改進(jìn)Blair術(shù)治療終末期踝關(guān)節(jié)炎的臨床觀察

王雙利，熊高鑫，陳 光，尹忠祥，江 華，黃 彰

（安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，安徽 合肥 230061）

改進(jìn)Blair術(shù)治療終末期踝關(guān)節(jié)炎的臨床觀察

王雙利，熊高鑫，陳 光，尹忠祥，江 華，黃 彰

（安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，安徽 合肥 230061）

目的 探討運(yùn)用改進(jìn)Blair術(shù)治療終末期踝關(guān)節(jié)炎臨床療效。方法 2009年11月—2012年6月，采用改進(jìn)Blair術(shù)治療28例保守治療無效的終末期踝關(guān)節(jié)炎患者。男13例，女15例；年齡23～67歲，平均49.4歲。11例有明顯足內(nèi)翻畸形，17例外觀大致正常。主要臨床癥狀為踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，活動受限。采用美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝與后足評分及視覺模擬評分（VAS）評價術(shù)前及術(shù)后1年隨訪時足踝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果 28例患者均獲得隨訪，隨訪時間為1～2年，平均19.8個月。術(shù)后出現(xiàn)3例切口淺表感染，經(jīng)清創(chuàng)后愈合。其余患者切口均Ⅰ期愈合，無早期并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1年隨訪時踝關(guān)節(jié)均融合，患者關(guān)節(jié)疼痛完全緩解，無內(nèi)固定失敗、畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生。AOFAS評分平均為（83.13±3.76）分，與術(shù)前（45.38±3.21）分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；VAS評分平均為（2.31±1.05）分，與術(shù)前（8.01±0.63）分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.01）。結(jié)論 運(yùn)用改進(jìn) Blair術(shù)治療終末期踝關(guān)節(jié)炎，手術(shù)操作簡便，經(jīng)濟(jì)，固定強(qiáng)度可靠，可明顯緩解疼痛。

踝關(guān)節(jié)；Blair術(shù)；骨關(guān)節(jié)炎

踝關(guān)節(jié)炎在各年齡段均有發(fā)病，其中以中老年患者多見［1］。保守治療被認(rèn)為是踝關(guān)節(jié)炎傳統(tǒng)的治療方式，相關(guān)的研究一直沒有停止［2］。然而，對于終末期的踝關(guān)節(jié)炎，手術(shù)只能是唯一的選擇。同國內(nèi)目前普遍開展的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換不同，踝關(guān)節(jié)置換在國內(nèi)使用很少。由于踝關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu)和力學(xué)特點(diǎn)的特殊性，目前的踝關(guān)節(jié)假體設(shè)計尚未取出突破性進(jìn)展，踝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥很多。對于保守治療無效的終末期踝關(guān)節(jié)炎，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)目前仍是治療的首選［3-4］。2009年 11月—2012年 6月，我科采用改進(jìn)Blair踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療28例終末期踝關(guān)節(jié)炎患者，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男13例，女15例；年齡23～67歲，平均49.4歲。單獨(dú)左踝 10例，右踝 9例，雙踝關(guān)節(jié) 9例。創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎9例，骨性關(guān)節(jié)炎12例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例，其他2例，合并距骨壞死5例。11例有明顯足內(nèi)外翻畸形，17例外觀大致正常。病程1～6年，平均 2.5年。患者主訴主要為踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動受限，影響日常生活。查體可見踝關(guān)節(jié)壓痛，腫脹，背伸和跖屈受限。正側(cè)位 X線片及CT檢查可見踝關(guān)節(jié)間隙狹窄或接近消失，關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重并伴有大量骨贅生成。所有患者均經(jīng)正規(guī)保守治療無效。

