推進型鼻空腸導管在重癥胰腺炎中的應用研究

馮凱祥，楊 培，羅玉君，黃曉麗，王秋蓉，趙 紅，董偉瓊

推進型鼻空腸導管在重癥胰腺炎中的應用研究

馮凱祥，楊 培，羅玉君，黃曉麗，王秋蓉，趙 紅，董偉瓊

目的 為重癥胰腺炎患者探索一種便捷、安全、成功率高的鼻空腸導管。方法 128例重癥胰腺炎患者腸道功能恢復后隨機分為：推進型空腸管組64例(實驗組)及普通鼻空腸管組64例(對照組)。推進型空腸導管為醫用硅膠材料，頭端內嵌有一直徑0.3 cm鋼珠，頭端1.5 cm處塑型設計盤狀排列的須狀結構；普通鼻空腸導管為聚氨酯材料。兩組均涂硅油，經鼻孔插入胃45～50 cm；此后，根據胃腸功能情況，每5～30 min，送2～3 cm；達65～70 cm刻度后，間斷抽吸空腸管引流液至pH值≥7，繼續送管至80～100 cm刻度為止；從經鼻孔插入開始計時，6 h后行X線透視，檢查空腸管頭端位置。結果 實驗組64例，到空腸62例，失敗2例，成功率96.88%；對照組64例，成功達空腸28例，失敗36例，成功率43.75%；兩組成功率有顯著性差異(P<0.01)。置鼻空腸管舒適度比較：實驗組舒適51例(79.69%)，痛苦13例(20.31%)；對照組舒適55例(85.93%)，痛苦13例(14.06%)，兩組舒適度差異無統計學意義。兩組安管時除有惡心、嘔吐、咽喉不適外，無一例出現并發癥，安放成功后的患者，未見空腸管滑出現象。結論 推進型鼻空腸管價廉、簡捷、安全、有效，有推廣價值。

推進型；鼻空腸管；重癥胰腺炎；應用

急性重癥胰腺炎病情兇險、發展快、死亡率高，發病后迅速出現全身炎癥反應綜合征及營養障礙，合理的營養治療是阻止病情惡化的重要措施之一。目前營養治療分腸內營養和腸外營養兩種途徑，但只有腸內營養能促進胃腸功能恢復，保護腸屏障功能，減少腸道菌群移位，更有利于降低死亡率。實施腸內營養的關鍵是完成空腸置管，但臨床所用的置管技術復雜、成功率不高、患者依從性差[1-4]，嚴重制約腸內營養在臨床上的廣泛應用。為改變這一狀況，我們根據胃腸蠕動的生物力學特點，設計了一種鼻空腸導管，命名為推進型鼻空腸導管。其特點是能充分利用胃腸蠕動力學，迅速到達空腸。為研究此管的臨床應用價值，在2006年8月～2011年12月，對128例患者進行鼻空腸管的前瞻性隨機對照研究，獲得較滿意效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 按患者插管順序編號，采用隨機數字表法將患者隨機分為：推進型空腸管組64例(實驗組)，男54例，女10例，年齡24～71(49.23±16.49)歲，APACHE Ⅱ評分11.45±2.12。普通鼻空腸管組64例(對照組)，男51例，女13例，年齡25～68(45.66±18.38)歲，APACHE Ⅱ評分11.62±2.77。兩組一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。病例納入和排除標準：納入標準：符合《急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準》[5]的重癥胰腺炎診斷標準；Ransan≥3項及APACHE Ⅱ評分>8分，Balthaza CT評分>7分；患病后5～7 d，經禁食、胃腸減壓、抗生素、生長抑素、靜脈營養等綜合治療，腸道功能基本恢復；患者簽定知情同意書后。排除標準：對X線禁忌；有上消化道重建手術史；有胃癱病史。

1.2 材料與器械 OlympusXQ-240電子胃鏡；普通鼻空腸管，德國費森卡比公司生產，聚氨酯材料，長120 cm,直徑16F。推進型鼻空腸導管，醫用硅膠材料，全長120 cm，直徑14～16F，由蘇州市亞新醫療用品有限公司生產，見圖1。

圖1 推進型鼻空腸導管頭端

頭端鑲嵌有一小鋼珠，有多個側孔；在距頭端1～1.5 cm處，用硅膠塑絲(長1～1.5 cm，粗0.05 cm)盤狀環繞，類似羽毛樣側翼，作為胃腸動力學推入的裝置，盤狀側翼柔軟不刺激鼻腔、咽喉

1.3 鼻空腸導管插管 兩組均采用經鼻盲插管法。囑患者右側臥位或平臥位、半坐位，將涂有硅油鼻空腸導管經鼻孔插入胃45～50 cm，此后根據胃腸功能情況每5～30 min，送2～3 cm；達65～70 cm后，間斷抽吸空腸管，測定引流液pH值≥7時，視情況繼續送管至80～100 cm刻度為止。從經鼻孔插入開始計時，置管6 h后，床旁X光透視鼻腸管頭端位置。

1.4 觀察指標及判斷標準 觀察兩種置管方法的成功率、置管舒適度等。成功：置管6 h內，腹部X光透視，空腸管頭端位于空腸上段(距Treitz韌帶30～40 cm或以遠)；失敗：置管6 h內，鼻空腸管頭端未達空腸。

舒適度結合視覺模擬評級法(visual analogue scale，VAS)記錄，分為二級：舒適：患者置管時面部表情無改變、無任何反應；痛苦：患者接受置管時有皺眉、惡心、嘔吐、呻吟反應。

