藥學服務對腹膜透析合并高血壓患者血壓控制的影響

郝吉莉，汪永忠，李 穎

（安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031）

藥學服務對腹膜透析合并高血壓患者血壓控制的影響

郝吉莉，汪永忠，李 穎

（安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031）

目的 研究實施藥學服務對腹膜透析（PD）合并高血壓患者用藥依從率以及血壓達標率的影響。方法 67例PD合并高血壓患者隨機分為干預組和對照組，干預組實施用藥咨詢和健康教育，對照組不給予干預，分別在干預前和干預 6個月后對兩組患者用藥依從率、血壓達標率等進行調查。結果 干預組用藥依從率由 14.71%提高到 47.06%，血壓達標率由20.59%提高到44.12%（P＜0.05）。結論 藥學服務可顯著提高 PD合并高血壓患者用藥依從率和血壓達標率。

腹膜透析；高血壓；藥學服務；用藥依從性

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期腎病患者維持生命的替代療法之一，作為一種居家治療方法，PD治療要靠患者本人或在家人幫助下完成，因此，患者對治療的依從性直接影響預后。調查顯示，PD患者高血壓的患病率高達80%以上［1］，而高血壓是心血管疾病發生和進展的危險因素，積極控制高血壓有助于提高 PD患者的長期存活率和改善生存質量。但由于PD患者存在著并發癥多、治療方案復雜、用藥種類過多等因素，導致用藥依從性較差，因此如何提高 PD合并高血壓患者的用藥依從性成為一個重要的研究課題。研究顯示，藥學服務有助于普通人群高血壓的控制［2-3］，但目前藥學服務對透析人群血壓控制的影響鮮有報道。本研究通過對 PD合并高血壓患者實施用藥咨詢和健康教育，探討藥學服務對用藥依從性以及血壓達標率的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2012年7月—2013年 1月在我院腎內科隨訪的 PD合并高血壓患者，隨機分為對照和干預兩組。

1.2 研究方法 對照組不進行任何干預，干預組實施藥學服務。

1.2.1 藥學服務干預方法 （1）開展高血壓相關知識的測評及健康教育。先請患者做高血壓及其治療知識的調查問卷，然后開設講座，應用幻燈片講解高血壓的定義、診斷標準、治療原則以及高血壓的危害等知識。并發放用藥知識宣傳資料，介紹常用降壓藥的名稱、藥理作用、用法、不良反應以及使用注意事項，教育患者按時用藥的必要性和重要性。（2）提高窗口藥師服務質量。藥師認真標注所發藥品用法用量，發藥時詳細向患者或家屬講解服用方法及注意事項，教育患者可借助如吃飯時、睡覺前等特定時間或用電子鐘、用藥日記來加深服藥記憶。并將藥師的電話號碼留給患者，告訴患者可以通過門診窗口、電話、短信等方式隨時與藥師交流用藥中遇到的問題。（3）定期開展電話隨訪。及時了解患者服藥及血壓控制情況。臨床藥師每2周隨訪1次，隨訪時結合患者個體情況進行個體化用藥指導，血壓控制不良者要分析可能原因，必要時與經治醫生溝通，及時調整用藥方案。

1.2.2 高血壓的定義 根據 1999年 WHO／ISH制定的診斷標準，即18歲以上成年人，在未服用降壓藥物情況下，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg。以往患高血壓的患者經服藥控制后血壓正常，也診斷為高血壓。

血壓控制目標值：根據2010年《中國高血壓防治指南》，慢性腎臟病合并高血壓患者的血壓控制目標值為 ＜130／80 mmHg。

血壓的測定：由指定的護士負責所有的血壓測量。患者按常規服用降壓藥，靜坐休息 5 min后，使用經校正的水銀柱血壓計測量右臂肱動脈血壓，連續測量 2次，中間間隔1～2 min，取其平均值作為測量值。

1.2.3 用藥依從性的評定 采用 Morisky等［4］推薦的標準，即用4個問題評估用藥依從性：（1）是否有忘記服藥的經歷？（2）是否有時不注意服藥？（3）當你自覺癥狀改善時，是否曾停藥？（4）當你服藥后自覺癥狀更壞時，是否曾停藥？4個問題的答案均為“否”時，為依從性好；有 1個及以上答案為“是”時，為依從性差。

1.2.4 觀察指標 初始和干預6個月后分別記錄兩組患者收縮壓、舒張壓水平，計算血壓達標率，干預結束后做高血壓及其治療知識的調查問卷。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0進行統計學分析，計量資料以均數 ±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用 χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 83例 PD合并高血壓患者符合入選標準，剔除16例，其中9例診斷為高血壓但未開具降壓藥，7例拒絕參與。剩余67例患者隨機分為兩組，其中對照組 33例，干預組34例。兩組在性別、年齡、受教育程度、合并癥、平均服用降壓藥種類、平均服用降壓藥時間等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表 1 兩組患者一般情況比較［例（%）］

