解剖喉返神經在良性甲狀腺疾病手術中的作用與意義

閆北平，鄭圣保，陳 娟，國維克，唐 斌，王 莉

（安徽省銅陵市立醫院1.普外一科；2.手術室，安徽 銅陵 244000）

解剖喉返神經在良性甲狀腺疾病手術中的作用與意義

閆北平1，鄭圣保1，陳 娟2，國維克1，唐 斌1，王 莉1

（安徽省銅陵市立醫院1.普外一科；2.手術室，安徽 銅陵 244000）

目的 探討甲狀腺手術中解剖喉返神經的意義。方法 選取70例良性甲狀腺疾病手術患者并隨機分為兩組，各35例，對照組患者術中不常規解剖喉返神經，觀察組患者術中常規解剖喉返神經，兩組患者手術方式相同，其中單側腫塊行腺葉次全切除術，雙側腫塊行一側腺葉行次全切除加對側部分切除或腫塊切除，或者行雙側次全切除。觀察兩組患者術中喉返神經損傷情況及術后發生聲音嘶啞及聲帶麻痹等并發癥情況。同時分析觀察患者喉返神經解剖情況及兩組患者手術情況，并記錄兩組患者住院時間。結果 觀察組患者術后2例出現聲音嘶啞，均因麻醉插管引起，無1例發生喉返神經損傷。對照組患者2例喉返神經損傷，術后出現聲音嘶啞及聲帶麻痹者各2例，觀察組喉返神經損傷及并發癥發生率低于對照組，但差異不顯著（P＞0.05）。兩組患者手術時間及術中出血量無顯著差異，但觀察組住院時間明顯縮短，與對照組比較差異顯著（P＜0.05）。結論 甲狀腺手術中解剖喉返神經可有效避免術后喉返神經的損傷，從而降低術后并發癥的發生，有利于提高患者術后生活質量。

良性甲狀腺疾病手術；喉返神經；解剖

喉返神經損傷是甲狀腺手術中最為常見也是最為嚴重的一種并發癥，一側的喉返神經損傷可引起聲嘶，雙側的喉返神經損傷時可引起呼吸困難甚至窒息，嚴重影響了患者的生命健康及生活質量［1］。因此，在甲狀腺手術中如何避免喉返神經損傷是一個值得探討和研究的問題，也是甲狀腺外科醫學工作者的最重要的目標之一［2］。我科于 2008 年1月—2013年7月期間對35例甲狀腺手術患者采用甲狀腺手術時常規解剖喉返神經，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我科于2008年1月—2013年 7月期間收治的70例良性甲狀腺疾病手術患者，并隨機分為兩組，各35例。觀察組患者，其中男性5例，女性30例；年齡19～56歲，平均年齡（40.5±12.5）歲；結節性甲狀腺腫 4例、甲狀腺腺瘤31例；單側18例，雙側 17例。對照組患者，其中男性6例，女性 29例；年齡 21～60歲，平均年齡（41.2± 12.3）歲；結節性甲狀腺腫7例、甲狀腺腺瘤28例；單側 19例，雙側16例。對照組患者術中未常規解剖喉返神經，觀察組患者術中常規解剖喉返神經，兩組患者資料無顯著差異，具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組患者采用氣管插管全身麻醉，于胸骨上切跡上緣二橫指處行領式橫切口，兩側至胸鎖乳突肌緣，常規分離直達甲狀腺外科包膜，分開甲狀腺與帶狀肌［1］，探查腫物情況。處理完甲狀腺中靜脈、上極動靜脈、下極靜脈后向內上牽提腺葉，在腺葉背面顯露出下動脈。在下動脈附近解剖喉返神經。一般自下而上尋找。喉返神經與甲狀腺下動脈存在多種走形關系。以下動脈為標記，在氣管食管溝內可由淺入深顯露出喉返神經。喉返神經是直徑1～2 mm線狀物，有一定光澤，表面有細小縱行走向的營養血管。然后沿神經向上分離至入喉處，切斷結扎神經淺面血管。此時根據患者情況可安全行甲狀腺部分或次全切除。單側腫塊行腺葉次全切除術，雙側腫塊行一側腺葉次全切除加對側部分或腫塊切除，或行雙側次全切除。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者喉返神經損傷情況及術后聲嘶、呼吸困難等并發生癥發生情況。同時觀察兩組患者手術情況及住院時間。

