創(chuàng)傷或術(shù)后急性非結(jié)石性膽囊炎27例診療分析

趙 濤，陳秋星，任傳增，高傳書，伊 濤

（安徽省立醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)中心外科，安徽 合肥 230001）

創(chuàng)傷或術(shù)后急性非結(jié)石性膽囊炎27例診療分析

趙 濤，陳秋星，任傳增，高傳書，伊 濤

（安徽省立醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)中心外科，安徽 合肥 230001）

目的 探討創(chuàng)傷或術(shù)后急性非結(jié)石膽囊炎（acute acalculous cholecystitis，AAC）的診療方法。方法 對(duì)收治的27例急性非結(jié)石膽囊炎患者臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 26例行剖腹手術(shù)及1例腹腔鏡手術(shù)，均順利切除膽囊；手術(shù)及病理均證實(shí)為急性非結(jié)石性膽囊炎，確診膽囊壞疽穿孔9例，2例死亡，并有4例不同術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論 創(chuàng)傷后 AAC癥狀不典型，重視局部體征、及早發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素、結(jié)合 B超動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及 CT檢查明顯有助于診斷，延誤診斷后果嚴(yán)重；治療應(yīng)以手術(shù)切除為主。

創(chuàng)傷；非結(jié)石性膽囊炎；膽囊切除

急性非結(jié)石性膽囊炎（acute acalculous cholecystitis，AAC）是膽囊的炎癥而無結(jié)石存在的一類臨床疾病，發(fā)病人數(shù)占同期急性膽囊炎的 2%～15%，多發(fā)生于住院治療患者，尤其是嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、敗血癥、大手術(shù)后和重癥監(jiān)護(hù)病房患者［1-2］。本文對(duì)我院收治的 27例創(chuàng)傷或手術(shù)后 AAC的病情總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2005年1月—2013年 6月期間收治創(chuàng)傷后非結(jié)石性膽囊炎27例，其中男性18例，女性9例；年齡20～68歲，平均44.1歲。本組病例均有腹部閉合性損傷存在，腸破裂術(shù)后5例，脾破裂10例，肝破裂9例，腸系膜破裂3例，合并骨盆骨折2例，脛腓骨骨折、髕骨骨折、顱腦損傷、子宮破裂、胰腺損傷各1例，入院時(shí)存在不同程度休克9例。根據(jù)原發(fā)病不同行不同類型的手術(shù) 17例，保守治療原發(fā)病10例。

圖1 CT提示膽囊張力明顯增高

圖2 CT提示膽囊周圍滲出明顯，膽囊壁呈雙重影改變

AAC發(fā)病時(shí)間在 4～16 d，發(fā)病時(shí)除了原發(fā)病的癥狀外，主要有：持續(xù)性右上腹痛20例，上腹部飽脹不適6例，伴有惡心嘔吐16例，黃疸7例，發(fā)熱15例（T＞38.5℃），腹瀉5例。體格檢查：全組病人均有明確的右上腹壓痛、反跳痛，肝區(qū)叩痛。術(shù)前明確診斷的 19例病人B超均提示膽囊增大，膽囊壁增厚。CT檢查提示：膽囊張力增高，壁毛糙，其中20例病人，膽囊周圍炎性滲出明顯，膽囊壁呈雙重影改變（見圖1，2）。

所有患者均否認(rèn)受傷前有膽囊炎或右上腹痛病史，此次受傷原因：交通事故車禍傷 20例、高處墜落傷 6例，1例滑倒摔傷。

1.2 AAC診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)［3］：上腹部疼痛和（或）寒戰(zhàn)、發(fā)熱、局限性肌緊張；血常規(guī)和肝功能檢查指標(biāo)有不同程度的升高；B超和 CT檢查示膽囊增大（橫徑 ＞5 cm）、囊壁增厚（＞3 mm）、膽囊漿膜下水腫或膽囊周圍積液等，膽囊內(nèi)無結(jié)石；術(shù)中探查和術(shù)后病理學(xué)檢查均證實(shí)為急性膽囊炎，并排除膽固醇結(jié)晶和膽囊結(jié)石。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用 SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

