下頜第一磨牙不同種植術非負荷期牙槽骨吸收的X線觀察

萬 永,陳 新,孫 勇

下頜第一磨牙不同種植術非負荷期牙槽骨吸收的X線觀察

萬 永,陳 新,孫 勇

目的 評價下頜第一磨牙即刻種植和延期種植非負荷期牙槽骨吸收情況。方法 用Bego柱形種植體,對24顆下頜第一磨牙按就診類型,分為即刻種植(12枚)、延期種植(12枚)進行種植修復,術后當天和術后5～6個月時以X線法測量,對比分析兩種方法非負荷期頸部牙槽骨吸收情況。結果 種植體植入后5～6個月頸部骨吸收結果,即刻種植組為(0.28±0.37)mm,延期種植組為(0.19±0.25)mm,兩者無顯著差異(P>0.05)。結論 下頜磨牙即刻種植技術能縮短種植修復缺失牙的等待時間,一次手術完成,減輕患者痛苦,是一種理想的種植修復方式。但要求術前對種植位點的軟硬組織量進行準確的估計,嚴格把握適應證,才能獲得令人滿意的臨床效果。

第一磨牙；下頜；即刻種植；延期種植；非負荷期；骨吸收

種植體周圍邊緣骨吸收是影響種植體長期穩定性的重要原因,種植體周圍骨組織的長期持續性吸收將威脅種植義齒的使用壽命[1]。資料表明,種植體植入后1年內,周圍骨組織喪失約1.5 mm,而非負荷期骨喪失與種植體修復成功與否關系密切[2]。現階段,即刻種植和延期種植非負荷期骨吸收情況是否具有差異尚無定論。本研究應用平行投照根尖X片技術,測量下頜第一磨牙區域即刻或延期植入BEGO種植體后非負荷期種植體近遠中牙槽骨吸收值,比較兩種種植方案非負荷期種植體周圍骨吸收差異。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 收集就診于成都軍區機關醫院口腔科2011年7月～2013年3月行下頜第一磨牙即刻種植修復和延期種植修復患者23例,男11例,女12例,年齡(45.0±6.3)歲,植入BEGO公司出品的BEGO種植體24枚。

1.2 設備和材料 DR數字牙片機：FONA口內X線設備IntraOs 70(西諾德牙科設備佛山有限公司),NSK Surgic XT Plus(NSK中國分公司上海弩速克國際貿易有限公司),BEGO種植體(德國貝格有限公司),Bio-oss 骨粉(瑞士蓋氏制藥有限公司),海奧口腔修復膜(煙臺正海生物技術有限公司)。

1.3 分組標準 按患者就診類型分為即刻種植組11例患者12枚植體,延期種植組12例患者12枚植體。即刻種植組：(1)下頜第一磨牙縱折、殘根、殘冠、根管治療失量肉芽種植,根尖至神經管上壁距離>3～5 mm；(2)周圍軟組織無急性炎癥,軟組織量充足,能減張關閉創口。延期種植組：(1)下頜第一磨牙牙缺失,自然愈合>6個月；(2)缺牙區牙槽骨寬度>7 mm,缺牙區牙槽嵴頂距神經管上壁距離>10 mm。兩組患者均要求全身狀況良好,無未受控制的糖尿病,無吸煙史或吸煙量<10支/d。

1.4 手術過程 所有患者均用碧蘭麻(4%阿替卡因加1∶100 000腎上腺素)行術區局部浸潤麻醉,即刻種植組微創拔牙后,拔牙窩病灶性骨腔清除,牙槽中隔種植體窩預備,植入BEGO種植體,齊牙槽嵴頂就位,種植體周圍骨缺損區植入Bio-oss骨粉和海奧口腔修復膜,頰側分離粘骨膜瓣,滑行嚴密縫合；延期種植組牙槽嵴頂翻瓣,保護附著齦,定位,逐級備洞后植入BEGO種植體,齊骨平面就位,嚴密縫合。術后均間斷冰敷24 h,口服抗生素3 d,氯己定含漱液含漱1 w,1 w后拆線。所有手術均由同一醫師完成。