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后取平臥位。患肢大腿近端綁止血帶，常規(guī)消毒、鋪巾，止血帶增壓。從踝關(guān)節(jié)近端8 cm到內(nèi)側(cè)楔骨做一前側(cè)縱形切口，依次切開皮膚、皮下，分離并向內(nèi)側(cè)牽開腓淺神經(jīng)，切開伸肌上支持帶。從趾長伸肌腱和踇長伸肌腱間隙進(jìn)入，分離并向內(nèi)側(cè)牽開脛前動脈。切開關(guān)節(jié)囊，暴露關(guān)節(jié)腔，切開骨膜。骨刀鏟除關(guān)節(jié)面周緣增生的骨贅，脛骨遠(yuǎn)端、內(nèi)外踝、距骨關(guān)節(jié)面軟骨下用2.0 mm克氏針鉆孔后，骨刀切除各軟骨面及少許軟骨下骨。在脛骨遠(yuǎn)端前方取一5.0 cm×2.5 cm植骨片（包括骨皮質(zhì)及部分皮質(zhì)下松質(zhì)骨），在距骨頸上方開2 cm的骨槽。在跟骨底部經(jīng)距骨向脛骨髓腔鉆入一根3.0 mm斯氏針固定踝關(guān)節(jié)，深度達(dá)到脛骨遠(yuǎn)端6 cm處，折彎斯氏針的尾端。將脛骨植骨片滑動插入槽中，足保持在 0°背屈、5°外翻和 10°外旋位置時，鉆孔、測深，擰入兩枚半牙空心螺釘將植骨片固定在脛骨遠(yuǎn)端。大量生理鹽水沖洗切口，脛骨前側(cè)開槽植骨片下移后的骨缺損處及融合部位周圍置入部分自體松質(zhì)骨和少量同種異體骨。逐層縫合切口，小腿前后石膏夾外固定。1.3 術(shù)后處理 術(shù)后靜脈使用 1 d抗生素預(yù)防感染，攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片。術(shù)后第1天即可行足趾、膝及髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。避免負(fù)重12周，術(shù)后6周拔除足跟底部的斯氏針換管型石膏繼續(xù)固定6周。注意足趾末梢循環(huán)、感覺和運(yùn)動。指導(dǎo)功能鍛煉。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用 SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)前后的比較采用配對 t檢驗；檢驗水準(zhǔn) α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 患者數(shù)量分析 28例患者均獲得隨訪，隨訪時間為 1 ～2年，平均19.8個月。患者的一般情況見表1。

2.2 融合后療效分析 X線片示植骨于術(shù)后8～16周達(dá)骨性融合，平均12周。末次隨訪時末次隨訪時踝關(guān)節(jié)均融合，26例患者關(guān)節(jié)疼痛完全緩解，無內(nèi)固定失敗、畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生。2例患者術(shù)后出現(xiàn)距下關(guān)節(jié)炎伴疼痛，經(jīng)制動、非甾體類消炎藥使用等方法保守治療后癥狀緩解。見圖 1 ～4。

2.3 VAS和AOFAS評分 術(shù)后1年隨訪時，AOFAS評分平均為（83.13±3.76）分，與術(shù)前（45.38±3.21）分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；VAS評分平均為（2.31±1.05）分，與術(shù)前（8.01±0.63）分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

2.4 不良反應(yīng) 1例患者術(shù)后出現(xiàn)腓淺神經(jīng)損傷癥狀，但無明顯運(yùn)動功能障礙，未予特殊處理。術(shù)后出現(xiàn)3例切口淺表感染，經(jīng)清創(chuàng)后愈合。其余患者切口均Ⅰ期愈合。未見足趾缺血性壞死，無空心螺釘斷裂或拔出。無早期并發(fā)癥發(fā)生。

表1 患者的一般臨床資料

圖1 踝關(guān)節(jié)炎術(shù)前正側(cè)位 X線片

圖2 術(shù)中斯氏針的位置

3 討論

圖3 術(shù)后1周踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片（患肢小腿石膏外固定）

圖4 術(shù)后1年 X線片示踝關(guān)節(jié)已融合

表2 術(shù)前和術(shù)后1年時 VAS和 AOFAS評分（n＝28）

3.1 改進(jìn) Blair手術(shù)療效的評估 疼痛和功能障礙是患者就診的主要原因，尤其是前者。所以本研究的主觀評估指標(biāo)選用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估疼痛情況。評分范圍為0～10分；其中0分為完全無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。本組病例術(shù)前VAS評分是（8.01±0.63）分，末次隨訪時VAS評分是（2.31±1.05）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，證實(shí)了改進(jìn)Blair術(shù)解除終末期踝關(guān)節(jié)炎患者疼痛的效果。客觀評估指標(biāo)采用美國足踝外科協(xié)會（American Onhopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝與后足評分對手術(shù)前、后踝關(guān)節(jié)情況進(jìn)行評估。該評分包括疼痛、功能和對線三個方面，滿分為 100分；其中90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。結(jié)果表明，末次隨訪時平均為（83.13±3.76）分，與術(shù)前（45.38±3.21）分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），說明了該手術(shù)方式對保守治療無效的終末其踝關(guān)節(jié)炎效果肯定。

