臨床路徑對大面積腦梗死神經功能康復及費用控制影響

陳秋月等

[摘 要] 目的 探討臨床路徑對大面積腦梗死患者神經功能康復及費用控制的作用。方法 將61例大面積腦梗死患者隨機分為兩組，觀察組31例采用制訂好的臨床路徑進行治療，對照組30例采用傳統的治療方法。觀察兩組患者的NIHSS評分、Barthel指數、并發癥發生率、病死率、住院天數、醫療費用及病人滿意度。結果 與對照組比較，觀察組患者NIHSS評分有明顯下降，Barthel指數有顯著提高，并發癥的發生率顯著減少，住院天數明顯縮短，醫療費用顯著減少，差異均有統計學意義（P<005，<001）；病死率雖有降低，滿意度雖有提高，但無統計學意義（P>005）。結論 臨床路徑在大面積腦梗死患者中的應用，能顯著改善神經功能缺損，提高醫療質量，具有良好的社會、經濟效益，值得進一步推廣。

[關鍵詞] 臨床路徑；大面積腦梗死；醫療質量；醫療費用

中圖分類號：R74332 文獻標識碼：A 文章編號：1009_816X（2014）02_0113_03

doi：103969/jissn1009_816x20140209 近幾年來，隨著醫療體制改革深入和人民群眾對醫療需求的不斷提高，國家衛生部提出“用低廉的費用提供優質的醫療服務”改革構想，要求提高醫療服務質量與降低醫療服務成本并重。目前認為臨床路徑具有這方面的優勢，在國外已有越來越多的醫療機構應用了臨床路徑[1]。鑒于大面積腦梗死發生率約占腦梗死的10%，其起病急，病情重，治療難度大，醫療費用高，預后差。為此我們在治療大面積腦梗死中引入臨床路徑管理模式，本文探討臨床路徑在大面積腦梗死患者治療康復中的作用。

1 資料和方法

11 臨床資料：選自我院2012年1月至2013年6月住院收治61例大腦中動脈區急性動脈粥樣硬化性腦梗死患者，所有病例均符合2005年中國腦血管病防治指南提出的大面積梗死CT分型的定義（超過1個腦葉，5cm2以上）[2]，經頭顱CT或MRI證實并排除腦出血，所有患者均是發病24小時內入院。隨機分為觀察組與對照組，觀察組31例，男16例，女15例，年齡41～77歲（6171±1165）歲，其中額顳頂葉梗死11例，顳頂葉6例，額顳葉8例，頂枕葉4例，小腦半球2例；對照組30例，男14例，女16例，年齡42～79（6260±1178）歲，其中額顳頂葉梗死12例，顳頂葉7例，額顳葉5例，頂枕葉5例，小腦半球1例。兩組患者的年齡、性別、入院時的病情程度[采用美國國立衛生院卒中NIHSS量表對神經功能缺損進行評分]、梗死的部位及面積比較，差異無統計學意義（P>005），具有可比性。

12 方法：觀察組采用制定好的臨床路徑方法進行治療。科室成立路徑發展小組，由科主任、護士長、主管醫師、責任護師、康復科醫師組成。他們共同協作確定納入臨床路徑的患者標準，參照現有國內、外疾病治療常規和標準，按治療過程應有的進度制定成一個以病人為中心的臨床路徑表格，內容包括入院評估、檢查、治療、活動、心理和身體健康教育、護理、出院計劃。對照組采用傳統治療方法，如抗腦水腫，降顱壓，抗血小板聚集，調脂，神經保護及控制血糖和并發癥等治療。

