解剖喉返神經(jīng)在良性甲狀腺疾病手術(shù)中的作用與意義

閆北平，鄭圣保，陳 娟，國(guó)維克，唐 斌，王 莉

（安徽省銅陵市立醫(yī)院1.普外一科；2.手術(shù)室，安徽 銅陵 244000）

解剖喉返神經(jīng)在良性甲狀腺疾病手術(shù)中的作用與意義

閆北平1，鄭圣保1，陳 娟2，國(guó)維克1，唐 斌1，王 莉1

（安徽省銅陵市立醫(yī)院1.普外一科；2.手術(shù)室，安徽 銅陵 244000）

目的 探討甲狀腺手術(shù)中解剖喉返神經(jīng)的意義。方法 選取70例良性甲狀腺疾病手術(shù)患者并隨機(jī)分為兩組，各35例，對(duì)照組患者術(shù)中不常規(guī)解剖喉返神經(jīng)，觀察組患者術(shù)中常規(guī)解剖喉返神經(jīng)，兩組患者手術(shù)方式相同，其中單側(cè)腫塊行腺葉次全切除術(shù)，雙側(cè)腫塊行一側(cè)腺葉行次全切除加對(duì)側(cè)部分切除或腫塊切除，或者行雙側(cè)次全切除。觀察兩組患者術(shù)中喉返神經(jīng)損傷情況及術(shù)后發(fā)生聲音嘶啞及聲帶麻痹等并發(fā)癥情況。同時(shí)分析觀察患者喉返神經(jīng)解剖情況及兩組患者手術(shù)情況，并記錄兩組患者住院時(shí)間。結(jié)果 觀察組患者術(shù)后2例出現(xiàn)聲音嘶啞，均因麻醉插管引起，無(wú)1例發(fā)生喉返神經(jīng)損傷。對(duì)照組患者2例喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞及聲帶麻痹者各2例，觀察組喉返神經(jīng)損傷及并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異不顯著（P＞0.05）。兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量無(wú)顯著差異，但觀察組住院時(shí)間明顯縮短，與對(duì)照組比較差異顯著（P＜0.05）。結(jié)論 甲狀腺手術(shù)中解剖喉返神經(jīng)可有效避免術(shù)后喉返神經(jīng)的損傷，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

良性甲狀腺疾病手術(shù)；喉返神經(jīng)；解剖

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中最為常見也是最為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，一側(cè)的喉返神經(jīng)損傷可引起聲嘶，雙側(cè)的喉返神經(jīng)損傷時(shí)可引起呼吸困難甚至窒息，嚴(yán)重影響了患者的生命健康及生活質(zhì)量［1］。因此，在甲狀腺手術(shù)中如何避免喉返神經(jīng)損傷是一個(gè)值得探討和研究的問(wèn)題，也是甲狀腺外科醫(yī)學(xué)工作者的最重要的目標(biāo)之一［2］。我科于 2008 年1月—2013年7月期間對(duì)35例甲狀腺手術(shù)患者采用甲狀腺手術(shù)時(shí)常規(guī)解剖喉返神經(jīng)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我科于2008年1月—2013年 7月期間收治的70例良性甲狀腺疾病手術(shù)患者，并隨機(jī)分為兩組，各35例。觀察組患者，其中男性5例，女性30例；年齡19～56歲，平均年齡（40.5±12.5）歲；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 4例、甲狀腺腺瘤31例；單側(cè)18例，雙側(cè) 17例。對(duì)照組患者，其中男性6例，女性 29例；年齡 21～60歲，平均年齡（41.2± 12.3）歲；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫7例、甲狀腺腺瘤28例；單側(cè) 19例，雙側(cè)16例。對(duì)照組患者術(shù)中未常規(guī)解剖喉返神經(jīng)，觀察組患者術(shù)中常規(guī)解剖喉返神經(jīng)，兩組患者資料無(wú)顯著差異，具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組患者采用氣管插管全身麻醉，于胸骨上切跡上緣二橫指處行領(lǐng)式橫切口，兩側(cè)至胸鎖乳突肌緣，常規(guī)分離直達(dá)甲狀腺外科包膜，分開甲狀腺與帶狀肌［1］，探查腫物情況。處理完甲狀腺中靜脈、上極動(dòng)靜脈、下極靜脈后向內(nèi)上牽提腺葉，在腺葉背面顯露出下動(dòng)脈。在下動(dòng)脈附近解剖喉返神經(jīng)。一般自下而上尋找。喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈存在多種走形關(guān)系。以下動(dòng)脈為標(biāo)記，在氣管食管溝內(nèi)可由淺入深顯露出喉返神經(jīng)。喉返神經(jīng)是直徑1～2 mm線狀物，有一定光澤，表面有細(xì)小縱行走向的營(yíng)養(yǎng)血管。然后沿神經(jīng)向上分離至入喉處，切斷結(jié)扎神經(jīng)淺面血管。此時(shí)根據(jù)患者情況可安全行甲狀腺部分或次全切除。單側(cè)腫塊行腺葉次全切除術(shù)，雙側(cè)腫塊行一側(cè)腺葉次全切除加對(duì)側(cè)部分或腫塊切除，或行雙側(cè)次全切除。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者喉返神經(jīng)損傷情況及術(shù)后聲嘶、呼吸困難等并發(fā)生癥發(fā)生情況。同時(shí)觀察兩組患者手術(shù)情況及住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較為成組 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后喉返神經(jīng)損傷及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者術(shù)后2例出現(xiàn)聲音嘶啞，均因麻醉插管引起，無(wú)1例發(fā)生喉返神經(jīng)損傷。對(duì)照組患者2例喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞及聲帶麻痹者各2例，觀察組喉返神經(jīng)損傷及并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異不顯著，詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)后喉返神經(jīng)損傷及并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2 觀察組患者喉返神經(jīng)解剖情況 本組 35例患者共解剖喉返神經(jīng) 38條，其中右側(cè)21例（55.26%），左側(cè) 17例（44.74%）。神經(jīng)位于下動(dòng)脈總干通過(guò)者21例（55.26%），位于分支深面通過(guò)者8例（21.05%）、位于分支淺面通過(guò)者9條（23.68%）。

