CHA2DS2_VASc評分與射頻消融術前心房顫動患者左心房/左心耳血栓形成的關系

孫立勤等

[摘 要] 目的 探討CHA2DS2_VASc評分與射頻消融術前心房顫動患者左心房（left atrium，LA）/左心耳（left atrial appendage，LAA）發生血栓事件的關系。方法 根據術前食管超聲心動圖檢查結果，將接受射頻消融術的心房顫動患者分為LA/LAA血栓形成組（n=21）與血栓未形成組（n=21），對照分析CHA2DS2_VASc及CHADS2評分對血栓事件的預測價值。結果 血栓形成組21例（38%）患者血栓均位于LAA，低危組（0分）、中危組（1分）、高危組（≥2分）間，LA/LAA血栓事件發生率無統計學意義（P>005），但≥3分患者血栓形成明顯多于<2分（P<001）。血栓形成組CHA2DS2_VASc評分、CHADS2評分、左心房內徑（LAD）顯著高于血栓未形成組外，其余臨床因素間比較均無統計學意義。多元Logistic回歸分析顯示：LAD、CHA2DS2_VASc評分是LA/LAA血栓形成的獨立危險因素（OR=081、089，P<005）。結論 無論CHA2DS2_VASc評分的高低，所有房顫患者射頻消融術前均需接受食管超聲心動圖探查，LAD越大、CHA2DS2_VASc評分越高，LA/LAA血栓事件發生可能性越高。

[關鍵詞] CHA2DS2_VASc評分；心房顫動；非瓣膜病

中圖分類號：R54172 文獻標識碼：A 文章編號：1009_816X（2014）02_0122_04

doi：103969/jissn1009_816x20140213 CHA2DS2_VASc評分的提出主要為臨床更好評估心房顫動（房顫）患者血栓事件風險，尤其是腦卒中事件，取代既往CHADS2評分，指導房顫患者的抗凝治療[1]。房顫患者的血栓原發灶絕大多數來自左心耳（LVV）[2]，CHA2DS2_VASc評分與左心房（left atuium）/左心耳（LA/LAA）血栓事件的關系國內尚缺乏系統性研究。本研究對522例接受導管射頻消融術患者術前常規進行食管超聲心動圖探查，探討CHA2DS2_VASc評分對房顫的LA/LAA血栓形成的預測價值，現將研究結果報到如下。

1 資料與方法

11 一般資料：入選寧波市第一醫院2008年1月至2012年9月接受房顫射頻消融術患者552例，經心電圖記錄房顫發作時平均心室率（mean heart rate，MHR），經超聲心動圖記錄左心房內徑（LAD）、左室舒張末期內經（LVEDD）、左室射血分數（LVEF），所有患者術前接收3～5d低分子肝素注射液4500IU，每12h一次，24～48h經食管超聲心動圖（TTE）明確是否存在LA/LAA血栓形成，分為血栓形成組與血栓未形成組。血栓形成組患者21例，年齡38～78（6441±1130）歲，男性9例，女性12例，慢性心力衰竭4例，高血壓病16例，糖尿病3例，腦卒中/TIA7例，主動脈粥樣斑塊8例，器質性心臟病3例，持續性房顫14例，其他心律失常4例，病程（384±372）年，MHR（9190±2182）次/分，LAD（4502±693）mm，LVEF（6083±1066）%，LVEDD（4834±650）mm，服用阿司匹林15例、華法林3例，LAA直徑（2300±463）mm。無血栓形成組21例，男12例，女9例，年齡40～83（6206±988）歲，慢性心力衰竭1例，高血壓病13例，糖尿病3例，腦卒中/TIA 3例，主動脈粥樣斑塊3例，器質性心臟病1例，持續性心房顫動12例，其他心律失常2例，病程（220±193）年，MHR（9077±1263）次/分，LAD（3900±486）mm，LVEF（5974±982）%，LVEDD（4654±433）mm，服用阿司匹林17例、華法林2例、LAA直徑（2182±335）mm。陣發性心房顫動定義為：持續時間<7d，一般<48h，多為自限性；持續性心房顫動定義為：持續時間>7d，一般不能自行復律，藥物復律的成功率較低，常需電復律。器質性心臟病包括：冠心病、心肌病、甲狀腺功能亢進性心臟病、高血壓性心臟病及先天性心臟病等，排除標準：（1）年齡>85歲；（2）嚴重的甲狀腺、肝、腎、肺、腦及血液系統等功能異常與惡性腫瘤；（3）心臟瓣膜病。