1.4 統計學處理 采用 SPSS 17.0軟件進行統計學分析處理，計量數據以均數 ±標準差表示，兩組間比較為成組 t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后喉返神經損傷及并發癥發生情況比較

觀察組患者術后2例出現聲音嘶啞，均因麻醉插管引起，無1例發生喉返神經損傷。對照組患者2例喉返神經損傷，術后出現聲音嘶啞及聲帶麻痹者各2例，觀察組喉返神經損傷及并發癥發生率低于對照組，但差異不顯著，詳見表1。

表1 兩組患者術后喉返神經損傷及并發癥發生情況比較

2.2 觀察組患者喉返神經解剖情況 本組 35例患者共解剖喉返神經 38條，其中右側21例（55.26%），左側 17例（44.74%）。神經位于下動脈總干通過者21例（55.26%），位于分支深面通過者8例（21.05%）、位于分支淺面通過者9條（23.68%）。

2.3 兩組患者手術情況及住院時間比較 兩組患者手術時間及手術出血量均無顯著差異，但觀察組住院時間明顯較對照組縮短，詳見表2。

表2 兩組患者手術情況及住院時間比較

3 討論

1938年國外學者提出甲狀腺手術需常規解剖喉返神經，可降低喉返神經損傷發生率［3］，至此以后，甲狀腺手術常規解剖喉返神經被較大部分臨床醫師接受，有學者認為，喉返神經解剖變異大，甲狀腺手術中常規解剖喉返神經是最好的保護喉返神經的方法［4］。但也有部分學者認為，在解剖暴露喉返神經的過程中，會增加喉返神經損傷的機會，同時會損傷喉返神經的營養血管，術中過多的游離還會增加術生瘢痕的形成，從而可牽拉和壓迫神經［5］。

甲狀腺手術引起的喉返神經損傷，國外報道發生率為1.1% ～6.0%，國內報道為 0.3% ～9.0%，高者可達13.3%［6］。甲狀腺手術中喉返神經損傷的原因主要包括：（1）喉返神經解剖位置不恒定，變異最大處是下動脈及喉返神經的位置關系，有些術者對喉返神經與下極血管的解剖關系不熟悉，有些神經在血管總干，有些在分支深面，有些在分支淺面，有些分支又與血管交叉穿行。有報道顯示，神經在下動脈干支深面者占 60%［7］。而且研究還表明，右側喉返神經與甲狀腺下動脈的關系更為復雜，因此，臨床上甲狀腺手術喉返神經損傷時也以右側多見［8］。所以，在結扎切斷甲狀腺下動脈時，應于甲狀腺下極部水平解剖神經后，才能安全切斷下動脈。（2）甲狀腺側韌帶即Berry韌帶區域的真假被膜較緊密，而且血管豐富，在喉返神經前后均有血管穿行，此處若出血采取盲夾時，極易損傷喉返神經。根據我們多年的臨床經驗及本組研究，我們認為，喉返神經解剖并不強調完全解剖，在下動脈、側韌帶及入喉處等易損傷的幾個部位解剖及操作時應注意。（3）術中剝離時出血較多，影響手術視野。（4）喉返神經解剖異常，包括喉返神經喉外分支、支氣管食管溝的走行關系異常及不返的喉返神經。

因此，對于甲狀腺手術患者，術前完善相關頸部增強 CT等輔助檢查，術前詳細評估，術中操作時，應注意解剖層次清晰，避免大出血，應仔細探查腫塊與周圍組織的關系，游離甲狀腺葉時應結合腺體縫扎牽引，避免血管鉗提拉，過分牽拉腺體。除此以外，應熟悉喉返神經的解剖位置及解剖變異，術中正確辨認并安全的解剖喉返神經，左側通常位置較深，多在氣管食管溝內，而且多在甲狀腺下動脈的后方，右側則偏向外側，多在氣管食管溝的前方，峽部緊貼氣管食管溝。甲狀腺中下1／3外背側部喉返神經常與甲狀腺下動脈交織，此部位視野清晰，是解剖暴露喉返神經的最佳部位。因此，我們認為，甲狀腺下動脈是暴露喉返神經的主要標志，術中操作時，應清楚了解下動脈及喉返神經的位置關系，認真尋找神經入喉處，神經走向一般恒定，左側神經起點較右側低，入喉處常有一支小動脈從神經表面跨過，須仔細分離結扎此血管，輕輕分離神經。術中須徹底止血，避免術后血管崩裂或滲血引起的血腫壓迫喉返神經，引起繼發性損傷。而當按常規方法無法找到喉返神經時，可以解剖頸部的迷走神經，追尋有無迷走神經的分支發出入喉。研究表明，約有0.5%～1.0%的喉返神經存在先天性解剖畸形，由于其為直接發自頸部的迷走神經，因此，又將這類神經稱為“喉不返神經”［9］。對于術中神經被切斷者，應行神經吻合修復，對于術后出現聲音嘶啞者，應尋找原因，并給予神經松解或吻合，術后配合神經營養藥物治療。