本組27例患者中 19例在術(shù)前診斷明確，確診率為70.4%，其中2例（10.53%）發(fā)生壞疽穿孔，8例患者術(shù)前無法確診，擬以腹膜炎行探查手術(shù)，術(shù)中證實(shí)是急性壞疽性膽囊炎，并化膿穿孔7例（87.50%），術(shù)前與術(shù)后確診的膽囊穿孔發(fā)生率的比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3例延遲診斷及手術(shù)病例，術(shù)后感染嚴(yán)重發(fā)生膿毒血癥入 ICU，2例死亡，余未有死亡病例，死亡率為 7.41%。9例休克病人 7例膽囊壞疽。

本組所有病例均行手術(shù)治療，直接開腹手術(shù)23例，腹腔鏡探查4例，1例經(jīng)腹腔鏡探查后順利行 LC術(shù)，其余3例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)中所見及術(shù)后病理均證實(shí)為急性非結(jié)石性膽囊炎。

本組資料中19例（70.4%）術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)不同程度升高（＞10×109／L），創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS評(píng)分）大于 16 分15例（55.6%），低蛋白血癥（白蛋白濃度 ＜25 g·L-1）22例，占總病例的81.5%。

并發(fā)癥術(shù)后發(fā)生2例膽漏，1例腹腔膿腫，1例腎功能損害，余病例除原發(fā)病外均恢復(fù)良好。

3 討論

創(chuàng)傷后并發(fā)的非結(jié)石性膽囊炎的臨床表現(xiàn)不典型，并且由于創(chuàng)傷后或手術(shù)后的癥狀或體征的掩飾，臨床醫(yī)師無法及時(shí)診斷，導(dǎo)致較高的誤診率和漏診率，診斷和治療的延誤是本病高死亡率的重要原因之一，本資料顯示死亡率為7.41%。術(shù)前明確診斷與術(shù)中診斷相比較，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)膽囊壞疽穿孔的發(fā)生率較術(shù)前診斷高，兩者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.1 AAC發(fā)生的機(jī)制 AAC常發(fā)生于嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷或手術(shù)后，其與膽囊結(jié)石及膽道手術(shù)無關(guān)。本組創(chuàng)傷病人既往均無膽囊結(jié)石病史，住院期間膽囊炎發(fā)作時(shí)相關(guān)檢查均無發(fā)現(xiàn)膽道系統(tǒng)結(jié)石。該病機(jī)制復(fù)雜，目前未有完全闡明，一般考慮在創(chuàng)傷或手術(shù)后機(jī)體多因素導(dǎo)致AAC發(fā)生：（1）創(chuàng)傷大出血休克病人，交感神經(jīng)興奮，膽囊血管收縮，而本身是終末細(xì)血管，缺乏側(cè)支血管，引起膽囊缺血壞死；（2）創(chuàng)傷時(shí)的膽囊血管受損，可以產(chǎn)生漿膜和肌層水腫、缺血，使膽囊部分和全部壞死，加之細(xì)菌感染發(fā)生 AAC；（3）創(chuàng)傷或手術(shù)打擊，Oddis括約肌痙攣、水腫，膽汁淤滯導(dǎo)致急性非結(jié)石性膽囊炎，大量輸血、感染、失血失水使膽汁黏稠度增加；（4）長(zhǎng)期禁食（腸外營養(yǎng)）、腹內(nèi)壓力的增加及腹腔手術(shù)探查使膽囊位置發(fā)生改變，同時(shí)改變了膽囊的正常活動(dòng)節(jié)律；（5）手術(shù)患者輸入陳舊性庫存血，容易激活內(nèi)源性凝血途徑，產(chǎn)生Ⅷ因子和激肽，溶血后導(dǎo)致膽汁成分改變，造成患者膽色素負(fù)荷加重，另外膽囊血管平滑肌對(duì)激肽敏感，發(fā)生血管痙攣，漿膜層水腫缺血，甚至壞死［4-5］。

3.2 臨床表現(xiàn)及診斷 AAC臨床癥狀體征不典型，且易被原發(fā)病掩蓋，造成較高的漏診率。一般早期主要表現(xiàn)上腹部疼痛不適，或伴有嘔吐，查體右上腹壓痛及反跳痛陽性，Murphy（+），肝區(qū)叩擊痛陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞可有升高趨勢(shì)，肝功能可有輕度異常，多次 B超檢查可明顯提高對(duì)本病的診斷率，B超提示膽囊明顯腫大，膽囊壁增厚、積液。若 B超檢查欠清可結(jié)合腹部 CT檢查也顯得尤為重要。本資料8例患者在 AAC早期時(shí)因原發(fā)病掩蓋或?qū)υ摬≌J(rèn)識(shí)程度不足，導(dǎo)致術(shù)前無法確診，最后出現(xiàn)彌漫性腹膜炎癥狀行手術(shù)探查診斷，住院時(shí)間長(zhǎng)，預(yù)后不佳，其中2例死亡。