12 方法：CHA2DS2_VASc評分內因素包括慢性心力衰竭（NYHA≥3級或LVEF≤40%）（C）、高血壓病（H）、年齡（A≥75歲）、糖尿病（D）、腦卒中或TIA事件（S）、血管性疾病（包括心肌梗死、主動脈瓣粥樣斑塊、PDA）（V）、A=年齡65～74歲，女性（Sc），除“S”“A”計為2分外，其余為1分。CHADS2評分除“S”計為2分外，其余為1分，根據CHA2DS2_VASc規定0分為低危，1分為中危，2分為高危[1]。

13 統計學處理：應用SPSS 160版統計軟件進行統計學分析，單因素的計量資料以（x -±s）表示，組間比較應用非配對t檢驗，三組間比較使用方差分析，計數資料用χ2檢驗或連續性校正χ2檢驗或fisher精確檢驗；采用二元Logistie回歸方法分析LA//LAA血栓形成的影響因素，回歸分析時變量進入標準為01，排除標準為02，計算比值比（odd ratio，OR）值，P<005為差異有統計學意義。

2 結果

血栓形成組21例（38%）患者血栓均位于LAA，CHA2DS2_VASc、CHADS2總分值分別為71分、47分，無血栓形成組分別為52分、25分。血栓形成組患者中CHA2DS2_VASc評分最高為7分，無血栓形成組最高4分，各組分值分布比例情況詳見圖1。LA/LAA血栓形成分別見于低危組2例（10000%）、中危組2例（2500%）、高危組17例（5310%），三組間發生率差異無統計學意義（P>005）。兩組CHA2DS2_VASc各內因素比較無統計學意義（P>005）。除血栓形成組CHA2DS2_VASc評分、CHADS2評分、LAD顯著高于無血栓形成組外，其余因素間比較均無統計學意義（P>005），見表1。入選CHA2DS2_VASc、CHADS2、LAD、主動脈粥樣斑塊、病程進行二元Logistic回歸分析發現，LAD（OR=081，95%CI 067～097，P<005）及CHA2DS2_VASc評分（OR=089，95%CI 054～150，P<005）是LAA/LAA血栓形成獨立危險因素，見表2。

有研究表明既往血栓風險評分——CHADS2評分對預測LAA血栓形成有一定價值，但特異性不高，心力衰竭、既往腦卒中/TIA、糖尿病、持續性心房顫動、心房顫動持續時間及自發超聲顯影對比可作為LAA血栓形成的獨立危險因素[3]。Puwanant等[4]研究發現RFCA前<2%心房顫動患者存在LA/LAA血栓形成或血流瘀滯，建議CHADS2評分≥1分及術前未連續接受4周以上抗凝治療的持續性心房顫動常規進行TTE檢查。同時發現除LVEF<35%作為獨立高危因素外，類似的現象也存在與心房撲動患者[5]。但ACUTE試驗證實，接受電復律的心房顫動患者CHADS2評分對其預測價值不大，尤其是對于評分較低患者，可見不同人群間存在很大差異[6]。最近，Floria等[7]學者通過評價術前心房顫動患者血栓事件、CHA2DS2_VASc、CHADS2評分與LA容積間關系發現，1%患者發現在LA/LAA血栓形成，所有患者發現LAD擴大、CHA2DS2_VASc≥2分及CHADS2評分≥1分，CHADS2評分≥2分、CHA2DS2_VASc≥2分預測該事件的敏感度、特異度分別為86%、82%及100%、67%，其中規定慢性心力衰竭（C）為LVEF≤40%，提示并非所有心房顫動患者術前需常規進行TTE評價血栓事件。與上述研究結果不同的是，本研究導管射頻消融術前高達38%心房顫動患者發現血栓且全部位于LAA，明顯高于Puwanant、Floria等研究結果，CHA2DS2_VASc及CHADS2評分兩組間差異雖有統計學意義，但低、中、高危組之間LAA血栓形成發生率差異并無統計學意義，但對于CHA2DS2_VASc≥3分患者該事件發生率明顯高于<2分患者（P<001）。特別值得一提的是，2例低危組患者均發現血栓形成，這可能與LAA的解剖結構特點關系緊密[7]，肯定心房顫動患者術前接受TEE的必要性。另外，多因素回歸分析發現，本文結果并未與前述國外研究中涉及的高危因素完全相同，發現LAD及CHA2DS2_VASc評分是LAA血栓形成高危因素，可能與研究人基線特征差異有很大關系，比如，（1）本研究人群CHA2DS2_VASc評分而非CHADS2為LA/LAA血栓形成獨立的危險因素，但兩組間CHA2DS2_VASc評分各內因素間無顯著差異，提示內因素間可能存在一定的交互作用（尤其可能是女性、血管性疾病），說明血栓形成可能在不同患者、不同致病因素不盡相同，其機制尚不明確。而Puwanant、Floria等研究中病例組與對照組至少存在3個因素差異具有統計學意義；（2）術前僅5例（1012%）能堅持接受華法林治療，明顯低于上述研究；（3）未將LAA血流瘀滯納入終點事件等有關；（4）LAA解剖結構問題。盡管LAD擴大與血栓形成的因果關系不十分明確，但多數學者認為的可能原因：LAD擴大導致血流緩慢致內皮細胞嚴重缺氧而發生變形壞死，由內皮細胞喪失了抗凝物質的合成與分泌所致[8]。