3.2 改進(jìn) Blair手術(shù)的優(yōu)勢 自從 Charnley提出踝關(guān)節(jié)加壓融合的概念以來，踝關(guān)節(jié)融合有多達(dá) 40余種手術(shù)及固定方法。外固定方法有應(yīng)用單邊、多邊外固定架、伊里扎諾夫外固定架直至AO外固定架；內(nèi)固定的方法也從使用 U型釘、平行或交叉拉力螺釘、鋼板發(fā)展到使用逆行鎖定髓內(nèi)釘?shù)龋?］。近幾年，又 出 現(xiàn) 了 關(guān) 節(jié) 鏡 下的 踝 關(guān) 節(jié)融 合 術(shù)［6］。Mann指出不論用哪種方法，都應(yīng)遵循一些通用原則。包括：（1）盡量做出面積大且平整的松質(zhì)骨面，并且使其接觸以便融合；（2）關(guān)節(jié)融合位置應(yīng)該用堅強(qiáng)的內(nèi)固定來維持，如需要可以結(jié)合使用外固定；（3）后足與小腿、前足與后足應(yīng)該對線一致，重建跖行足［7］。改進(jìn) Blair手術(shù)是指在 Blair手術(shù)（使用滑動骨移植的脛距關(guān)節(jié)融合術(shù)）的基礎(chǔ)上，加用 1枚通過跟骨、距骨和脛骨的3.0 mm的斯氏針固定6周來增加固定的穩(wěn)定性。我們認(rèn)為該技術(shù)的優(yōu)勢有3點(diǎn)：（1）脛骨遠(yuǎn)端前側(cè)滑動移植骨片的應(yīng)用使骨面更易融合。在骨折線兩側(cè)骨塊間開槽植入骨片的方法是治療陳舊性骨不連常用的方法，并被實(shí)踐證明行之有效。我們認(rèn)為兩者有相似之處，可能是連接兩骨面的骨片使得成骨細(xì)胞的活動有了更好的支撐；（2）螺釘、斯氏針固定費(fèi)用低廉。目前關(guān)節(jié)融合術(shù)的固定方法有外固定架、髓內(nèi)釘、鋼板等，患者均花費(fèi)較多。本手術(shù)中，脛骨骨片下移插入距骨頸的槽內(nèi)，本身就起到了“內(nèi)固定”的作用，節(jié)省了內(nèi)固定器械；（3）該方法可使術(shù)后患者的足外觀接近正常、幾乎無下肢短縮。我們在本組病例中增加使用斯氏針固定，是基于早期我科使用 Blair手術(shù)行踝關(guān)節(jié)融合曾出現(xiàn)脛骨、距骨融合面位置偏移、融合失敗的教訓(xùn)。使用改進(jìn)的 Blair手術(shù)后，未出現(xiàn) 1例融合面骨塊偏移的情況。

3.3 使用改進(jìn) Blair手術(shù)的技巧和注意事項 （1）關(guān)節(jié)面的準(zhǔn)備。脛距關(guān)節(jié)面和內(nèi)外踝區(qū)域殘留的關(guān)節(jié)軟骨都應(yīng)去除。在脛骨下端和距骨頂部分別平行骨切除，這樣可切除最少的骨組織使兩松質(zhì)骨保持最大的相對接觸面，并允許距骨在脛骨下向后方移位，從而使總的肢體短縮少于 1 cm。去除軟骨面時，我們先用電刀軟骨下骨上燙一條標(biāo)志線，再用2.0 mm克氏針沿標(biāo)志線鉆一排孔，最后用薄骨刀沿鉆孔鏟除軟骨面。進(jìn)刀方向注意參考軟骨面的角度。（2）脛骨植骨片的獲取可使用電鋸，沒有電鋸也可使用克氏針鉆孔后骨刀鑿取的方法。注意用骨刀時先垂直鑿一個淺槽，再傾斜骨刀鑿取，可避免脛骨片碎裂。（3）使用斯氏針加固可采用逆向穿針的方法。即先將斯氏針從距骨和跟骨穿出，調(diào)整好踝關(guān)節(jié)的融合位置后，再將斯氏針從跟骨一側(cè)穿入脛骨髓腔。（4）踝關(guān)節(jié)融合角度。有學(xué)者認(rèn)為，跖屈度數(shù)越大，預(yù)后越差。應(yīng)將踝關(guān)節(jié)融合于中立或輕度外翻位，背伸中立位［8］。我們的體會與此類似，踝關(guān)節(jié)融合的位置是屈曲 0°、外翻5°、外旋10°及距骨輕度向后移位。（5）植骨。在融合面必須加入移植骨以加速融合和提高融合率［9］。我們使用的是去除的軟骨面下刮取的松質(zhì)骨和同種異體骨的混合植骨。（6）外固定。為保證融合位置的固定效果，需使用小腿石膏夾或管型石膏12周左右。