關(guān)注引起 AAC的危險(xiǎn)因素，有助于早期診斷。前瞻性研究［6］發(fā)現(xiàn) 7個(gè) AAC發(fā)生的高危因素：住院時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)熱、腹痛、堿性磷酸酶升高、低蛋白血癥、胃腸外營養(yǎng)支持及醫(yī)院內(nèi)感染肺炎。Pelinka等［7］的臨床研究，也發(fā)現(xiàn)了3個(gè)提示本病的危險(xiǎn)相因素：創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）、心率和住院輸血單位數(shù)。對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷及大手術(shù)患者（尤其是發(fā)生休克），AAC具有較高的發(fā)病率［8］。需要手術(shù)的創(chuàng)傷病人，手術(shù)的再次打擊是另外一個(gè)重要的誘因，手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短也是一個(gè)影響因素，本組資料顯示低蛋白血癥、嚴(yán)重多發(fā)傷、禁食（或腸外營養(yǎng)）、手術(shù)時(shí)間等因素影響AAC的發(fā)生。

3.3 AAC的治療 AAC一旦確診，宜盡早手術(shù)治療［9］，一般不建議保守治療，但倘若患者創(chuàng)傷后自身?xiàng)l件不允許，疾病早期可考慮保守治療，最好能進(jìn)行 B超對(duì)膽囊的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。本組有5例患者早期選擇保守治療，效果不佳，行手術(shù)治療。該病因起病隱匿而進(jìn)度快，短時(shí)間膽汁外漏形成膽汁性腹膜炎，繼而導(dǎo)致細(xì)菌性腹膜炎，本組 3例膿毒血癥患者術(shù)中腹腔積液培養(yǎng)均為大腸埃希菌。在選擇手術(shù)方式上根據(jù)不同情況而定，一般情況下行膽囊切除術(shù)，倘若病情危重、局部充血、水腫或黏連較重，可行膽囊造瘺或膽囊大部分切除術(shù)。目前腹腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，恰當(dāng)?shù)牟±x擇、嫻熟的操作技巧對(duì)急性膽囊炎行 LC與開腹膽囊切除具有相同的可行性及安全性［10］，且對(duì)診斷不清患者進(jìn)行腹腔鏡探查不但有利于診斷，也可解決危重病人對(duì)手術(shù)不耐受的問題。

3.4 預(yù)后及展望 本病預(yù)后較差，其死亡率較高，有資料顯示死亡率在40%～70%，目前隨著診療技術(shù)的提高和臨床醫(yī)生對(duì)該病的深入了解，及時(shí)的診斷和治療大大降低死亡率，本資料顯示死亡率為7.41%，可能與病例數(shù)量較少有關(guān)。本病診斷困難，對(duì)于創(chuàng)傷或術(shù)后病人必須提高警惕，仔細(xì)查體，并結(jié)合 B超動(dòng)態(tài)檢查及 CT檢查，早診斷、及時(shí)手術(shù)治療是關(guān)鍵。

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Diagnosis and treatment of posttraumatic or postoperative acute acalculous cholecystitis in 27 cases

ZHAO Tao，CHEN Qiu-xing，REN Chuan-zeng，et al
（Center of Emergency Medicine，Anhui Provincial Hospital，Hefei，Anhui 230001，China）

Objective To investigate diagnosis and treatment of posttraumatic or psotoperative acute acalculous cholecystitis（AAC）.Methods Clinical data of 27 cases of AAC were analyzed retrospectively.Results All the 27 cases were treated operatively，operation type including cholecystectomy in 26 cases and laparoscopic cholecyctectomy（LC）in 1 case.AAC was confirmed by pathology，of which gangrene perforation occurred in 9 cases.Two cases died and 4 cases suffered from postoperative complications of all the patients.Conclusions Clinical characteristics of AAC are atypic.Timely discovery of local signs and risk factors combined with B ultrasonic and CT examination contribute to accurate diagnosis of AAC.Surgery is the major treatment.

trauma；acute acalculous cholecystitis；cholecystectomy

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.032

2013-09-21，

2013-11-08）