右美托咪定對(duì)小兒扁桃體合并腺樣體手術(shù)全麻蘇醒期躁動(dòng)的影響

包小紅，葉宏武，陳 莉，杜宜奇

（安徽省立兒童醫(yī)院，安徽 合肥 230051）

右美托咪定對(duì)小兒扁桃體合并腺樣體手術(shù)全麻蘇醒期躁動(dòng)的影響

包小紅，葉宏武，陳 莉，杜宜奇

（安徽省立兒童醫(yī)院，安徽 合肥 230051）

目的 觀察右美托咪定對(duì)小兒扁桃體合并腺樣體手術(shù)全麻蘇醒期躁動(dòng)的影響。方法 擇期行扁桃體腺樣體手術(shù)的患兒80例，年齡3～13歲，體重12～42 kg，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為右美托咪定組（D組）和生理鹽水對(duì)照組（C組）。麻醉誘導(dǎo)后右美托咪定組給予右美托咪定1 μg·kg-1泵注10 min，繼之以0.5 μg·kg-1·h-1持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束；對(duì)照組給予等容量生理鹽水。兩組患兒均在靜吸復(fù)合氣管內(nèi)插管全麻下完成手術(shù)。記錄兩組患兒的手術(shù)時(shí)間和拔管時(shí)間；采用4分法評(píng)估并記錄患兒手術(shù)后躁動(dòng)情況，并記錄出現(xiàn)躁動(dòng)后需靜注丙泊酚鎮(zhèn)靜的例數(shù)。結(jié)果 兩組患兒蘇醒期躁動(dòng)觀察：D組較 C組明顯減少（P＜0.05）；躁動(dòng)后處理比較：D組需給予丙泊酚鎮(zhèn)靜4例（10%），C組需給予丙泊酚鎮(zhèn)靜 13例（32.5%）（P＜0.05）。結(jié)論 右美托咪定能明顯降低全身麻醉手術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率，可安全地應(yīng)用于兒科扁桃體合并腺樣體住院手術(shù)患兒。關(guān)鍵詞：右美托咪定；兒童；扁桃體合并腺樣體手術(shù)；手術(shù)后躁動(dòng)

小兒扁桃體剝離合并腺樣體吸切術(shù)的術(shù)后咽部疼痛不適明顯，容易出現(xiàn)患兒哭鬧不止、躁動(dòng)不安等強(qiáng)烈反應(yīng)，可造成手術(shù)部位水腫、出血［1-2］。右美托咪定作為一種新型高選擇性腎上腺 α2受體激動(dòng)劑，能降低手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，常作為全麻的輔助用藥，起到協(xié)同鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與抗焦慮等作用［2-3］，Schnabel等也有總結(jié)過右美托咪定在兒童術(shù)中鎮(zhèn)痛的應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)采用負(fù)荷劑量1～4 μg·kg-1+維持劑量 0.5～0.7 μg·kg-1·h-1靜脈泵入的方法給藥可降低術(shù)后疼痛的風(fēng)險(xiǎn)［4］。本研究觀察右美托咪定對(duì)小兒扁桃體合并腺樣體手術(shù)的術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化及全麻術(shù)后躁動(dòng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2013年6—9月?lián)衿谛斜馓殷w腺樣體摘除術(shù)患兒80例，年齡3～13歲，體重12～42 kg，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。術(shù)前心電圖、肝腎功能正常，無合并其他系統(tǒng)疾病。隨機(jī)均分為右美托咪定組（D組）和對(duì)照組（C組）。

1.2 研究方法 術(shù)前禁食 8 h、禁水4 h，病房建立靜脈通道，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè) ECG、SpO2、MAP、PetCO2，D組于麻醉誘導(dǎo)前泵注右美托咪定1 μg·kg-1，時(shí)間為 10～15 min，然后以 0.5 μg·kg-1·h-1持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束，對(duì)照組給予等容量0.9%氯化鈉溶液。兩組患兒均在麻醉誘導(dǎo)前靜脈注射阿托品0.01～0.02 mg·kg-1、地塞米松5～10 mg；然后以咪達(dá)唑侖0.03～0.05 mg·kg-1、丙泊酚2 mg·kg-1、維庫溴胺0.07 mg·kg-1、瑞芬太尼 2 μg·kg-1靜脈誘導(dǎo)后氣管插管；持續(xù)吸入2%～3% 七氟醚（1MAC）、瑞芬太尼0.5 μg·kg-1·h-1維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前 15 min停止瑞芬太尼注入并靜注芬太尼 2 μg·kg-1，手術(shù)結(jié)束前 3 min停七氟醚，術(shù)畢吸盡氣管內(nèi)和口腔內(nèi)分泌物及血液，患兒自主呼吸每分鐘≥14次，潮氣量≥6 mL·kg-1，PetCO240～45 mm-Hg，吞咽反射恢復(fù)后于右側(cè)臥位、拔除氣管導(dǎo)管，送入PACU。判定患兒術(shù)后躁動(dòng) ＞3分為有躁動(dòng)，予丙泊酚 1～2 mg·kg-1靜注（有的患兒出現(xiàn)躁動(dòng)后經(jīng)安慰后哭鬧能停止），治療后若再次躁動(dòng)達(dá) 10 min，需給予丙泊酚 1 mg· kg-1靜注，完全清醒并無術(shù)后躁動(dòng)后送返病房。