本文顯示無論CHA2DS2_VASc評分的高低，心房顫動患者射頻消融術前接受食管超聲心動圖是必要的，左心房內徑越大、CHA2DS2_VASc評分越高，越需提高左心房/左心耳血栓事件發生風險，有助于臨床提高血栓事件發生預判能力。不足之處在于：對于血流瘀滯患者未能納入，未能準確全面評價左心耳解剖結構，可能影響CHA2DS2_VASc評分的預測價值，另外對于外周血管栓塞，如對肺栓塞患者未能進行系統性檢查，可能存在部分漏診可能。

參考文獻

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[5]Parikh MG， Aziz Z， Krishnan K， et al. Usefulness of transesophageal echocardiography to confirm clinical utility of CHA2DS2_VASc and CHADS2 scores in atrial flutter[J]. Am J Cardiol，2012，109（4）：550-555.

[6]Yarmohammadi H， Varr BC， Puwanant S， et al. Role of CHADS2 score in evaluation of thromboembolic risk and mortality in patients with atrial fibrillation undergoing direct current cardioversion （from the ACUTE Trial Substudy）[J]. Am J Cardiol，2012，110（2）：222-226.

[7]Floria M， Roy LD， Xhaet O， et al. Predictive Value of Thromboembolic Risk Scores Before an Atrial Fibrillation Ablation Procedure[J]. J Cardiovasc Electrophysiol，2013，24（2）：139-145.

[8]Tsang TS， Abhayaratna WP， Barnes ME， et al. Prediction of cardiovascular outcomes with left atrial size： is volume superior to area or diameter[J]. J Am Coll Cardiol，2006，47（5）：1018-1023.

