多巴胺聯合間羥胺與單用去甲腎上腺素治療感染性休克比較

尹紅君 趙玲玲 張俊偉 李慧濤

多巴胺聯合間羥胺與單用去甲腎上腺素治療感染性休克比較

尹紅君 趙玲玲 張俊偉 李慧濤

目的探討多巴胺聯合間羥胺治療感染性休克的作用, 同時應用去甲腎上腺素作為對照組, 比較兩者的療效。方法27例多臟器功能衰竭并發(fā)感染性休克患者隨機分為兩組, A組給予多巴胺+間羥胺治療15例；B組給予去甲腎上腺素12例。兩組用藥方法、治療、檢查手段、觀察結果相同,根據休克發(fā)生時血壓情況, 尿量情況, 兩組藥物維持平均動脈壓在70～90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),作統(tǒng)計學處理, 并觀察兩組患者生存天數和死亡率。結果A組15例, 存活10例, 死亡5例。B組12例,存活5例, 死亡7例, 兩組治療效果差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論多巴胺聯合間羥胺治療感染性休克具有良好的升壓、延長生存期效用。

感染性休克;多巴胺;間羥胺;聯合

老齡患者存在多臟器功能衰竭并發(fā)感染性休克時, 有較高的死亡率［1］, 本文采用多巴胺聯合間羥胺治療感染性休克,以期降低死亡率, 延長生存期, 報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院老年科2012年1月～2013年12月住院患者, 27例多臟器功能衰竭, 同時伴有感染性休克患者,其中男16例, 平均年齡75.6歲, 女11例, 平均年齡78.7歲,隨機分為兩組, A組：多巴胺+間羥胺治療15例：男9例,年齡最大90歲 , 最小69歲, 平均年齡76.3歲, 女6例, 年齡最大94歲, 最小71歲, 平均年齡79.8歲。B組：去甲腎上腺素12例, 男7例, 年齡最大89歲, 最小72歲, 平均年齡74.6歲, 女5例, 年齡最大99歲, 最小70歲, 平均年齡78.7歲。

1.2方法 兩組用藥方法、治療、檢查手段、觀察結果相同,根據休克發(fā)生時血壓、尿量情況, 兩組藥物維持平均動脈壓在70～90 mm Hg時間, 兩組用藥平均時間, 多臟器功能障礙綜合征診斷標準, 膿毒性休克診斷標準, 感染性休克搶救操作程序, 血管活性藥物用藥方法：A組：鹽酸多巴胺注射液(簡稱：多巴胺)300 mg, 重酒石酸間羥胺注射液(簡稱：間羥胺)100 mg, 先后加入同組0.9%氯化鈉注射液, 配制成50 ml溶液(多巴胺6 mg/ml;間羥胺2 mg/ml, 兩藥比例3:1), 微量泵泵注, 開始1～5 μg/(kg·min)(0.5～2.25 ml/h)速度泵注, 調整滴速使血壓升到理想水平, 維持量為2～4 μg/(kg·min)(2～4 ml/h), 極量14～16 μg/(kg·min)(6.3 ml/h)速度泵注。B組：重酒石酸去甲腎上腺素(簡稱：去甲腎上腺素), 16 mg加入5%葡萄糖注射液34 ml, 配制成50 ml液體(320 μg/ml), 微量泵泵注, 開始8～12 μg/min速度泵注, 調整滴速使血壓升到理想水平, 維持劑量2～4 μg/min, 大劑量＞0.4 μg/(kg·min)(0.75 ml/h)。多巴胺注射液2 ml(規(guī)格：20 mg/支, 國藥準字H31021174)。間羥胺注射液1 ml(規(guī)格：10 mg/支, 國藥準字H31021531)。去甲腎上腺素注射液(規(guī)格：2 mg/支, 國藥準字H31021177),以上注射液均為上海禾豐制藥有限公司生產, 執(zhí)行標準：參照(中國藥典2010年版第一增補本)。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數±標準差表示, 行t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A組與B組比較, 前者平均生存期較后者長(189.5 d VS 86.15 d), 死亡率低(5/15 VS 7/12), 其中1例糾正感染性休克靜脈持續(xù)泵注48 d, P＜0.01, 平均動脈壓兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)、維持時間、尿量及生存率均較單用去甲腎上腺素時間長(P＜0.01)。見表1, 表2。

表1兩組生存天數和死亡數比較(n, d)