觀察記錄入室后輸注右美托咪定前（T0），輸注后 10 min（T1），氣管插管（T2），手術(shù)開始（T3），手術(shù)結(jié)束（T4），拔管（T5）6個(gè)時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓和心率。記錄兩組手術(shù)時(shí)間和拔管時(shí)間（術(shù)畢至拔除氣管導(dǎo)管），觀察躁動(dòng)患兒例數(shù)、若躁動(dòng)時(shí)間大于10 min無緩解則以丙泊酚1 mg·kg-1處理并另外予以記錄。（躁動(dòng)評(píng)定方法：采用四級(jí)評(píng)分法，1分，安靜、合作、無躁動(dòng)；2分，焦慮、激動(dòng)、但可配合；3分，輕度躁動(dòng)、哭鬧；4分，嚴(yán)重躁動(dòng)、定向力障礙，不能合作。≤2分認(rèn)為無躁動(dòng)，＞3分認(rèn)為有躁動(dòng)［4］）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 兩組患兒一般情況及手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒一般情況及手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間比較（±s，n＝40）

表1 兩組患兒一般情況及手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間比較（±s，n＝40）

分組 年齡／歲 體重／kg 性別（男／女，例）拔管時(shí)間／min D組 6.1±1.95 22.6±7.09 28／12 31.4±7.50 8.25±4.34手術(shù)時(shí)間／min C組 6.5±1.97 22.4±6.68 26／14 32.5±6.46 8.56±3.36

2.2 血流動(dòng)力學(xué)變化 D組 T1時(shí)點(diǎn) HR下降明顯，D組T1-5時(shí)點(diǎn) MAP、HR均較C組低，尤其在 T4、T5時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒 MAP、HR比較 （±s，n＝40）

表2 兩組患兒 MAP、HR比較 （±s，n＝40）

注：與 T0時(shí)刻比較，*P＜0.05；與 C組各時(shí)點(diǎn)比較，＃P＜0.05。

T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP／mmHg D組 80.7±8.67 72.9±10.71*＃73.3±10.77*＃73.1±8.17*＃73.6±8.49*＃75.1±7.86＃C組 79.4±8.66 77.3±10.79 76.4±7.86 78.44±9.76 8項(xiàng)目2.68±9.50 83.7±8.46 HR／次／min D組 102.4±14.47 80.1±10.38*＃88.4±10.55*90.3±9.02*＃94.5±9.94*＃97.8±11.83＃C組 102.8±16.41 98.2±12.89 91.65±11.93*97.4±11.93 107.35±12.94 113.8±16.41

2.3 蘇醒期質(zhì)量比較 D組術(shù)后躁動(dòng)7例，惡心、嘔吐 1例，C組術(shù)后躁動(dòng)16例，惡心、嘔吐5例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；D組有 4例、C組有 13例躁動(dòng)需要丙泊酚處理，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后 24 h隨訪發(fā)現(xiàn) D組患兒術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率和躁動(dòng)的嚴(yán)重性也較對(duì)照組明顯減少。兩組患兒術(shù)后出血均經(jīng)雙氧水紗布按壓創(chuàng)面止血。見表3。

表3 兩組患兒蘇醒期躁動(dòng)及并發(fā)癥情況（例）

3 討論

本研究采用右美托咪定負(fù)荷劑量 1 μg·kg-110 min輸注、0.5 μg·kg-1·h-1維持劑量的方法，氣管插管和拔管時(shí)，D組較 C組血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定；術(shù)中阿片類藥物的用量降低，D組 18例調(diào)整瑞芬太尼劑量 ＜0.5 μg·kg-1· min-1，C組 11例調(diào)整瑞芬太尼劑量 ＞0.5 μg· kg-1· min-1；對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間均無明顯影響；D組因躁動(dòng)需用丙泊酚1～2 mg·kg-1處理的病例明顯少于 C組，并發(fā)癥發(fā)生率也明顯少于C組，說明右美托咪定能明顯降低全身麻醉手術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率，可安全地應(yīng)用于兒科扁桃體合并腺樣體住院手術(shù)患兒。本研究中輸注負(fù)荷劑量的右美托咪定時(shí)復(fù)合瑞芬太尼2 μg·kg-1麻醉誘導(dǎo)，導(dǎo)致心率下降明顯，當(dāng)給予阿托品0.01～0.02 mg·kg-1時(shí)，心率雖下降明顯，但屬于可接受范圍，因此在給負(fù)荷劑量的右美托咪定時(shí)，應(yīng)常規(guī)給予阿托品0.01～0.02 mg·kg-1，更為安全可靠。