主管醫師在患者入院時和每班次接班時對患者進行評估。評估項目主要包括：（1）陽性資料和專科體征：根據《入院評估表》進行各系統評估和體檢。包括神經功能缺損評分、既往史、伴發病、體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態、瞳孔、肢體肌力、尿便失禁、皮膚狀況、失語、飲水嗆咳等資料評估。治療前后監測血尿常規，血糖，血脂，肝腎功能，心電圖、出凝血時間及血壓，并記錄各種與治療相關的不良反應。（2）康復效果：分別在患者入院時、進入第3周時評價患者康復效果。神經功能缺損恢復情況采用NIHSS評分，日常生活能力（ADL）的評價采用Barthel指數。（3）病死率及并發癥情況：腦心綜合征以引起類似的急性心肌梗死（AMI）、心肌缺血、心律失常或心力衰竭為標準。應激性潰瘍以嘔吐咖啡樣胃內容物、胃管引流出血性胃內容物、排黑便或大便潛血試驗（+++）以上為上消化道出血判斷標準。肺部感染以聽診音和X線檢查出現肺葉影像學改變為判斷標準。泌尿系統感染以出現尿路刺激征或中段尿培養陽性作為判斷標準。壓力性皮膚潰瘍（褥瘡）以出現皮膚破潰為判斷標準。（4）統計每一患者住院天數、醫療費用、并發癥的發生率及患者滿意度等。

13 統計學處理：采用SPSS 110版統計軟件，計量資料以（x -±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P<005為差異有統計學意義。

2 結果

21 兩組患者NIHSS評分、Barthel指數比較：兩組患者到入院第3周NIHSS評分有明顯下降，Barthel指數有明顯的提高，與對照組比較，觀察組變化更加明顯，差異有統計學意義（P<001），見表1。

22 兩組患者并發癥發生情況比較：觀察組腦心綜合征、肺部感染、應激性潰瘍出血、泌尿系感染發生例數均明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<005），見表2。

23 兩組患者病死率情況比較：觀察組31例患者中，2例死亡，病死率645%，1例于第5天死亡，死于腦疝（家屬拒絕去骨瓣減壓手術）；1例于發病10天死亡，死于肺部感染合并心力衰竭。對照組30例患者中，病死5例，病死率167%，其中5天內死亡3例，另2例分別于第6、11天死亡，死因主要為腦疝、肺部感染及腦心綜合征，其中1例并發上消化道出血。雖然對照組死亡例數較觀察組多，比較差異無統計學意義（P>005）。

24 兩組患者住院天數、醫療費用及滿意度比較：觀察組較對照組住院天數明顯縮短，醫療費用明顯減少，差異有統計學意義（P<005）；滿意度較對照組有提高，但差異無統計學意義（P>005），見表3。

3 討論

在醫療過程中，雖然有教科書和各種相關的臨床指南，但影響臨床醫生的治療方案主要是其經驗和直覺。醫療領域里的數據非常豐富，醫院經常產生大量的數據，如電子治療記錄，臨床檢驗數據，醫院記錄，管理報表，標桿流程等[3]。臨床路徑的核心是將某種疾病（手術）所涉及的關鍵性檢查、治療、護理等活動標準化，確保患者在正確的時間、正確的地點，得到正確的診療服務，以期達到最佳治療效果。它由患者的每一診斷的常規治療計劃綜合而成，能夠指導醫護人員有預見性地、主動地工作；同時也使患者明確自己的治療目標，自覺參與到疾病治療過程中。因此，臨床路徑可視為為以病人為中心的成效管理模式。貫穿于整個診療過程的臨床路徑，集中了大量診療知識，并進行綜合處理、重構，從而將無序化的個人知識、環境知識向程序化醫院知識轉化，并可共享。

大面積腦梗死常是由頸內動脈系統主干、大腦中動脈主干或皮層支完全性閉塞所致。Aclamas分類法將梗死灶>3cm2、累及腦解剖部位2支大血管主干供應區定為大面積腦梗死。2005年中國腦血管病防治指南將大面積腦梗死定義為超過1個腦葉、梗死灶>5cm2以上[2]。大面積腦梗死癥狀重，致殘率、致死率高，因此住院時間長，醫療費用高。如何有效的改善臨床癥狀，提高患者的生存質量，同時又能縮短住院日，降低費用，這是臨床治療的努力目標。

