馬爾尼菲青霉菌致播散性血流感染1例報道

李靜梅，游學華，王智華，張揚麗

（福建省南平市解放軍第九二醫院檢驗科，福建 南平 353000）

馬爾尼菲青霉菌致播散性血流感染1例報道

李靜梅，游學華，王智華，張揚麗

（福建省南平市解放軍第九二醫院檢驗科，福建 南平 353000）

馬爾尼菲青霉素；播散型感染；血培養

青霉菌屬中馬爾尼菲青霉菌（penicllium marneffei，PM）是唯一能使人類致病的的雙相型真菌［1］，最初從中華竹鼠肝臟中分離出，可感染人類引起皮膚結節、皮下膿腫及網狀內皮系統感染，是我國南方和東南亞地區艾滋病患者常見的機會感染菌［2］。2013年 3月我院從一患者血液中分離出馬爾尼菲青霉菌一株，現報道如下。

1 病例摘要

患者，男，20歲。于2013年3月住進我院呼吸內科，患者在入院2個月前無明顯誘因出現陣發性咳嗽，全身乏力，伴夜間盜汗，咳嗽夜間加重。入我院前曾就診于其它醫院門診部，查胸部 CT：兩肺上葉及右肺中葉班片結節影。按抗炎、祛痰止咳給予治療，患者胸悶、咳嗽癥狀無明顯改善。而后無明顯誘因出現高熱（最高體溫40.3℃），伴胸悶癥狀加劇。遂后就診于我院，門診擬“肺結核？”收入呼吸內科。入院查體：體溫37.4℃，消瘦體型，全身淺表淋巴結未觸及腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。B超提示：（1）脾腫大；（2）肝、膽、雙腎、雙側輸尿管和膀胱未見異常。心電圖：（1）竇性心律；（2）完全性右束支傳導阻滯。血液檢查：血常規 WBC 10×109／L，N 90.24%；血沉 44 mm·h-1；ALT 61.2 U·L-1，CRP 76.7 mg·L-1。其余結果未見異常。進一步檢查：結核抗體陰性、PPD試驗陰性、乙肝兩對半全陰性。擬診：肺結核合并感染。按抗結核、抗炎及激素治療。治療數日癥狀未見明顯改善，患者仍出現反復畏寒、發熱。治療中監測生化指標：ALT雖無明顯升高，但出現“酶膽分離”現象，提示肝功能進一步惡化，且血象檢驗血小板持續減低。在我院治療中，患者抽血送檢了 3次血培養，送檢 48 ～72 h后出現陽性報警，經鑒定血液感染菌為馬爾尼菲青霉菌。我院實驗室艾滋病初篩試驗采用酶聯免疫吸附試驗（ELISA），結果回報提示：HIV初篩試驗（陽性），確證試驗由市預防控制中心檢測，采用免疫印跡法（Western blot），回報結果 HIV抗體陽性。因感染一直無法控制，患者最終可能因感染得不到控制導致全身衰竭、感染性休克死亡。我院治療條件有限，建議患者轉至上級醫院進一步治療。

2 鑒定結果

3次血培養為連續3 d抽血送檢，本實驗室采用梅里埃需氧血培養瓶，檢測儀器為梅里埃公司的“BACT60血培養鑒定儀”。3份血培養標本均于送檢后 48～72 h出現陽性報警，涂片染色后鏡檢可見大量真菌孢子，呈臘腸樣，分生孢子光滑，有明顯的孢間連體。涂片鏡檢將血標本轉種于哥倫比亞平板和沙保羅瓊脂，分別置于37℃和25℃培養箱培養。37℃培養24 h后呈現酵母樣菌落，菌落呈淡灰褐色。25℃培養24 h后呈現真菌樣菌落，初呈絨毛狀、灰白色臘腸樣菌落，48～72 h后產生酒紅色素。根據鏡檢結果、雙相性生長、25℃培養產生酒紅色色素等特點，可以鑒定此菌為馬爾尼菲青霉菌。見圖1。