2.3 兩組患者手術(shù)情況及住院時(shí)間比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間及手術(shù)出血量均無(wú)顯著差異，但觀察組住院時(shí)間明顯較對(duì)照組縮短，詳見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況及住院時(shí)間比較

3 討論

1938年國(guó)外學(xué)者提出甲狀腺手術(shù)需常規(guī)解剖喉返神經(jīng)，可降低喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率［3］，至此以后，甲狀腺手術(shù)常規(guī)解剖喉返神經(jīng)被較大部分臨床醫(yī)師接受，有學(xué)者認(rèn)為，喉返神經(jīng)解剖變異大，甲狀腺手術(shù)中常規(guī)解剖喉返神經(jīng)是最好的保護(hù)喉返神經(jīng)的方法［4］。但也有部分學(xué)者認(rèn)為，在解剖暴露喉返神經(jīng)的過(guò)程中，會(huì)增加喉返神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)，同時(shí)會(huì)損傷喉返神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)血管，術(shù)中過(guò)多的游離還會(huì)增加術(shù)生瘢痕的形成，從而可牽拉和壓迫神經(jīng)［5］。

甲狀腺手術(shù)引起的喉返神經(jīng)損傷，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為1.1% ～6.0%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為 0.3% ～9.0%，高者可達(dá)13.3%［6］。甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的原因主要包括：（1）喉返神經(jīng)解剖位置不恒定，變異最大處是下動(dòng)脈及喉返神經(jīng)的位置關(guān)系，有些術(shù)者對(duì)喉返神經(jīng)與下極血管的解剖關(guān)系不熟悉，有些神經(jīng)在血管總干，有些在分支深面，有些在分支淺面，有些分支又與血管交叉穿行。有報(bào)道顯示，神經(jīng)在下動(dòng)脈干支深面者占 60%［7］。而且研究還表明，右側(cè)喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系更為復(fù)雜，因此，臨床上甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷時(shí)也以右側(cè)多見［8］。所以，在結(jié)扎切斷甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)于甲狀腺下極部水平解剖神經(jīng)后，才能安全切斷下動(dòng)脈。（2）甲狀腺側(cè)韌帶即Berry韌帶區(qū)域的真假被膜較緊密，而且血管豐富，在喉返神經(jīng)前后均有血管穿行，此處若出血采取盲夾時(shí)，極易損傷喉返神經(jīng)。根據(jù)我們多年的臨床經(jīng)驗(yàn)及本組研究，我們認(rèn)為，喉返神經(jīng)解剖并不強(qiáng)調(diào)完全解剖，在下動(dòng)脈、側(cè)韌帶及入喉處等易損傷的幾個(gè)部位解剖及操作時(shí)應(yīng)注意。（3）術(shù)中剝離時(shí)出血較多，影響手術(shù)視野。（4）喉返神經(jīng)解剖異常，包括喉返神經(jīng)喉外分支、支氣管食管溝的走行關(guān)系異常及不返的喉返神經(jīng)。