國外Panella等[4]隨機對照研究表明，臨床路徑能更有效地改善腦梗死患者的日常生活功能。本文結果表明，應用大面積腦梗死的臨床路徑，患者Barthel指數、FAM積分較應用傳統的治療方法組有更明顯地提高，各種并發癥的發生率顯著的減少，縮短了住院天數，提示專科重危患者建立和實施單病種臨床路徑，可以促進專病醫療水平的進一步提高，改善醫療質量，提高患者生活質量。這可能與臨床路徑更有計劃性、預見性、針對性醫療，提供有效的指導有關，它克服了傳統醫療方法目標不夠明確，治療有一定的隨意性，常缺乏健康教育意識，因而患者得不到系統、全面的治療的缺陷。

本文結果還表明，應用臨床路徑后患者的住院天數縮短，醫療費用顯著的減少，這與國內外其他研究[5，6]一致。這與臨床路徑中成效管理的概念，將“盡早康復”和“盡可能少的醫療費用”列為患者實施最佳醫療的一個重要內容息息相關。由多學科醫生的共同努力，以及主管醫生在日常工作中的干預和監控作用，通過減少一些不必要的化驗和治療，增進患者的自護能力而達到縮短平均住院日，從而降低住院費用的效果。

應用臨床路徑指導醫護人員按時間框架及病情的動態發展，每天向患者解釋有關病情、康復目標及治療的進展。同時宣傳疾病及其并發癥的預防及飲食、活動指導，進行健康咨詢，加強了住院期間的健康教育，可增加患者的滿意度，而在本組資料里，觀察組患者的滿意度較對照組有提高趨勢，但差異無統計學意義，這可能與我院素來的醫療服務較為規范有關。

本文結果顯示，雖然實施臨床路徑組死亡例數較傳統組少，但差異無統計學意義，我們認為可能與大面積腦梗死病情重有關，臨床路徑主要是患者管理模式改變，并非是藥物等治療的改變有關，當患者出現腦疝、腦心綜合征等嚴重的并發癥時，還是有待于治療方法的進步。

臨床路徑在大面積腦梗死患者中的應用，顯著提高了醫療質量，給我們帶來良好的社會、經濟效益，這是當今醫療改革所迫切需要的，國家、單位、個人三位一體共同構成醫療費用的載體，又快又好又省的醫療服務才能滿足更多患者的需要，值得進一步推廣。

參考文獻

[1]Vanhaecht K， Bollmann M， Bower K， et al. Prevalence and use of clinical pathways in 23 countries_an international survey by the European pathway association[J]. Journal of Integrated Care Pathways，2006，（9）：1-7.

[2]衛生部疾病控制司.中華醫學會神經病學分會.中國腦血管病防治指南[M].北京：人民衛生出版社，2005：30-36.

[3]Daniyal A， Abidi SR， Abidi SS. Computerizing clinical pathways： ontology_based modeling and execution[J]. Stud Health Technol Inform，2009，150：643-647.

[4]Panella M， Marchisio S， Brambilla R， et al. A cluster randomized trial to assess the effect of clinical pathways for patients with stroke： results of the clinical pathways for effective and appropriate care study[J]. BMC Medicine，2012，10：71.

[5]吳元元，雷韋，陸晨.臨床路徑管理對合理控制病種費用的效果分析[J].中國衛生質量管理，2012，19（5）：21-23.

[6]Greiling M， Quint U. Clinical pathways from an economic viewpoint[J]. Orthopade，2010，39（8）：752-757.