參考文獻(xiàn)：

［1］ 馬家明，李鹿玲.幼年型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎52例臨床分析［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16（6）：799-800.

［2］ 王德春，黃 帥，項禹誠，等.南蛇藤復(fù)方制劑治療大鼠佐劑性關(guān)節(jié)炎的研究［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16（11）：1589-1591.

［3］ Boc SF，Norem ND.Ankle arthrodesis［J］.Clin Podiatr Med Sur，2012，29（1）：103-113.

［4］ 張益鈞，馬 昕，王 旭.全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)展［J］.國際骨科學(xué)雜志，2012，33（3）：192-194.

［5］ Wang X，Ma X，Zhang C，et al.Ankle fusion with a retrograde locked intramedullary nail for sequela of lower extremity compartment syndrome［J］.Chin J Traurnatol，2012，15（3）：140-144.

［6］ 李 軍，荊玨華.踝關(guān)節(jié)融合術(shù)：開放還是關(guān)節(jié)鏡［J］.臨床骨科雜志，2013，16（1）：98.

［7］ 王 巖主譯.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.11版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：137-139.

［8］ 武 勇，王 巖，王金輝，等.踝關(guān)節(jié)融合治療創(chuàng)傷后踝關(guān)節(jié)炎［J］.中華骨科雜志，2013，33（4）：409-413.

［9］ Canale ST，James HB.CAMPBELL’S Operative Orthopaedics ［M］.12thedition.Tianjin：Tianjin Science＆Technology Translation＆Publishing Co.Ltd，2013：503-504.

Modified Blair ankle fusion for ankle arthritis

WANG Shuang-li，XIONG Gao-xin，CHEN Guang，et al
（Department of Orthopaedics，Third Affiliated Hospital，Anhui Medical University，Hefei，Anhui 230061，China）

Objective To explore the clinical outcomes of modified Blair ankle fusion for the treatment of ankle arthritis.Methods Between November 2009 and June 2012，28 patients with ankle arthritis were treated，among whom 11 had obvious foot varus deformity，and 17 were almost normal in appearance.There were 13 males and 15 females with an average age of 49.4 years（range，23～67 years）.The main symptoms included swelling，pain，and a limited range of motion of the ankle.The ankle joint functions of patients were assessed by American 0rthopaedic Foot and Ankle Society（AOFAS）ankle and hindfoot score and visual analog scale（VAS）preoperativelv and at the 1-year follow-up.Results 28 patients were followed up 19.8months on average（range，1～2 years）.Superficial wound infection occurred in 3 cases respectively，and were cured after debride；the other incisions healed by first intention without complications.All the ankles got fused at the last follow-up.The symptom was relieved completely in all patients at last follow-up without complication of implant failure，nonunion.The postoperative AOFAS ankle and hindfoot score was 83.13±3.76，showing significant difference when compared with the preoperative score（45.38±3.21，P＜0.01）.VAS were significantly decreased from 8.01±0.63 to 2.31±1.05 at the last follow-up（P＜0.01）.Conclusions Ankle fusion using modified Blair ankle fusion has the advantages of feasible technique，less cost，and rigid fixation.It shows high reliability in pain relieving，and may obtain a good clinical effectiveness.

ankle joint；Blair fusion；osteoarthritis

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.028

2013-08-26，

2013-10-30）

王雙利，男，碩士研究生

黃 彰，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：關(guān)節(jié)外科研究，E-mail：wangshuangli＠aliyun.com