因此，對(duì)于甲狀腺手術(shù)患者，術(shù)前完善相關(guān)頸部增強(qiáng) CT等輔助檢查，術(shù)前詳細(xì)評(píng)估，術(shù)中操作時(shí)，應(yīng)注意解剖層次清晰，避免大出血，應(yīng)仔細(xì)探查腫塊與周圍組織的關(guān)系，游離甲狀腺葉時(shí)應(yīng)結(jié)合腺體縫扎牽引，避免血管鉗提拉，過(guò)分牽拉腺體。除此以外，應(yīng)熟悉喉返神經(jīng)的解剖位置及解剖變異，術(shù)中正確辨認(rèn)并安全的解剖喉返神經(jīng)，左側(cè)通常位置較深，多在氣管食管溝內(nèi)，而且多在甲狀腺下動(dòng)脈的后方，右側(cè)則偏向外側(cè)，多在氣管食管溝的前方，峽部緊貼氣管食管溝。甲狀腺中下1／3外背側(cè)部喉返神經(jīng)常與甲狀腺下動(dòng)脈交織，此部位視野清晰，是解剖暴露喉返神經(jīng)的最佳部位。因此，我們認(rèn)為，甲狀腺下動(dòng)脈是暴露喉返神經(jīng)的主要標(biāo)志，術(shù)中操作時(shí)，應(yīng)清楚了解下動(dòng)脈及喉返神經(jīng)的位置關(guān)系，認(rèn)真尋找神經(jīng)入喉處，神經(jīng)走向一般恒定，左側(cè)神經(jīng)起點(diǎn)較右側(cè)低，入喉處常有一支小動(dòng)脈從神經(jīng)表面跨過(guò)，須仔細(xì)分離結(jié)扎此血管，輕輕分離神經(jīng)。術(shù)中須徹底止血，避免術(shù)后血管崩裂或滲血引起的血腫壓迫喉返神經(jīng)，引起繼發(fā)性損傷。而當(dāng)按常規(guī)方法無(wú)法找到喉返神經(jīng)時(shí)，可以解剖頸部的迷走神經(jīng)，追尋有無(wú)迷走神經(jīng)的分支發(fā)出入喉。研究表明，約有0.5%～1.0%的喉返神經(jīng)存在先天性解剖畸形，由于其為直接發(fā)自頸部的迷走神經(jīng)，因此，又將這類神經(jīng)稱為“喉不返神經(jīng)”［9］。對(duì)于術(shù)中神經(jīng)被切斷者，應(yīng)行神經(jīng)吻合修復(fù)，對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞者，應(yīng)尋找原因，并給予神經(jīng)松解或吻合，術(shù)后配合神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療。

從本組研究結(jié)果可以看出，觀察組術(shù)后喉返神經(jīng)損傷、術(shù)后聲嘶等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但兩組差異不顯著，這可能與本組研究中樣本過(guò)少有關(guān)。因此，通過(guò)本組研究及結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為在甲狀腺手術(shù)常規(guī)解剖喉返神經(jīng)對(duì)于降低或避免喉返神經(jīng)損傷，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量具有重要意義，但掌握全面的解剖學(xué)知識(shí)及嫻熟的手術(shù)技巧是保證喉返神經(jīng)解剖的重要保障。

［1］ 李 晨，黃建民，王德生，等.顯微鏡下喉返神經(jīng)解剖在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，25 （15）：684-686.

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［7］ 鄧保平，王立明.甲狀腺手術(shù)解剖喉返神經(jīng)進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（4）：588-590.

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Effect and significance of anatomy of the recurrent laryngeal nerve in the surgery of benign thyroid disease

YAN Bei-ping1，ZHENG Sheng-bao1，CHEN Juan2，et al
（1.Division of General Surgery；2.Operating Room，Tongling Hospital，Tongling，Anhui 244000，China）

Objective To investigate the significance anatomy of the recurrent laryngeal nerve in the surgery of thyroid.Methods 70 cases of benign thyroid disease were randomly assigned into two groups，35 cases in the control group were not routinely dissected recurrent laryngeal never，patients in observation group undergoing routine recurrent laryngeal nerve anatomy.Surgical approaches in both groups patients were the same，unilateral tumor undergoing gland subtotal hysterectomy，bilateral tumor side lobe contralateral subtotal resection and partial resection or excision，or bilateral subtotal hysterectomy.We observed the injured condition of recurent laryngeal neve and complications of the surgery and recorded the hospital stay of patients.Results Two patients in observation group had hoarseness due to anesthesia intubation，no case of recurrent laryngeal nerve injury.Respective two patients in control group had recurrent laryngeal nerve injury，postoperative hoarseness and vocal cord paralysis.The occurrence of recurrent laryngeal nerve injury and complication rate in observation group was lower than those in the control group，but the difference was not significant（P＞0.05）.Two groups of patients had no significant differences in operation time and blood loss，but the observation group had significantly shorter hospital stay，compared with the control group，with significant differences（P＜0.05）.Conclusions Anatomy of recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery can effectively prevent postoperative recurrent laryngeal nerve injury，thereby reducing the incidence of postoperative complications，which helps to improve the quality of life of patients.

benign thyroid disease surgery；recurrent laryngeal nerve；anatomy

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.032

2013-09-02，

2013-10-17）