大面積腦梗死常是由頸內動脈系統主干、大腦中動脈主干或皮層支完全性閉塞所致。Aclamas分類法將梗死灶>3cm2、累及腦解剖部位2支大血管主干供應區定為大面積腦梗死。2005年中國腦血管病防治指南將大面積腦梗死定義為超過1個腦葉、梗死灶>5cm2以上[2]。大面積腦梗死癥狀重，致殘率、致死率高，因此住院時間長，醫療費用高。如何有效的改善臨床癥狀，提高患者的生存質量，同時又能縮短住院日，降低費用，這是臨床治療的努力目標。

國外Panella等[4]隨機對照研究表明，臨床路徑能更有效地改善腦梗死患者的日常生活功能。本文結果表明，應用大面積腦梗死的臨床路徑，患者Barthel指數、FAM積分較應用傳統的治療方法組有更明顯地提高，各種并發癥的發生率顯著的減少，縮短了住院天數，提示專科重危患者建立和實施單病種臨床路徑，可以促進專病醫療水平的進一步提高，改善醫療質量，提高患者生活質量。這可能與臨床路徑更有計劃性、預見性、針對性醫療，提供有效的指導有關，它克服了傳統醫療方法目標不夠明確，治療有一定的隨意性，常缺乏健康教育意識，因而患者得不到系統、全面的治療的缺陷。

本文結果還表明，應用臨床路徑后患者的住院天數縮短，醫療費用顯著的減少，這與國內外其他研究[5，6]一致。這與臨床路徑中成效管理的概念，將“盡早康復”和“盡可能少的醫療費用”列為患者實施最佳醫療的一個重要內容息息相關。由多學科醫生的共同努力，以及主管醫生在日常工作中的干預和監控作用，通過減少一些不必要的化驗和治療，增進患者的自護能力而達到縮短平均住院日，從而降低住院費用的效果。

應用臨床路徑指導醫護人員按時間框架及病情的動態發展，每天向患者解釋有關病情、康復目標及治療的進展。同時宣傳疾病及其并發癥的預防及飲食、活動指導，進行健康咨詢，加強了住院期間的健康教育，可增加患者的滿意度，而在本組資料里，觀察組患者的滿意度較對照組有提高趨勢，但差異無統計學意義，這可能與我院素來的醫療服務較為規范有關。

本文結果顯示，雖然實施臨床路徑組死亡例數較傳統組少，但差異無統計學意義，我們認為可能與大面積腦梗死病情重有關，臨床路徑主要是患者管理模式改變，并非是藥物等治療的改變有關，當患者出現腦疝、腦心綜合征等嚴重的并發癥時，還是有待于治療方法的進步。

臨床路徑在大面積腦梗死患者中的應用，顯著提高了醫療質量，給我們帶來良好的社會、經濟效益，這是當今醫療改革所迫切需要的，國家、單位、個人三位一體共同構成醫療費用的載體，又快又好又省的醫療服務才能滿足更多患者的需要，值得進一步推廣。

參考文獻

[1]Vanhaecht K， Bollmann M， Bower K， et al. Prevalence and use of clinical pathways in 23 countries_an international survey by the European pathway association[J]. Journal of Integrated Care Pathways，2006，（9）：1-7.

[2]衛生部疾病控制司.中華醫學會神經病學分會.中國腦血管病防治指南[M].北京：人民衛生出版社，2005：30-36.

[3]Daniyal A， Abidi SR， Abidi SS. Computerizing clinical pathways： ontology_based modeling and execution[J]. Stud Health Technol Inform，2009，150：643-647.

[4]Panella M， Marchisio S， Brambilla R， et al. A cluster randomized trial to assess the effect of clinical pathways for patients with stroke： results of the clinical pathways for effective and appropriate care study[J]. BMC Medicine，2012，10：71.

[5]吳元元，雷韋，陸晨.臨床路徑管理對合理控制病種費用的效果分析[J].中國衛生質量管理，2012，19（5）：21-23.

[6]Greiling M， Quint U. Clinical pathways from an economic viewpoint[J]. Orthopade，2010，39（8）：752-757.

