L-精氨酸、腺苷和組氨酸聯用對未成熟心肌的保護作用

敦 靜，王 偉，龔 琪，王 哲

L-精氨酸、腺苷和組氨酸聯用對未成熟心肌的保護作用

敦 靜，王 偉，龔 琪，王 哲

目的 評價傳統心臟停搏液中加入L-精氨酸、腺苷與組氨酸對未成熟心肌保護的臨床效果。方法 將60例體重8～18.5 kg的法洛四聯癥患者隨機分成3組，分別應用含L-精氨酸(A組)、 L-精氨酸+腺苷(B組)和L-精氨酸+腺苷+組氨酸(C組)心臟停搏液灌注心臟，記錄心臟自動復跳情況、術后正性肌力藥物用量、呼吸機支持時間等指標。結果 主動脈開放后，C組自動復跳率、術后正性肌力藥物用量、呼吸機支持時間均顯著優于A組和B組(P<0.05或P<0.01)。結論 加入L-精氨酸、腺苷和組氨酸心臟停搏液，能顯著減少正性肌力藥物的用量及縮短呼吸機支持時間，較單用L-精氨酸或L-精氨酸+腺苷心臟停博液效果更好。

法洛四聯癥；嬰幼兒；心臟停搏液；組氨酸；效果

先天性心臟病嬰幼兒心肌未成熟，心臟畸形可能導致的容量或壓力超負荷，更容易造成發生心肌損傷。目前臨床上對先心病患兒術中常采用傳統的4 ℃冷晶體高鉀停搏液，但在有效減輕患兒心肌缺血/再灌注損傷方面仍有不足處，而不充分的心肌保護與術后大多數的并發癥和病死率密切相關[1]。本研究將L-精氨酸、腺苷和組氨酸加入傳統心臟停搏液中,觀察改良停搏液對未成熟心肌臨床保護效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2009年1月～2011年12月河北醫科大學第四醫院胸心外科擇期行法洛四聯癥根治術嬰幼兒60例，男41例，女19例，年齡6～36個月，體重8～18.5(10.4±3.1)kg。根據患兒的入院順序，應用隨機表法將患兒分為L-精氨酸組(A組)、L-精氨酸+腺苷組(B組)和L-精氨酸+腺苷+組氨酸組(C組)，每組各20例。本研究得到了醫院醫學倫理委員會的批準，并向患兒監護人履行了知情告知義務。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 均在靜脈吸入復合全身麻醉下采用胸骨正中切口，肝素化2 mg/kg，常規建立體外循環，采用美國Sarns8000型人工心肺機和兒童膜式氧合器,A組在4 ℃晶體心臟停搏液中加入L-精氨酸4 g/L，B組加入L-精氨酸4 g/L和腺苷250 mg/L，C組加入L-精氨酸4 g/L、腺苷250 mg/L和組氨酸1.55 g/L。各組灌注方法相同，即當鼻咽溫30 ℃時阻斷升主動脈，于主動脈根部灌注心臟停搏液，首次劑量為15 ml/kg,之后每20 min再次灌注首次劑量1/2。心臟表面置冰屑行心肌保護，手術近結束時轉流復溫，主動脈開放，左心排氣后平行循環，復溫至鼻咽溫37 ℃或肛溫35 ℃復跳，循環穩定后脫離心肺機。

表1 3組患者的一般資料(n=20)

1.2.2 監測 記錄體外循環時間、主動脈阻斷時間及開放后輔助循環時間、心臟自動復跳情況、正性肌力藥物的使用情況、術后機械通氣時間。

2 結果

2.1 一般資料 各組患者的性別、年齡、體重、升主動脈阻斷時間及體外循環時間等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

2.2 心臟保護作用 圍術期均無死亡及嚴重并發癥發生。自動復跳率，A組為46.7%(10/20)，B組為66.7%(11/20)，C組為66.7%(14/20)，各組差異無統計學意義(P>0.05)。非自動復跳者均經電復律1～2次復跳，所用電復律能量為5 J/kg體重，A、B和C組電復律總次數分別為17、15和7次，經方差檢驗，各組電復律次數有顯著性差異(F=3.83，P<0.05)；兩兩比較顯示，C組與A組、B組比較均有統計學差異(P<0.05)，而A組與B組無顯著性差異(P>0.05)。C組機械輔助通氣時間明顯低于A組和B組(F=10.16，P<0.01)；C組多巴胺用量低于A組及B組(F=4.57，P<0.05)，而A組與B組比較無明顯差異，見表2。

表2 3組機械輔助通氣時間和多巴胺用量(n=20)