2.2 用藥依從性 觀察初始，對照組33例患者中6例用藥依從性好，干預組34例中5例依從性好，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。干預6個月后，兩組患者用藥依從性比較有顯著性差異（P＜0.05）。見表2。

表 2 干預 6個月后兩組患者用藥依從性 ［例（%）］

2.3 高血壓相關知識掌握情況 觀察初始，兩組患者對高血壓相關知識掌握的差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。干預6個月后，兩組患者對高血壓相關知識的掌握有顯著性差別（P＜0.05），見表4。

2.4 血壓達標情況 觀察初始兩組患者收縮壓、舒張壓以及血壓達標率等方面差異均無統計學意義（P＞0.05），見表3。干預6個月后，干預組收縮壓顯著下降，血壓達標率顯著提高（P＜0.05），而舒張壓變化無顯著性差異（P＞0.05），見表4。

表3 初始與干預6個月后兩組患者高血壓知識以及血壓控制情況比較

表4 兩組患者干預6個月后高血壓知識和血壓控制情況比較

3 討論

透析患者對治療的依從包括透析依從、用藥依從、飲食依從等3個方面。如果患者對治療不依從，會導致藥物劑量的調整和治療方案的變動，增加腹膜炎的發生率，延長再住院天數。目前對透析依從的研究多集中于血液透析人群［5］，對 PD人群較少涉及［6］。有學者綜述透析患者口服用藥依從性的文獻報道發現，超過半數的文獻報道了患者用藥依從差的比例超過 50%（平均為 67%）。影響透析患者依從性的因素類似于其他慢性病。研究發現，較長的透析齡、高齡（＞65歲）、受教育程度較高、藥價較低廉、對藥品不良反應關注較少等因素均有助于透析患者用藥依從性的提高；而用藥種類過多、用藥次數過頻、未充分理解藥物治療作用、醫患溝通不足、缺乏健康意識等可降低患者用藥依從。

提高患者用藥依從性的策略多針對于普通人群，對透析人群尚缺乏大樣本隨機對照研究。有研究［7-9］認為以下干預措施可能有助于提高用藥依從性，包括：簡化用藥方案；開展健康教育和藥物咨詢；激發患者自我效能；有效地進行醫患溝通，建立伙伴關系等。

臨床藥師作為腎病治療團隊的一員，在藥物治療方案的制定、評估和修正，藥物治療效果的跟蹤、反饋，不良反應的處理以及病人依從性的提高等方面發揮著積極作用［10-11］。藥學服務有助于終末期腎病患者控制高血壓、糾正脂代謝異常以及改善貧血等［12］。本研究顯示，通過實施健康教育和藥物咨詢可顯著提高患者用藥依從性，本結果同孫潔等［3］報道的類似。但也有學者［13］報道，藥學服務可顯著降低患者收縮壓和舒張壓水平，提高血壓達標率，但對用藥依從性無明顯改善。我們推測其原因可能是，當基線用藥依從性較高時，藥學服務不能顯著提高用藥依從性；而由于本研究的基線用藥依從性較低（＜20%），從而體現了藥師干預的作用。

既往研究［3，14］顯示，藥學服務可顯著降低高血壓患者的收縮壓和舒張壓。本研究結果則表明，干預6個月后，干預組收縮壓明顯下降，而舒張壓變化無顯著性差異。這一方面可能是由于腎性高血壓較難控制的緣故；另一方面與我們的納入標準也有關，多數研究只納入血壓未控制的高血壓患者，而本研究設立納入標準時未考慮患者血壓控制與否。

本研究結果表明：藥學服務可提高 PD合并高血壓患者的用藥依從性，有助于血壓的控制，降低發生心血管事件的風險。本研究結果也說明臨床藥師在參與透析患者高血壓治療方面有著廣闊的前景和意義。由于本研究納入病例數有限，干預時間較短，仍有待于擴大樣本數進一步進行長時間、雙盲對照臨床研究。

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Effect of pharmaceutical care program in peritoneal dialysis patients with hypertension

HAO Ji-li，WANG Yong-zhong，LI Ying
（The First Affiliated Hospital of AnHui University of Chinese Medicine，Hefei 230031，China）

Objective To evaluate the effect of patients’education and counseling on patients’adherence to antihypertensive medications and on blood pressure control in peritoneal dialysis（PD）patients with hypertension.Methods A total of 67 PD patients with hypertension were randomly allocated either to a control group（no pharmaceutical care）or to an intervention group.The pharmacist interventions，aimed to increase medication adherence and blood pressure control，involved educational interventions and counseling tips directed to the patients.Medication adherence and blood pressure control assessed at the baseline visit and at the end of pharmaceutical care were the main outcome measures.Results At the end of the study，medication adherence was significantly higher in the intervention group（47.06%vs 14.71%，P＜0.05）.Blood pressure control was also higher in the intervention group（44.12%vs 20.59%，P ＜0.05）.Conclusions Pharmacist intervention can significantly improve medication adherence and blood pressure control in PD patients with hypertension.

peritoneal dialysis；hypertension；pharmaceutical care；medication adherence

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.063

2013-12-14，

2014-02-27）