動6例，兩組數據差異有統計學意義（P＜0.01）。結論 該研究通過對112例手術病人圍手術期情況的觀察，發現低體溫可以延長術后蘇醒時間，并使術后出現寒戰和低血壓的機會大大增加。

全麻；圍手術期；低體溫；保溫；病人安全

在經皮腎鏡碎石（percutaneous nephrolithotomy lithotomy，PCNL）手術中，因治療的需要，給病人輸注大量沖洗液，這些外來的液體通常溫度較低，如果在沒有經過相應處理的情況下就給病人進行輸注，會明顯降低病人的體溫。機體在正常情況下，通過體溫調節中樞保持產熱和散熱的平衡以達到體溫的相對穩定。但在創傷或麻醉狀態下體溫可隨環境溫度而改變，麻醉削弱中樞體溫調節功能，在全麻藥物或區域阻滯麻醉下，肌肉震顫受抑制，不能因此產生熱量。同時，血管收縮反應也因揮發性麻醉劑的舒張血管作用而減弱，致使體熱丟失，導致低溫，而相應的低體溫可能會造成一系列對圍手術期恢復及預后造成不良的影響，如延遲麻醉蘇醒，術后住院時間延長等。目前醫務人員對圍手術期低溫的危害性尚認識不足。所以重視病人圍手術期低溫的發生具有重要意義，可減少手術中、手術后并發癥的發生。本文通過對經皮腎鏡碎石手術病人圍手術期情況的對比觀察，探討保持體溫對手術病人術后情況的影響，說明避免圍手術期低體溫的對病人安全的重要性，指導日常的臨床工作。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取沈陽軍區總醫院麻醉科2011 年12月—2012年11月實施 PCNL手術患者年齡、麻醉時間、手術時間、輸液量、輸血量、出血量、沖洗量、尿量、手術開始時溫度均無明顯差異的病例入組，以上影響因素有明顯差異的排除，最終入組的病人共112例，年齡 24～90歲，男72例，女 40例。全部采用氣管插管全麻。麻醉誘導：咪唑安定 0.1 mg·kg-1，芬太尼 3～5 μg·kg-1，依托咪酯 0.1～0.3 mg·kg-1，維庫溴銨0.1 mg·kg-1氣管插管，術中持續吸入異氟醚和氧化亞氮，問斷給予維庫溴銨和芬太尼維持麻醉。采用隨機雙盲法將112例患者分為兩組，每組56例。

1.2 方法 觀察組：麻醉開始后，除術野以外身體部分覆蓋雙層大單外，還加蓋充氣式保溫毯，將溫度調節至 36～40℃，直到手術結束，術中使用沖洗液及靜脈輸液均加溫至37℃。對照組：術野以外身體部分覆蓋雙層大單，術中使用沖洗液及靜脈輸液不作特殊處理。

1.3 觀察指標 觀察研究對象的一般情況具有可比性。觀察手術結束后麻醉蘇醒時間，麻醉后寒戰發生，麻醉后躁動發生情況。

1.4 統計學方法 數據資料使用 SPSS17.0進行處理，兩組計數資料比較采用卡方檢驗，單向有序列聯表等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉蘇醒時間 對照組 30 min內蘇醒13例（23.2%），30～60 min蘇醒22例（39.3%），60 min以上蘇醒21例（37.5%）；觀察組30 min內蘇醒17例（30.4%），30～60 min蘇醒37例（66.1%），60 min以上蘇醒2例（3.5%）。兩組經過單項有序列聯表等級資料秩和檢驗，P＜0.01。兩組在蘇醒時

間上差異具有統計學意義（表1）。

2.2 麻醉后寒戰 對照組手術后寒戰 41例（73.2%），觀察組手術后寒戰9例（16.1%），兩組數據有顯著性差異（P＜0.01，表2）。

表 1 麻醉蘇醒時間［例（%）］

表 2 麻醉后寒戰［例（%）］

2.3 麻醉后躁動 對照組手術后躁動 27例（48.2%），觀察組手術后躁動6例（10.7%），兩組數據有顯著性差異（P＜0.01）。

表 3 麻醉后躁動［例（%）］

3 討論

在全身麻醉的狀態下，身體調節溫度的能力降低，這可能會導致術中低體溫的出現。正常情況下，人體的核心溫度只在一個很小的范圍內變化（約 ±0.2°C）［1-2］，超出這個范圍身體就會反應性的觸發保護機能引起血管收縮或血管舒張。當病人處于全身麻醉的狀態下，體溫的變化范圍就會明顯擴大為一般情況下的大約20倍（約 ±4.0℃），從而使得體溫的狀況更易受到外界因素的影響。所以很多相關因素例如手術室溫度，大面積的皮膚或組織暴露，低溫液體沖洗灌注液等都有可能造成術中低體溫的出現。

對術中低體溫的相關研究顯示，在圍手術期適當的保溫或加熱，能夠減少術后并發癥，改善病人的術后恢復情況［3-5］，即便是在操作時間較短的手術中，這一作用也是明顯的，因為通過研究發現，生理體溫的變化實際上在麻醉誘導的開始階段就已經出現了。此時保護體溫的機制主要是由于周圍血管收縮，組織機體核心的熱量向外周組織散失。這一過程對整個機體的功能都會產生作用［6］，對整個 PCNL手術的過程和預后都有重要的影響。