小兒扁桃體剝離合并腺樣體吸切術(shù)系口咽腔操作，刺激較大，因此要求麻醉鎮(zhèn)靜充分，鎮(zhèn)痛完善，術(shù)畢快速蘇醒并有良好的蘇醒質(zhì)量，因?yàn)樾g(shù)后疼痛劇烈，若鎮(zhèn)痛不足，術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率明顯增加，可能造成墜床等意外，增加了醫(yī)護(hù)人員和 患兒 家長(zhǎng) 的 負(fù)擔(dān)［1-3，5］。

右美托咪定為美托咪定的右旋異構(gòu)體，通過激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2受體密集區(qū)域——腦干藍(lán)斑（負(fù)責(zé)調(diào)節(jié)覺醒和睡眠），引發(fā)并維持自然非動(dòng)眠睡眠（NREM）狀態(tài)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠作用；鎮(zhèn)靜的過程中不會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制，且這種鎮(zhèn)靜狀態(tài)可以被刺激或語言喚醒。通過激動(dòng)脊髓、脊髓上及外周的 α2腎上腺素能受體亞型，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。同時(shí)激動(dòng)延髓的 α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，有效降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。

本實(shí)驗(yàn)還觀察到術(shù)后躁動(dòng)更多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，有研究發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期在患兒旁邊播放母親的聲音可減輕患兒術(shù)后躁動(dòng)的程度，而不增加麻醉藥物的使用，本實(shí)驗(yàn)因?yàn)闂l件限制，并未進(jìn)行該項(xiàng)處理，除此之外這一年齡段的小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要是海馬發(fā)育不成熟也是一個(gè)重要原因［6-7］。

術(shù)后止痛不完善作為術(shù)后躁動(dòng)的獨(dú)立因素之一，可占全部誘發(fā)和加重躁動(dòng)有害刺激中的 53.49%［8-9］。本實(shí)驗(yàn)使用了小劑量芬太尼復(fù)合超短效阿片類藥物瑞芬太尼術(shù)中泵注，賈繼娥等［10］曾報(bào)道使用局麻及對(duì)乙酰氨基酚肛塞進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果較本研究更為完善，但對(duì)術(shù)后躁動(dòng)的影響結(jié)果與本研究所得結(jié)論相一致，說明右美托咪定對(duì)于減輕由疼痛刺激誘發(fā)的術(shù)后躁動(dòng)也具有一定的效果。

總之，在小兒扁桃體剝離合并腺樣體吸切手術(shù)中使用右美托咪定，可明顯減輕麻醉及蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)的變化，降低術(shù)后疼痛程度，降低蘇醒期躁動(dòng)及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)還具有不影響蘇醒及拔管時(shí)間，不影響呼吸的優(yōu)點(diǎn)。因此，右美托咪定是可以作為一種減少術(shù)后躁動(dòng)及相關(guān)并發(fā)癥的藥物安全的應(yīng)用于小兒扁桃體剝離合并腺樣體吸切手術(shù)的。

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Effect of dexmedetomidine infusion on post-operative agitation during general anesthesia induction and maintenance in pediatric adenotonsillectomy patients

BAO Xiao-hong，YE Hong-wu，CHEN Li，et al
（Department of Anesthesiology，Children’s Hospital of Anhui Province，Hefei 230051，China）

Objective To observe the effect of dexmedetomidine（Dex）infusion on post-operative agitation（POA）during general anesthesia induction and maintenance in pediatric adenotonsillectomy patients.Methods Eighty ASAⅠ～Ⅱ pediatric patients 3～13 years undergoing adenotonsillectomy，were randomly divided into two groups：the Dex group（Group D）and the control group（Group C）.Before tracheal intubation，patients

either 1.0 μg·kg-1over 10 min followed by a maintenance 0.5 μg·kg-1·h-1of Dex infusion（Group D）（n＝40）or the same volume saline infusion（Group C）（n＝40）.Mean arterial blood pressure（MAP）and heart rate（HR）were recorded.Post-operative agitation was evaluated using a 4-point scoring scale.A frequency for the patients with POD，as well as who received propofol to comfort were also recorded.Results MAP and HR were much more stable in Group D during surgery（P＜0.05）.The incidence rate of POA in Group D was lower than that in Group C（P＜0.05）.10%in Group D and 32.5%of children in Group C who experienced POA received propofol injection（P＜0.05）.Conclusion Dexmedetomidine reduces the incidence rate of POA underlying general anesthesia，which is securely evaluated for pediatric inpatient adenotonsillectomy.

dexmedetomidine；children；ademotonsillectomy；post-operative agitation

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.054

2013-12-14，

2014-02-26）