表2兩組平均動脈壓、維持時間、尿量 生存率比較

3 討論

多巴胺藥理作用：靜脈推注5 min內起效, 持續(xù)5～10 min,作用時間長短與用量不相關。在體內很快通過單胺氧化酶及兒茶酚-氧位-甲基轉移酶(COMT)作用, 在肝、腎及血漿中降解成無活性的化合物。一次用量25%左右, 在腎上腺神經末梢代謝成去甲基腎上腺素。半衰期約為2 min左右, 經腎排泄, 約80%在24 h內排出, 尿液內以代謝物為主, 極小部分為原形。激動交感神經系統(tǒng)腎上腺素受體和位于腎、腸系膜、冠狀動脈、腦動脈的多巴胺受體其效應為劑量依賴性。小劑量時0.5～2 μg/(kg·min) 主要作用于多巴胺受體, 使腎及腸系膜血管擴張, 腎血流量及腎小球濾過率增加, 尿量及鈉排泄量增加；小到中等劑量2～10 μg/(kg·min), 能直接激動β1受體及間接促使去甲腎上腺素自儲藏部位釋放, 對心肌產生正性應力作用, 使心肌收縮力及心搏量增加, 最終使心排血量增加、收縮壓升高、脈壓可能增大, 舒張壓無變化或有輕度升高, 外周總阻力無改變, 冠脈血流及耗氧改善；大劑量時＞10 μg/(kg·min), 激動α受體, 導致周圍血管阻力增加, 腎血管收縮, 腎血流量及尿量反而減少。由于心排血量及周圍血管阻力增加, 使收縮壓及舒張壓均增高。對心臟β1受體激動, 增加心肌收縮力作用較強, 由于增加腎和腸系膜的血流量, 可防止此類器官缺血所致的休克惡性發(fā)展。在增加相同心肌收縮力情況下, 導致心律失常和增加心肌耗氧的作用較弱, 多巴胺在對于伴有心肌收縮力減弱、尿量減少而血容量已經補足的休克患者連續(xù)給藥時, 因本品間接在腎上腺素神經囊泡中取代遞質, 可使遞質減少, 內在效應減弱, 故不能突然停藥, 以免發(fā)生低血壓反跳［2,3］。多巴胺成人常用劑量靜脈注射, 開始時1～5 μg/(kg·min), 10 min內1～4 μg/(kg·min)速度遞增, 以達到最大療效。危重病例, 先按5 μg/(kg·min)靜脈滴注, 然后以5～10 μg/(kg·min)遞增至20～50 μg/(kg·min),以達到滿意效應, 最大劑量不超過500 μg/min。間羥胺：主要作用于α受體, 直接興奮α受體, 較去甲腎上腺素作用弱但較持久, 對心血管的作用與去甲腎上腺素相似, 能收縮血管, 持續(xù)地升高收縮壓和舒張壓, 也可增強心肌收縮力, 正常人心輸出量變化不大, 使休克患者心輸出量增加, 對心率的興奮不很顯著, 很少引起心律失常, 無中樞神經興奮作用。由于其升壓作用可靠, 維持時間較長, 較少引起心悸或尿量減少等反應。連續(xù)給藥時, 因本品間接在腎上腺素神經囊泡中取代遞質, 可使遞質減少, 內在效應減弱, 不能突然停藥,以免發(fā)生低血壓反跳。用于重癥休克, 靜脈滴注：將間羥胺15～100 mg加入5%葡萄糖液或氯化鈉注射液500 ml中靜脈滴注, 調節(jié)滴速以維持合適的血壓。靜脈推注1～2 min起效,持續(xù)約 20 min, 成人極量一次100 mg (0.3～0.4 mg/min)。感染性休克屬于危重癥病例, 多巴胺2～12 μg/(kg·min)+間羥胺2～4 μg/(kg·min)靜脈泵注時, 多巴胺興奮β1受體, 具有增強心肌收縮力、升高血壓, 擴張內臟血管, 增加腎血流量,改善尿量作用, 間羥胺直接興奮α受體, 兩藥聯合, 對感染性休克具有良好的互補作用, 尤其改善腎血流量, 維持尿量。去甲腎上腺素為腎上腺素受體激動藥, 是強烈的α受體激動藥, 同時也激動β1受體, 通過α受體激動, 可引起血管極度收縮, 使血壓升高, 冠狀動脈血流增加, 通過β1受體的激動, 使心肌收縮加強, 心排出量增加。用量按0.4 μg/(kg·min)時, β1受體激動為主；用較大劑量時, 以α受體激動為主,但該藥單獨應用時不能增加腎血流量, 不能增加尿量。本案比較顯示, 多巴胺聯合間羥胺治療感染性休克與單獨應用去甲腎上腺素比較, 改善感染性休克、改善尿量, 延長患者生存期。

參考文獻

［1］ 劉京濤, 馬朋林.循證與認知:感染性休克指南 2012 更新.中國急救醫(yī)學, 2013, 33(1): 5-7.

［2］ 王吉耀.內科學.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2011:1199, 1214-1217.

［3］ O'Brien JM, Ali NA, Abraham E.Year in review 2007: Critical Care-multiple organ failureand sepsis.Critical Care, 2008, 12(5): 228.

2014-07-24］

450053 河南省鄭州市第九人民醫(yī)院(尹紅君趙玲玲)；河南省登封市三康醫(yī)院(張俊偉 李慧濤)