圖1 馬爾尼菲青霉鏡下及菌落特征

3 討論

從臨床標本中分離出馬爾尼菲青霉菌是確診馬爾尼菲青霉菌病（PSM）的重要依據。馬爾尼菲青霉菌為一種機會感染菌，在免疫功能正常人群中發病率極低而且病灶較局限，而在免疫功能缺陷人群中尤其是艾滋病（AIDS）患者的發病率顯著增高［3］。有研究顯示，PSM在近年來已成為我國兩廣、云南、福建等多個省份 AIDS患者主要的機會性感染菌，且呈現出由南向北擴散的趨勢，在上海、北京及四川等地區還有散在病例報道［4-6］。隨著國內 AIDS發病率的增加，馬爾尼菲青霉菌感染病例也隨之增多，故現把馬爾尼菲青霉菌感染作為艾滋病診斷的一個重要線索，確診馬爾尼菲青霉菌感染時應警惕是否存在艾滋病［7］。

免疫受損的宿主感染此菌容易引起播散性感染，稱為馬爾尼菲青霉菌病，AIDS患者由于 CD4+T細胞受損導致免疫功能低下，而成為感染馬爾尼菲青霉菌的高發人群［8］。該病的診斷主要是根據宿主因素、臨床表現、胸部影像學、病原學和病理檢查確定［9］。馬爾尼菲青霉菌主要侵犯患者肺臟及單核吞噬系統，根據宿主感染后的免疫狀況不同表現為局限性或播散性感染，甚至累及多個臟器［10］。由于 PSM臨床表現的特異性，且臨床較少見，多數醫務人員對其認識不足，容易出現漏診和誤診。其影像學特點的不顯著，故在合并肺部感染時容易與肺結核、細菌性肺炎或真菌性肺炎等肺部疾病在鑒別診斷時產生混淆。PSM病情發展快，如未及時治療則病死率較高。腹膜刺激征、呼吸困難、白細胞增高、肌酐上升為 AIDS合并 PSM死亡的主要危險因素。有研究資料證明及時、足量、有效的抗真菌治療可使 PSM獲得長期緩解或治愈［3］。早發現、早治療是疾病取得良好預后的關鍵，作為臨床醫生應認識到血培養的重要性，對發熱患者應及早抽取血培養，多次、多套送檢，以提高陽性檢出率。因馬爾尼菲青霉生長條件的特殊性，應當適當延長培養時間，以免漏檢。建議臨床抽取血培養的同時一同抽取骨髓標本進行培養，以提高陽性率。作為一名臨床微生物檢驗人員，應深刻認識到及時提供血培養陽性結果對臨床重癥感染能夠得到及時有效控制的重要性。一旦發現血培養陽性報警應及時處理，嚴格執行三級報告制度，積極主動配合臨床的診治。

［1］ 蒙江明，張云輝，胡小翠，等.艾滋病并發馬爾尼菲青霉病40例死亡病例特點分析［J］.醫學研究雜志，2011，40（8）：61-63.

［2］ 周庭銀.臨床微生物學診斷與圖解［M］.2版.上海：上海科學技術出版社，2007：338-339.

［3］ 王文文，潘明安.艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌感染19例臨床研究［J］.中國當代醫藥，2012，19（28）：19-20.

［4］ 周國強，肖 剛，王 敏.艾滋病合并馬爾尼菲青霉菌病33例臨床研究［J］.中國感染控制雜志，2012，11（6）：413-416.

［5］ 高 飛，劉 敬，曹 萍.HIV感染繼發馬爾尼菲青霉病［J］.臨床皮膚科雜志，2012，41（8）：516-516.

［6］ 王慧珠，田敬華，李 敏，等.HIV陽性患者血培養法分離馬爾尼菲青霉菌［J］.中國皮膚性病學雜志，2011，25（6）：478-479，489.

［7］ 謝 寧.3905例艾滋病患者血培養病原菌分布結果分析［J］.海南醫學，2012，23（9）：89-91.

［8］ 徐秀亮，呂 稻，朱 艷.池州市艾滋病患者機會性感染與CD4+T細胞計數間的關系［J］.安徽醫藥，2012，16（11）：1634 -1636.

［9］ 孫 杰，鄭毓芳.艾滋病合并播散性馬爾尼菲青霉菌病1例［J］.中國感染控制雜志，2011，10（4）：310-311.

［10］歐汝志，盧祥嬋，李偉新.艾滋病合并馬爾尼菲青霉病死亡的危險因素研究［J］.中國真菌學雜志，2011，6（3）：158-161.

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.035

2013-10-05，

2013-12-08）