3.1 PCNL圍手術期病人出現低體溫可能原因分析 麻醉、肌肉松弛后機體產熱減少，抑制體溫調節的防御反應。全麻藥、吩噻嗪類均可抑制體溫調節中樞，肌松藥降低肌肉張力，皮膚血管擴張等使機體易受環境溫度影響，引起體溫下降。

術中使用了大量未加溫的沖洗液，并從靜脈途徑補充了一定量的未加溫液體。有報道，輸注1 L晶體或膠體液可致 16 Kcal丟失［7］，輸注量越大，體溫下降愈明顯。

術中全身皮膚暴露，熱量丟失多。

手術間內溫度因頻繁使用空調致溫度過低且手術時間過長。有報道顯示，全麻手術時間小于 3 h，65%～80%的病人體溫可大于 36℃，反之全麻手術時間大于3 h，且室溫低于21℃，患者體溫往往小于36℃，這種影響在年長和體弱病人中更易發生［8］。

3.2 PCNL圍手術期低體溫對病人存在的危害

3.2.1 呼吸系統 對呼吸的影響包括抑制低氧性肺血管收縮，致肺內分流增加，抑制低氧性呼吸驅動并增加肺血管阻力。體溫下降，可引起術后寒顫，組織耗氧增加，低溫下血紅蛋白對氧的親和力增加，不利于氧的釋放。體溫每降低1℃，血紅蛋白對氧的親和力將增加 5.7%，故容易造成組織缺氧［9］。

3.2.2 心血管系統 低溫可抑制心肌收縮，導致心輸出量下降，血壓下降，體溫在33℃以下時可使心房至心室的傳導減慢，PR和 QT間期延長，心律不規則甚至出現房顫可能，體溫降低時，外周循環阻力增加，心肌做功和心肌組織耗氧增加，由此可能引起心肌缺血和心律失常，低溫可使外周血管收縮，由此可掩蓋血容量不足。待復溫時血管擴張容易發生低血壓，甚至復溫性休克，對照組低血壓發生率高達 56.7%也證明了這一點。對于已患心腦血管病的高危手術病人，低溫可使其圍手術期并發心腦血管意外的危險因素增加［10］。

3.2.3 血液系統 低溫使血小板數量減少，功能抑制。低溫還抑制凝血因子活性，使出血時間（BT）、凝血酶原時間（PT）、部分活化凝血酶原時問（APTT）延長［4］。

3.2.4 免疫系統 體溫下降可抑制機體免疫功能。已證實低溫病人的白細胞介素生成減少，中性粒細胞吞噬能力下降和血漿皮質醇升高。低溫促使體內促炎癥細胞因子和抗炎癥細胞因子的平衡失調，降低手術病人的免疫力，增加術后傷口感染和肺部感染的發生，延長病人住院時間，增加經濟負擔［11］。

3.2.5 物質代謝 低溫可抑制生化代謝酶活性，肝臟功能下降，可致所有麻醉藥物代謝和排泄時間延長，導致術后蘇醒延遲，機械通氣時間延長。

3.3 PCNL術后低體溫的防治措施

3.3.1 提高溫度 提高環境溫度保持手術室有合適的溫度和濕度，減少熱量的丟失。給病人加蓋毯子，減少病人暴露的范圍。必要時使用電熱毯，但應注意防止皮膚的燙傷。

3.3.2 加熱液體 在PCNL術中需使用大量沖洗液，所以應對沖洗液進行預處理，加熱至常溫或略高的溫度，防止過冷的沖洗液降低身體的中心溫度。同時，輸入溫暖的液體有助于提高機體深部溫度，可將要輸注的液體放置于恒溫箱加熱，但恒溫箱溫度設置不可高于正常體溫，在輸注過程中也可使用輸液加溫器。

3.3.3 熱化空氣 熱化氣體利用呼吸蒸發器加熱吸入氧氣，預防呼吸道散熱，減少深部溫度的下降。

3.3.4 加強監測 加強必要的監測，定時監測血氣、電解質、循環動力、尿量，并連續監測體溫，ECG示波和描記。機械控制呼吸時可隨時監測PO2、PCO2，以指導復溫全過程的綜合救治。

本研究通過對112例PCNL手術病人圍手術期情況的觀察，發現低體溫可以延長術后蘇醒時間，并使術后出現寒戰和低血壓的機會大大增加。圍手術期低體溫狀態，普遍存在于臨床實踐中，低體溫的情況可能對病人機體的各個系統造成難以預料的損害，對血液系統、免疫系統、呼吸系統、心血管系統等損傷尤其顯著。臨床觀察，能明顯影響病人術后的麻醉恢復，如蘇醒時間，意識恢復情況，出現寒戰等情況，同時能增加術后感染的機會［12］。低體溫使得手術的副損傷機會大大增加，是手術病人術后恢復中一個重要的問題。目前臨床上，醫務人員常常將圍手術期的注意力集中在手術操作控制病人出血，麻醉用藥量、出入量等這些常規因素上，對此體溫保護并不重視，很多時候忽略了相應的處理，使得術后病人出現了一些異常的情況。所以我們應該重視術中、術前、術后的保溫處理，特別是PCNL術中需對體腔輸注大量沖洗液，常常使得病人恢復時間延長，“微創”效果打了折扣。圍術期處理需注意細節，如術前在病人消毒前，要給病人覆蓋棉被，術中對可能出現低體溫的情況，常規對沖洗液進行預處理，有條件可應用加熱毯，或對手術室空氣進行適當加溫。在完成對穿刺通道的處理后，及時以保溫措施覆蓋皮膚?？傊ㄟ^本研究中的一些結果，提示我們在今后的臨床診療工作中，對 PCNL圍術期低體溫的情況加以重視，并積極的調控，施加有益的控制措施，提高病人在圍術期的安全性。

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10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.019

2013-09-21，

2013-11-08）

遼寧省自然基金資助（No 2013020221）

李 昕，男，副主任醫師，研究方向：泌尿系結石，E-mail：lixinshenyang＠gmail.com