有研究表明既往血栓風險評分——CHADS2評分對預測LAA血栓形成有一定價值，但特異性不高，心力衰竭、既往腦卒中/TIA、糖尿病、持續性心房顫動、心房顫動持續時間及自發超聲顯影對比可作為LAA血栓形成的獨立危險因素[3]。Puwanant等[4]研究發現RFCA前<2%心房顫動患者存在LA/LAA血栓形成或血流瘀滯，建議CHADS2評分≥1分及術前未連續接受4周以上抗凝治療的持續性心房顫動常規進行TTE檢查。同時發現除LVEF<35%作為獨立高危因素外，類似的現象也存在與心房撲動患者[5]。但ACUTE試驗證實，接受電復律的心房顫動患者CHADS2評分對其預測價值不大，尤其是對于評分較低患者，可見不同人群間存在很大差異[6]。最近，Floria等[7]學者通過評價術前心房顫動患者血栓事件、CHA2DS2_VASc、CHADS2評分與LA容積間關系發現，1%患者發現在LA/LAA血栓形成，所有患者發現LAD擴大、CHA2DS2_VASc≥2分及CHADS2評分≥1分，CHADS2評分≥2分、CHA2DS2_VASc≥2分預測該事件的敏感度、特異度分別為86%、82%及100%、67%，其中規定慢性心力衰竭（C）為LVEF≤40%，提示并非所有心房顫動患者術前需常規進行TTE評價血栓事件。與上述研究結果不同的是，本研究導管射頻消融術前高達38%心房顫動患者發現血栓且全部位于LAA，明顯高于Puwanant、Floria等研究結果，CHA2DS2_VASc及CHADS2評分兩組間差異雖有統計學意義，但低、中、高危組之間LAA血栓形成發生率差異并無統計學意義，但對于CHA2DS2_VASc≥3分患者該事件發生率明顯高于<2分患者（P<001）。特別值得一提的是，2例低危組患者均發現血栓形成，這可能與LAA的解剖結構特點關系緊密[7]，肯定心房顫動患者術前接受TEE的必要性。另外，多因素回歸分析發現，本文結果并未與前述國外研究中涉及的高危因素完全相同，發現LAD及CHA2DS2_VASc評分是LAA血栓形成高危因素，可能與研究人基線特征差異有很大關系，比如，（1）本研究人群CHA2DS2_VASc評分而非CHADS2為LA/LAA血栓形成獨立的危險因素，但兩組間CHA2DS2_VASc評分各內因素間無顯著差異，提示內因素間可能存在一定的交互作用（尤其可能是女性、血管性疾病），說明血栓形成可能在不同患者、不同致病因素不盡相同，其機制尚不明確。而Puwanant、Floria等研究中病例組與對照組至少存在3個因素差異具有統計學意義；（2）術前僅5例（1012%）能堅持接受華法林治療，明顯低于上述研究；（3）未將LAA血流瘀滯納入終點事件等有關；（4）LAA解剖結構問題。盡管LAD擴大與血栓形成的因果關系不十分明確，但多數學者認為的可能原因：LAD擴大導致血流緩慢致內皮細胞嚴重缺氧而發生變形壞死，由內皮細胞喪失了抗凝物質的合成與分泌所致[8]。

本文顯示無論CHA2DS2_VASc評分的高低，心房顫動患者射頻消融術前接受食管超聲心動圖是必要的，左心房內徑越大、CHA2DS2_VASc評分越高，越需提高左心房/左心耳血栓事件發生風險，有助于臨床提高血栓事件發生預判能力。不足之處在于：對于血流瘀滯患者未能納入，未能準確全面評價左心耳解剖結構，可能影響CHA2DS2_VASc評分的預測價值，另外對于外周血管栓塞，如對肺栓塞患者未能進行系統性檢查，可能存在部分漏診可能。

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[6]Yarmohammadi H， Varr BC， Puwanant S， et al. Role of CHADS2 score in evaluation of thromboembolic risk and mortality in patients with atrial fibrillation undergoing direct current cardioversion （from the ACUTE Trial Substudy）[J]. Am J Cardiol，2012，110（2）：222-226.

[7]Floria M， Roy LD， Xhaet O， et al. Predictive Value of Thromboembolic Risk Scores Before an Atrial Fibrillation Ablation Procedure[J]. J Cardiovasc Electrophysiol，2013，24（2）：139-145.

[8]Tsang TS， Abhayaratna WP， Barnes ME， et al. Prediction of cardiovascular outcomes with left atrial size： is volume superior to area or diameter[J]. J Am Coll Cardiol，2006，47（5）：1018-1023.