注：與C組比較，①P<0.05，②P<0.01

3 討論

嬰幼兒的未成熟心肌與成熟心肌在結構、功能、能量代謝及缺血缺氧的耐受性等方面差異明顯，而復雜先心病手術治療的心肌保護是提高治療效果、促進患兒康復的重要保證。L-精氨酸是合成一氧化氮(NO)的底物,加入L-精氨酸能增加NO的釋放，提高缺血后心肌順應性，降低冠脈血管阻力[2]。腺苷是由心肌細胞和血管內皮細胞釋放的一種內源性物質，在缺血前、缺血期和再灌注期給予腺苷，均有心肌保護作用[3]。HCO3-/H2CO3是血液中的主要緩沖對，但溫度下降后緩沖能力下降，引起心肌局部酸中毒。組氨酸在低溫下仍具有較強的緩沖能力，在停搏液中加入組氨酸有利于維持pH的穩定，減輕缺血后的酸中毒。

既往研究顯示，L-精氨酸、腺苷以及組氨酸等多種藥物單獨應用有減輕心肌損傷的作用[4-8]。但僅采取某一種藥物處理常不能有效阻止損傷過程，采用兩種或兩種以上作用機制不同的藥物聯合應用，較單獨使用一種藥物心肌保護效果明顯提高。文獻報道，聯合應用L-精氨酸與1,6-二磷酸果糖對心內直視手術中缺血再灌注損傷心肌有良好的保護作用，優于兩藥單用[9]。陳鵬等[10]研究了腺苷與腺苷聯合利多卡因對大鼠缺血再灌注損傷心肌的影響，發現聯合應用的保護作用更強，能更好地降低心肌梗死面積，提高血清SOD活性，降低MDA含量，有效保護缺血再灌注心肌。李新強等[11]報道，四氫生物蝶呤與左旋精氨酸對幼兔心肌保護效果的對比研究結果顯示，含BH4與L-精氨酸的灌注液能通過促進內源性NO的產生，保護心肌細胞線粒體功能，減輕未成熟心肌缺血再灌注損傷。動物實驗表明，在傳統心臟停搏液中加入L-精氨酸、腺苷和組氨酸聯合應用，對心肌有良好的保護效果，使正性肌力藥物的用量減少，輔助循環時間縮短，cTnI和CK-MB的釋放減少[12]。但未見臨床上3種藥物聯合應用進行心肌保護的文獻報道。

本研究表明，加入L-精氨酸、腺苷和組氨酸的心肌保護液雖然對自動復跳率無明顯影響，但可使非自動復跳者電復律次數明顯減少，機械輔助通氣時間明顯縮短，血管活性藥多巴胺用量減少，提示L-精氨酸、腺苷和組氨酸聯合應用心肌保護效果較單用L-精氨酸或L-精氨酸+腺苷心臟停博液效果更好，使患者更加順利地恢復。

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Protective effect of combination use of L-arginine,adenosine,and histidine on immature myocardium

Dun Jing1,Wang Wei3,Gong Qi2,Wang Zhe2

1.Operation Room,2.Department of Cardiothoracic Surgery,the Fourth Affiliated Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang,Hebei,050011,China;3.Department of Surgery,People's Hospital of Cheng'an County,Handan,Hebei,056700,China

Objective To investigate the clinical protective effect of adding L-arginine,adenosine,and histidine in traditional cardioplegic solution on immature myocardium.Methods Sixty patients with tetralogy of Fallot who weighted from 8 to 18.5 kg were randomly divided into three groups who

the cardiac perfusion with cardioplegic solution that containing L-arginine(group A),L-arginine plus adenosine(group B),and L-arginine plus adenosine and histidine(group C),respectively.It was recorded the rebeating rate,postoperative inotropic medicine dosage,and ventilation support time,etc.Results After the opening of the aorta,the rebeating rate,postoperative inotropic medicine dosage,and ventilating support time in group C were all significantly superior to those in group A and B(P<0.05 orP<0.01).Conclusions Cardioplegic solution containing L-arginine,adenosine,and histidine can significantly reduce inotropic drug dosage and ventilator support time.The effect is better than that of cardioplegic solution containing only L-arginine or L-arginine plus adenosine.

tetralogy of Fallot;infant;cardioplegic solution;histidine;effect

河北省衛生廳科技支撐計劃(20090458)

050011 石家莊，河北醫科大學第四醫院手術室(敦 靜)，胸心外科(龔 琪，王 哲)；河北省成安縣人民醫院外科(王 偉)

敦 靜，電話：13831128575；E-mail：dungjing163@163.com

R 654.1

A

1004-0188(2014)04-0356-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.04.003

2014-01-23)