胺碘酮：抗心律失常“王牌藥”

李曉+張海澄

胺碘酮是一種老藥，1962年在比利時合成，當時是作為冠狀動脈的擴張劑治療冠心病的。但后來在臨床應用中發現它能延長心電圖的QT間期，具有較好的抗心律失常作用，對于室性、室上性心律失常都有效，繼而“跳槽”轉為抗心律失常藥。“跳槽”發生在20世紀70年代初，羅森丹姆最早將其用于治療抗心律失常，并很快在歐洲和南美廣泛應用。直到1985年，FDA才批準其用于危及生命的室性心律失常治療，并隨后批準其用于心房顫動、心房撲動等多種心律失常。

胺碘酮現在是全球應用最廣的抗心律失常藥，它心臟副作用很小，抗心律失常范圍廣。隨著CAST研究等結果披露之后，一類抗心律失常藥物的應用地位明顯下降，胺碘酮一躍成為抗心律失常的王牌藥物。但其應用仍存在諸多問題，應用不足與應用過度現象并存。另外，其作用機制復雜，目前仍在探討中，尚無更有效、更安全的藥物取代。因此，如何最大程度獲益、減少風險、合理應用，是我們關注的主題。臨床上不乏濫用的病例，即所謂的高射炮打蚊子——大材小用，會帶來不必要的副作用。

你了解胺碘酮嗎？

胺碘酮是一種含碘的苯呋喃衍生物，一片200mg的胺碘酮中含碘74.7mg。由于胺碘酮是高度脂溶性的，吸收后廣泛分布于脂肪、肌肉、皮膚、內臟等，并與蛋白質和脂肪結合，因此清除半衰期極長（平均60天以上），口服要達到體內平衡也需很長時間。所以，為縮短起效時間，必須給較大負荷量；負荷量越大，起效越快。因此口服胺碘酮負荷量一般需要在兩周內達10g左右，維持量200～400mg/d。

胺碘酮口服后胃腸吸收緩慢且不完全，生物利用度在35%～65%之間，個體差異較大。食物可提高胺碘酮的吸收速率，原因是進食能增加膽汁的分泌，提高胺碘酮片劑在消化道的崩解速率，因此用胺碘酮片劑最好與食物同服。

胺碘酮能抑制多種經細胞色素P450代謝的藥物，如華法林、鈣拮抗劑、環胞霉素等。另外，它還能抑制地高辛從腎臟排出。因此，胺碘酮與其他藥物合用時要了解它們之間的相互作用。胺碘酮不經腎臟代謝，也不經腎臟排出，因此腎功能不全者可使用，也可不減量。但肝功能不全者、肝硬化患者不能應用胺碘酮，因為肝臟是胺碘酮的主要代謝器官。

胺碘酮的適用范圍

心房顫動（房顫）：

房顫的藥物處理策略為：節律控制和室率控制。幾類抗心律失常藥對房顫都能起到不同的治療作用，但以胺碘酮的循證醫學資料最豐富。與其他藥物或安慰劑相比，胺碘酮對房顫的轉復、防止復發、維持竇性心律（竇律）的總體療效較好，且負性肌力作用和促心律失常作用少，故適用于多種臨床情況。但因其不良反應較多且重，一般不建議首選。但在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全，且其他抗心律失常藥屬于禁忌時，推薦首選應用胺碘酮。

轉復房顫：胺碘酮轉復房顫的作用及轉復時間并不優于其它抗心律失常藥物，為轉復房顫的備選藥物；需在短時間轉復房顫時，可選靜注胺碘酮；對于血流動力學穩定、已超過48h的房顫，可選胺碘酮口服。

房顫后維持竇性心律：目前胺碘酮是用于房顫轉復后維持竇律最常用的藥物。胺碘酮主要用于有明顯器質性心臟病、有癥狀的患者的竇律維持。

控制房顫心室率：有心功能降低的重癥患者，洋地黃制劑及胺碘酮可以作為首選（急性期）；對于急性心肌梗死伴房顫患者，控制室率是基本治療，靜脈應用胺碘酮減慢心率為ⅠC級推薦；口服胺碘酮不適宜作為一線藥物用于慢性房顫室率控制。

心房撲動：

房撲的心室率較難控制，通常需要較高的藥物劑量，甚至兩種或多種房室結阻滯劑。研究已經證實胺碘酮對于房撲患者維持竇性心律的有效性和安全性。

快速室性心律失常：

急性治療：胺碘酮在血流動力學穩定的單形性室速、不伴QT間期延長的多形性室速和未能明確診斷的寬QRS心動過速中應作為首選。在合并嚴重心功能受損或缺血的患者中，胺碘酮優于其他抗心律失常藥，療效較好，促心律失常作用低。當口服胺碘酮劑量過低而導致室性心律失常復發時，若病情緊急，可以進行靜脈再負荷。再負荷后的靜脈維持用法與初始用法基本相同，可以一直用到心律失常控制并開始新的口服維持量。