1.5 觀察指標 術后第1、2、3 d及1、3和5～6個月觀察受植區軟組織情況。利用FONA口內X線設備,輔助固定裝置固定X線源,采用相同照射劑量、曝光時間拍攝手術當天及植入后5～6個月負重前的根尖X線片,利用圖像分析測量軟件中的標尺工具進行測量,測量種植體牙槽骨吸收方法，見圖1。

圖1 種植體測量方法

種植體實際長度為L,術后當天和術后5～6個月計算機軟件測量種植體長度為H1,牙槽嵴頂與種植體近遠中頂部的距離為H2、H3；5～6個月后,軟件測量牙槽嵴頂與種植體近遠中頂部的距離為H4、H5；植入種植體5～6個月后,近遠中牙槽嵴實際吸收量分別為D1、D2。D1=(H4-H2)×L/H1,D2=(H5-H3)×L/H1,平均骨吸收量為d=(D1+D2)/2

1.6 統計學方法 所得數據用SPSS 19.0軟件進行統計學分析,對兩組數據分別進行正態分布檢驗,均滿足正態分布,但即刻種植組存在個別極值(1.5 mm、1.7 mm)偏離P-P線較遠,剔除后行兩獨立樣本t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 種植體情況 23例24枚種植體直徑分別為4.1 mm或4.5 mm,長度為10 mm或11.5 mm。其中即刻種植組5枚(例)種植體拆線后膠原膜外露于口腔,持續患區沖洗上藥1 w后,3例牙齦軟組織均一期愈合,2例覆蓋螺絲外露于口腔。其余種植體覆蓋螺絲均全部被牙齦覆蓋,無種植體松動和明顯感染,典型案例見圖2-5。

圖2 即刻種植術后當天

圖3 即刻種植術后5～6個月

箭頭所示為種植體周圍間隙植入Bio-oss骨粉與牙槽窩骨壁間界限。隨著時間延長骨粉代謝吸收,X線投射影密度降低,界限略微清晰

圖4 延期種植術后當天

圖5 延期種植術后5～6個月

2.2 根尖X線片測量結果 種植體植入后5～6個月頸部骨吸收結果,即刻種植組為0.28 mm,延期種植組為0.19 mm,兩組無顯著差異(P>0.05,表1)。

表1 植入5～6個月后兩組種植體周圍骨吸收情況(mm)

3 討論

Albrektsson等[3]發現,種植體植入后第1年骨吸收達到1～1.5 mm,隨后以每年約0.2 mm的吸收量持續終身。Piao等[4]對不同種植體進行種植體周骨吸收短期觀察研究認為,這種骨吸收主要發生在種植體植入后的非負荷期。然而,非負荷期骨吸收現象的原因爭議不斷,一些學者認為感染是這種骨吸收的重要原因[2],另一些學者認為這種骨吸收是隨著種植外科操作而產生的一種不可避免的現象[5]。甚至種植體設計和種植體表面形態以及患者自身條件等原因,都可能對種植體周骨組織的穩定性產生影響。

根尖放射技術是目前評價種植周圍骨吸收的首選方法,能提供簡單標準的影像對比圖像,并利用其自帶軟件進行數據測量[1]。種植成功的指標之一是X線檢查提示種植體周圍骨吸收<0.2 mm/年[3],但X線光源、種植體、膠片位置的不固定均會影響結果的可靠性。本研究采用種植區標準牙片,使用牙科膠片定位器,輔助固定X線源、牙科膠片和患者頭部,使拍攝角度、牙科膠片與種植體以及種植體鄰牙的關系保持一致,并保證照射劑量和曝光時間前后一致。利用患者種植體的長度,對測量數據進行校正,使所得數據趨于真實值。

目前,國內的主流種植方案分為延期種植和即刻種植。延期種植要求拔牙窩愈合6～12個月以上,在完全成熟的骨組織中進行種植體植入術,是經典而傳統的種植方案；而拔牙后即刻種植是對新鮮拔牙窩進行處理,將拔牙術與種植體植入術一次完成,能減少手術次數,減輕患者痛苦,被醫生、患者廣泛接受。大量臨床研究顯示,上述兩種種植方案均能獲得相似的成功率[6],但是目前關于即刻種植和延期種植非負荷期骨吸收研究尚未見相關報道。