從本組研究結果可以看出，觀察組術后喉返神經損傷、術后聲嘶等并發癥發生率低于對照組，但兩組差異不顯著，這可能與本組研究中樣本過少有關。因此，通過本組研究及結合相關文獻，筆者認為在甲狀腺手術常規解剖喉返神經對于降低或避免喉返神經損傷，降低術后并發癥的發生率及提高患者術后的生活質量具有重要意義，但掌握全面的解剖學知識及嫻熟的手術技巧是保證喉返神經解剖的重要保障。

［1］ 李 晨，黃建民，王德生，等.顯微鏡下喉返神經解剖在甲狀腺手術中的應用［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25 （15）：684-686.

［2］ 覃 謙，李 洪，王力斌，等.甲狀腺切除術中喉返神經解剖與未解剖對其損傷的比較研究［J］.中華內分泌外科雜志，2010，4（6）：405-408.

［3］ 蘇鵬程，楊海瑄，阿迪力，等.喉返神經解剖在全麻下甲狀腺手術中的應用［J］.中國普通外科雜志，2010，19（5）：475-477.

［4］ 洪志剛.5726例甲狀腺手術中預防和處理喉返神經損傷的體會［J］.海南醫學，2010，21（13）：74-75.

［5］ 王 磊，岳軍忠，何志賢，等.Zuckerkandl結節與喉返神經位置關系的臨床解剖學研究［J］.中華普通外科雜志，2013，28（2）：100-103.

［6］ 周 博，陳妮娜，崔振英，等.甲狀腺手術中喉返神經的顯露與保護分析及個性化治療［J］.陜西醫學雜志，2012，41（3）：316-318.

［7］ 鄧保平，王立明.甲狀腺手術解剖喉返神經進展［J］.醫學綜述，2011，17（4）：588-590.

［8］ 方錫才.顯露喉返神經作甲狀腺手術107例分析［J］.安徽醫藥，2006，10（2）：135-136.

［9］ 洪志剛.5726例甲狀腺手術中預防和處理喉返神經損傷的體會［J］.海南醫學，2010，21（13）：74-75.

Effect and significance of anatomy of the recurrent laryngeal nerve in the surgery of benign thyroid disease

YAN Bei-ping1，ZHENG Sheng-bao1，CHEN Juan2，et al
（1.Division of General Surgery；2.Operating Room，Tongling Hospital，Tongling，Anhui 244000，China）

Objective To investigate the significance anatomy of the recurrent laryngeal nerve in the surgery of thyroid.Methods 70 cases of benign thyroid disease were randomly assigned into two groups，35 cases in the control group were not routinely dissected recurrent laryngeal never，patients in observation group undergoing routine recurrent laryngeal nerve anatomy.Surgical approaches in both groups patients were the same，unilateral tumor undergoing gland subtotal hysterectomy，bilateral tumor side lobe contralateral subtotal resection and partial resection or excision，or bilateral subtotal hysterectomy.We observed the injured condition of recurent laryngeal neve and complications of the surgery and recorded the hospital stay of patients.Results Two patients in observation group had hoarseness due to anesthesia intubation，no case of recurrent laryngeal nerve injury.Respective two patients in control group had recurrent laryngeal nerve injury，postoperative hoarseness and vocal cord paralysis.The occurrence of recurrent laryngeal nerve injury and complication rate in observation group was lower than those in the control group，but the difference was not significant（P＞0.05）.Two groups of patients had no significant differences in operation time and blood loss，but the observation group had significantly shorter hospital stay，compared with the control group，with significant differences（P＜0.05）.Conclusions Anatomy of recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery can effectively prevent postoperative recurrent laryngeal nerve injury，thereby reducing the incidence of postoperative complications，which helps to improve the quality of life of patients.

benign thyroid disease surgery；recurrent laryngeal nerve；anatomy

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.032

2013-09-02，

2013-10-17）