心臟驟停：在電復律及注射腎上腺素無效的院外心臟驟停患者中，胺碘酮可以改善電除顫效果，改善入院存活率。胺碘酮的此種作用好于利多卡因。在無脈搏室速或室顫造成心臟驟停時，經常規心肺復蘇、應用腎上腺素和電復律無效的患者，在持續進行心肺復蘇的情況下應首選靜脈胺碘酮，然后再次電復律。

“電風暴”：研究證實，胺碘酮對于其它藥物治療無效的、反復發作的持續性室性心律失常有效；心肌梗死后患者的電風暴，應用交感神經阻滯劑繼之使用胺碘酮，與其它抗心律失常藥物相比，可明顯降低短期死亡率。

胺碘酮的使用方法與劑量

國內外都沒有明確地統一過胺碘酮的使用劑量，這是因為該藥的個體反應差異很大。由于年齡、性別、體重、疾病、心律失常類型及個體均有差異，反映在使用劑量上也有差別。過去曾經使用較大的口服劑量，現在多偏向小劑量，以100～300mg/d的劑量維持，但在具體病人治療中仍可調整。維持治療中若沒有特殊的原因，不要過于頻繁地調整劑量。每次調整需要較長甚至達數月的觀察時間，才能確定療效和安全性。

靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天。應特別注意選用大靜脈，最好是中心靜脈給藥。胺碘酮靜脈使用必須給予負荷量靜脈注射，需要維持時應立刻給予靜脈滴注。單純使用小劑量靜脈滴注是不能在短時間內發揮作用的。靜脈應用的時間越長，劑量越大，口服的開始劑量越小。可以考慮從靜脈使用的當天就開始口服。

胺碘酮的使用方法與劑量，依據所治療病癥有所不同。對于房顫的治療與預防復發，胺碘酮用于藥物轉復的口服劑量為：住院患者1.2～1.8g/d分次口服直到總量10g，院外患者600～800mg/d分次口服直到總量10g。靜脈用量為5～7mg/kg靜注30～60min，然后以1.2～1.8g/d的劑量，持續靜脈滴注或分次口服直到總量達到10g。對于惡性室性心律失常的預防：起始負荷量800～1600mg/d分次服用2～3周，宜在住院期內開始應用，也可參考房顫的治療用量。維持用量一般不宜超過400mg/d，女性或低體重者可減至200～300mg/d維持。有惡性室性心律失常病史的患者，口服胺碘酮不應過分強調小劑量。

警惕不良反應

胺碘酮的不良反應主要表現在肺、甲狀腺、肝、眼、皮膚和神經，其發生率與劑量和服用時間有關。肺毒性反應為最嚴重，早期表現為咳嗽、氣短，X線胸片有斑點狀間質浸潤、肺彌散功能減退。若能早期認識，及時停藥尚可逆。

胺碘酮的甲狀腺毒性反應最常見。長期接受胺碘酮治療者，其發生率可達10%左右，而甲減比甲亢多2～4倍。它與含碘有關，合并甲亢者宜停藥。

長期應用胺碘酮者有肝臟轉氨酶升高。如高出正常的2～3倍，則宜停藥，因為胺碘酮可致嚴重的肝臟毒性反應。

胺碘酮的促心律失常作用小，常見的有心動過緩。造成嚴重心動過緩（<45次/分）需停藥者不多，除非合并有竇房結功能不全，不宜選用胺碘酮治療。胺碘酮使QT間期延長至550ms時應當減藥，延長為600ms時應當停藥。一般延長30%，胺碘酮基本不引發尖端扭轉性室速；但如合并低血鉀，或與其他致QT間期延長的藥物合用時，有誘發尖端扭轉性室速的可能性。因此在應用胺碘酮之前，我們需檢查胸片、心電圖、甲狀腺、肝功能等指標，以便在治療隨訪中對比觀察。

雖然胺碘酮是抗心律失常的王牌藥物，但由于其不良反應較多，我們更應掌握好應用的適應證，定期復查、調整劑量，保證用藥既有效又安全。

張海澄，博士。北京大學人民醫院心內科主任醫師。中華醫學會心電生理和起搏分會委員，北京醫學會心電生理和起搏分會常委，中國醫藥信息協會心臟監護委員會副主任委員，中華心律失常學雜志編委，中國循證心血管雜志副主編等。endprint