拔牙后即刻種植與傳統延期種植方案不同,手術處理差異較大,尤其是下頜第一磨牙區域,由于拔牙創大,種植體周圍存在較大的骨缺損,需輔助引導骨組織再生技術(GBR)以獲得骨整合,同時拔牙后牙冠占位區軟組織缺損嚴重。本研究術者采用頰側滑行粘骨膜瓣關閉創口,術后7 d拆線后,部分病例出現創口開裂,膜暴露,甚至種植體覆蓋螺絲暴露等現象。雖然大部分患者經及時處理而獲得創口的一期愈合,但仍有少數病例覆蓋螺絲暴露。有學者認為,早期種植體覆蓋螺絲的暴露可能導致菌斑聚集,如果未得到及時處理可能發生感染,致使種植失敗[2]。本研究中,即刻種植組有兩例患者發生覆蓋螺絲暴露。觀察發現這兩例患者非負荷期種植體周圍骨吸收顯著,分別高達1.5 mm和1.7 mm,顯著高于平均吸收量,筆者認為,這種非負荷期骨吸收可能與覆蓋螺絲暴露,菌斑聚集,以致種植體頸部Bio-oss骨粉丟失有關。雖然這兩例患者在冠修復時并沒有出現種植體松動,但其負重后的遠期臨床療效尚需進一步追蹤。而延期種植由于軟組織量充足,術中均能無張力關閉創口,術后隨訪也未見創口開裂、穿孔等現象發生,骨吸收平均值低于即刻種植組。

非負荷期骨吸收還可能與種植外科手術創傷有關,包括術中產熱、粘骨膜瓣分離等,手術創傷引起的局部組織壞死,可誘導破骨細胞活化,導致骨吸收。 Sunitha等[7]研究認為,全厚粘骨膜瓣翻瓣術會導致非負荷期種植體周骨吸收顯著,嚴重影響種植體骨整合。本研究即刻組為關閉軟組織創口,為GBR區創造有利的隔離環境,采用頰側滑行粘骨膜瓣關閉創口,廣泛分離頰側粘骨膜瓣,導致拔牙位點頰側束狀骨血供不足,加重骨吸收。種植體植入過程中過大應力造成頸部皮質骨溫度增高、皮質骨骨微裂,在種植術后早期骨吸收中的作用也不可忽視[8-11]。下頜磨牙區骨質多為2級骨,術中應正確判斷,適當攻絲或頸部肩臺預備,減緩種植體就位前的植入速度,能避免頸部骨質溫度過高,減少皮質骨微骨折的發生。本研究中延期種植組骨吸收最大值為0.89 mm,可能與上述原因有關。

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X-ray observation on alveolar bone absorption of the mandibular first molar in unload period of different implantation

Wan Yong1,Chen Xin1,Sun Yong2

1.Department of Stomatology,Daping Hospital,Third Military Medical University,Chongqing,400042,China;2.Department of Stomatology,the Institution Hospital of Chengdu Military Command,Chengdu,Sichuan,610011,China

Objective To evaluate the alveolar bone absorption of the mandibular first molar in unload period of immediate implantation and delayed implantation.Methods 24 first molars were treated with Bego cylindrical implants,including 12 molars of immediate implantation and 12 molars of delayed implantation;X-ray was taken on the right day of implantation and 5 to 6 months after implantation;a comparative study was made of the alveolar bone absorption in unloaded period between the 2 implantations.Results 5 to 6 months after implantation,the distance between crest of ridge and the top of implant in immediate group was(0.28±0.37)mm,while that in delayed group was(0.19±0.25)mm,there existed no obvious difference between the 2 group(P>0.05).Conclusions Immediate implantation of mandibular molars can shorten the waiting time for implant restoration,complete the operation within one act,reduce the suffering of the patients,while accurate estimate of the soft and hard tissue at the implanting sites and strict control of indications are needed for satisfactory clinical effect.

the first molar;mandibular;immediate implantation;delayed implantation;unloaded period;bone absorption

成都軍區“十二五”科研面上項目(CWS11J024)

400042 重慶,第三軍醫大學大坪醫院口腔科(萬 永,陳 新)；成都軍區機關醫院口腔科(孫 勇)

孫 勇,電話：028-86687041

R 782.14

A

1004-0188(2014)09-0944-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.09.006

2014-03-03)