大面積腦梗死常是由頸內動脈系統主干、大腦中動脈主干或皮層支完全性閉塞所致。Aclamas分類法將梗死灶>3cm2、累及腦解剖部位2支大血管主干供應區定為大面積腦梗死。2005年中國腦血管病防治指南將大面積腦梗死定義為超過1個腦葉、梗死灶>5cm2以上[2]。大面積腦梗死癥狀重，致殘率、致死率高，因此住院時間長，醫療費用高。如何有效的改善臨床癥狀，提高患者的生存質量，同時又能縮短住院日，降低費用，這是臨床治療的努力目標。

國外Panella等[4]隨機對照研究表明，臨床路徑能更有效地改善腦梗死患者的日常生活功能。本文結果表明，應用大面積腦梗死的臨床路徑，患者Barthel指數、FAM積分較應用傳統的治療方法組有更明顯地提高，各種并發癥的發生率顯著的減少，縮短了住院天數，提示專科重危患者建立和實施單病種臨床路徑，可以促進專病醫療水平的進一步提高，改善醫療質量，提高患者生活質量。這可能與臨床路徑更有計劃性、預見性、針對性醫療，提供有效的指導有關，它克服了傳統醫療方法目標不夠明確，治療有一定的隨意性，常缺乏健康教育意識，因而患者得不到系統、全面的治療的缺陷。

本文結果還表明，應用臨床路徑后患者的住院天數縮短，醫療費用顯著的減少，這與國內外其他研究[5，6]一致。這與臨床路徑中成效管理的概念，將“盡早康復”和“盡可能少的醫療費用”列為患者實施最佳醫療的一個重要內容息息相關。由多學科醫生的共同努力，以及主管醫生在日常工作中的干預和監控作用，通過減少一些不必要的化驗和治療，增進患者的自護能力而達到縮短平均住院日，從而降低住院費用的效果。

應用臨床路徑指導醫護人員按時間框架及病情的動態發展，每天向患者解釋有關病情、康復目標及治療的進展。同時宣傳疾病及其并發癥的預防及飲食、活動指導，進行健康咨詢，加強了住院期間的健康教育，可增加患者的滿意度，而在本組資料里，觀察組患者的滿意度較對照組有提高趨勢，但差異無統計學意義，這可能與我院素來的醫療服務較為規范有關。

本文結果顯示，雖然實施臨床路徑組死亡例數較傳統組少，但差異無統計學意義，我們認為可能與大面積腦梗死病情重有關，臨床路徑主要是患者管理模式改變，并非是藥物等治療的改變有關，當患者出現腦疝、腦心綜合征等嚴重的并發癥時，還是有待于治療方法的進步。

臨床路徑在大面積腦梗死患者中的應用，顯著提高了醫療質量，給我們帶來良好的社會、經濟效益，這是當今醫療改革所迫切需要的，國家、單位、個人三位一體共同構成醫療費用的載體，又快又好又省的醫療服務才能滿足更多患者的需要，值得進一步推廣。

參考文獻

[1]Vanhaecht K， Bollmann M， Bower K， et al. Prevalence and use of clinical pathways in 23 countries_an international survey by the European pathway association[J]. Journal of Integrated Care Pathways，2006，（9）：1-7.

[2]衛生部疾病控制司.中華醫學會神經病學分會.中國腦血管病防治指南[M].北京：人民衛生出版社，2005：30-36.

[3]Daniyal A， Abidi SR， Abidi SS. Computerizing clinical pathways： ontology_based modeling and execution[J]. Stud Health Technol Inform，2009，150：643-647.

[4]Panella M， Marchisio S， Brambilla R， et al. A cluster randomized trial to assess the effect of clinical pathways for patients with stroke： results of the clinical pathways for effective and appropriate care study[J]. BMC Medicine，2012，10：71.

[5]吳元元，雷韋，陸晨.臨床路徑管理對合理控制病種費用的效果分析[J].中國衛生質量管理，2012，19（5）：21-23.

[6]Greiling M， Quint U. Clinical pathways from an economic viewpoint[J]. Orthopade，2010，39（8）：752-757.