有研究表明既往血栓風險評分——CHADS2評分對預測LAA血栓形成有一定價值，但特異性不高，心力衰竭、既往腦卒中/TIA、糖尿病、持續性心房顫動、心房顫動持續時間及自發超聲顯影對比可作為LAA血栓形成的獨立危險因素[3]。Puwanant等[4]研究發現RFCA前<2%心房顫動患者存在LA/LAA血栓形成或血流瘀滯，建議CHADS2評分≥1分及術前未連續接受4周以上抗凝治療的持續性心房顫動常規進行TTE檢查。同時發現除LVEF<35%作為獨立高危因素外，類似的現象也存在與心房撲動患者[5]。但ACUTE試驗證實，接受電復律的心房顫動患者CHADS2評分對其預測價值不大，尤其是對于評分較低患者，可見不同人群間存在很大差異[6]。最近，Floria等[7]學者通過評價術前心房顫動患者血栓事件、CHA2DS2_VASc、CHADS2評分與LA容積間關系發現，1%患者發現在LA/LAA血栓形成，所有患者發現LAD擴大、CHA2DS2_VASc≥2分及CHADS2評分≥1分，CHADS2評分≥2分、CHA2DS2_VASc≥2分預測該事件的敏感度、特異度分別為86%、82%及100%、67%，其中規定慢性心力衰竭（C）為LVEF≤40%，提示并非所有心房顫動患者術前需常規進行TTE評價血栓事件。與上述研究結果不同的是，本研究導管射頻消融術前高達38%心房顫動患者發現血栓且全部位于LAA，明顯高于Puwanant、Floria等研究結果，CHA2DS2_VASc及CHADS2評分兩組間差異雖有統計學意義，但低、中、高危組之間LAA血栓形成發生率差異并無統計學意義，但對于CHA2DS2_VASc≥3分患者該事件發生率明顯高于<2分患者（P<001）。特別值得一提的是，2例低危組患者均發現血栓形成，這可能與LAA的解剖結構特點關系緊密[7]，肯定心房顫動患者術前接受TEE的必要性。另外，多因素回歸分析發現，本文結果并未與前述國外研究中涉及的高危因素完全相同，發現LAD及CHA2DS2_VASc評分是LAA血栓形成高危因素，可能與研究人基線特征差異有很大關系，比如，（1）本研究人群CHA2DS2_VASc評分而非CHADS2為LA/LAA血栓形成獨立的危險因素，但兩組間CHA2DS2_VASc評分各內因素間無顯著差異，提示內因素間可能存在一定的交互作用（尤其可能是女性、血管性疾病），說明血栓形成可能在不同患者、不同致病因素不盡相同，其機制尚不明確。而Puwanant、Floria等研究中病例組與對照組至少存在3個因素差異具有統計學意義；（2）術前僅5例（1012%）能堅持接受華法林治療，明顯低于上述研究；（3）未將LAA血流瘀滯納入終點事件等有關；（4）LAA解剖結構問題。盡管LAD擴大與血栓形成的因果關系不十分明確，但多數學者認為的可能原因：LAD擴大導致血流緩慢致內皮細胞嚴重缺氧而發生變形壞死，由內皮細胞喪失了抗凝物質的合成與分泌所致[8]。

本文顯示無論CHA2DS2_VASc評分的高低，心房顫動患者射頻消融術前接受食管超聲心動圖是必要的，左心房內徑越大、CHA2DS2_VASc評分越高，越需提高左心房/左心耳血栓事件發生風險，有助于臨床提高血栓事件發生預判能力。不足之處在于：對于血流瘀滯患者未能納入，未能準確全面評價左心耳解剖結構，可能影響CHA2DS2_VASc評分的預測價值，另外對于外周血管栓塞，如對肺栓塞患者未能進行系統性檢查，可能存在部分漏診可能。

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[4]Puwanant S， Varr BC， Shrestha K， et al. Role of the CHADS2 Score in the evaluation of thromboembolic risk in patients with atrial fibrillation undergoing transesophageal echocardiography before pulmonary vein isolation[J]. J Am Coll Cardiol，2009，54（22）：2032-2039.

[5]Parikh MG， Aziz Z， Krishnan K， et al. Usefulness of transesophageal echocardiography to confirm clinical utility of CHA2DS2_VASc and CHADS2 scores in atrial flutter[J]. Am J Cardiol，2012，109（4）：550-555.

[6]Yarmohammadi H， Varr BC， Puwanant S， et al. Role of CHADS2 score in evaluation of thromboembolic risk and mortality in patients with atrial fibrillation undergoing direct current cardioversion （from the ACUTE Trial Substudy）[J]. Am J Cardiol，2012，110（2）：222-226.

[7]Floria M， Roy LD， Xhaet O， et al. Predictive Value of Thromboembolic Risk Scores Before an Atrial Fibrillation Ablation Procedure[J]. J Cardiovasc Electrophysiol，2013，24（2）：139-145.

[8]Tsang TS， Abhayaratna WP， Barnes ME， et al. Prediction of cardiovascular outcomes with left atrial size： is volume superior to area or diameter[J]. J Am Coll Cardiol，2006，47（5）：1018-1023.