2 結果

實驗組成功 62例(96.88%)，失敗2例(3.12%)；對照組成功28例(43.75%)，失敗36例(55.88%)，兩組成功率有顯著性差異(P<0.01)。兩組失敗病例均經透視發現導管在胃內盤繞呈圈。放置鼻空腸管時，在舒適度方面，實驗組舒適為51例(79.69%)，痛苦為13例(20.31%)；對照組舒適為55例(85.93%)，痛苦為13例(14.06%)，兩組舒適度無顯著性差異(P>0.05)。并發癥情況，兩組除安置時有惡心、嘔吐、咽喉不適外，無一例出現并發癥；兩組成功安置患者，給予腸內營養中，未發生空腸管滑出現象。

3 討論

急性重癥胰腺炎的營養治療對維護器官功能，改善機體免疫力，促進患者康復效果顯著。有學者推薦序貫營養治療法[4]，即先使用靜脈營養(TPN)；待腸道功能稍有恢復，便盡早給予腸內營養(EN)，以滿足機體需要。實際應用中，因醫生們普遍認為前者操作簡單，行之方便，而被臨床廣泛采用[6]；后者雖能更好地保護腸黏膜屏障、改善機體代謝和免疫功能，避免了腸外營養所導致的腸黏膜萎縮及腸道細菌移位的弊病[7]，但具體操作時，卻因鼻腸管置入空腸困難，使EN的臨床使用大大受限。

近年來，曾探索出一些微創的置管方法，如胃鏡輔助、放射介入、水囊鼻腸管、螺旋鼻腸管等技術，但這些方法都因技術條件高、成功率不理想，無法便捷、可靠地被臨床采用[6，8]。為改變上述情況，我們設計推進型鼻空腸導管，通過對比研究發現，實驗組空腸置管成功率達96.88%，顯著高于對照組的43.75%。說明推進型鼻空腸管能明顯提高插管的成功率。

分析兩組效果差異的原因發現，對照組的普通空腸管雖加有一條導絲，改變了傳統胃腸導管硬度，可將術者插入力學有效地傳導到空腸管頭端，但該導管光滑，無法利用胃腸蠕動推力。加之人工插管頭端方向盲目，進入幽門困難，所以成功率較低。實驗組的推進型空腸管設計理論基于牛頓應用力學的三要素：充分利用胃腸道生物力學特點，其頭端結構獨特[9]：(1)在空腸管頭端2 cm內動力作用點塑形，設計須狀結構(放射樣盤狀排列)，類似“食糜團”形狀，胃竇蠕動波可360°環繞該須狀結構上，在頭端形成指向幽門中心點矢向合力，符合胃腸動力學，更易被胃腸蠕動收縮波推動，順利通過幽門。(2)柔軟的須狀絲在空腸受到蠕動波的逆推力時，逆推力通過須狀絲傳遞，轉換成剪力分散在消化管腔四壁，而胃腸壁的反作用力通過倒須傳導空腸管頭端，形成合力阻止導管后退滑出；遇“胃竇逆蠕動”(混合食糜倒向推力)時，能有效地化解胃腸道蠕動波的逆推力作用。

筆者體會，此空腸管具有頭端直頭受力集中，方便經鼻插入胃內，可有效接受胃腸蠕動力學的推進，不易受逆胃腸蠕動干擾等優點，因而大大提高了插管的成功率。需注意的是，對于插管最初幾分鐘不宜置管過深，一般在45～50 cm；此后，控制插管速度，與胃動力協調合拍地進行，防止短時間胃內送管太多，以致于導管在胃底腔內打圈折回，使盲插失敗。實驗組失敗2例，就屬此情況。另外對特殊體形者，如身長太高或胃下垂患者，可適當增加空腸管送入深度，保證空腸管足夠到位。

總之，該新型鼻空腸管置管操作簡單、安全、價廉，不需導絲引導、成功率高；在床邊盲視下(如置入胃管法)即可置管，便于各級醫院使用，具有推廣價值，完全可以替代國外同類產品。

[1] 張克儉,王遠新,王曉娣,等.經胃鏡快速放置空腸營養管[J].中華消化內鏡雜志,2002,19(1):53.

[2] 歐希龍,孫為豪,曹大中,等.胃鏡下放置空腸營養管建立腸內營養[J].中華消化內鏡雜志,2006,23(1):61-62.

[3] 李瑞紅,李德春,吳萍,等.危重患者床邊X線下經胃鏡引導放置空腸營養管的臨床應用[J].中國內鏡雜志,2006,12(11):1169-1170.

[4] 馮凱祥,王蓬華,智星,等.經胃鏡鼻空腸置管分階段營養治療重癥胰腺炎[J].中華消化內鏡雜志,2001,18(12):375-376.

[5] 中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J].胰腺病學,2004,4:35-38.

[6] 蔡美琴.醫學營養學[M].上海：上海科學技術文獻出版社,2001:204-208.

[7] 童智慧,李維勤,虞文魁,等.不同營養支持模式對重癥急性胰腺炎患者治療效果的影響[J].腸外與腸內營養,2009,3(2):65-68.

[8] 童智慧,李維勤,虞文魁.重癥急性胰腺炎患者在X線及內鏡輔助下放置鼻空腸管的比較[J].腸外與腸內營養,2007，5(14):153-155.

[9] 馮凱祥,劉蕓,林鳳瓊,等.改良鼻空腸導管在空氣稀鋇造影中的應用[J].西南國防醫藥,2009,19(8):784-785.

Research on application of propulsive nasal jejunal tube to severe acute pancreatitis

Feng Kaixiang,Yang Pei,Luo Yujun,Huang Xiaoli,Wang Qiurong,Zhao Hong,Dong Weiqiong

Endoscopic Center of Mianyang Central Hospital,Mianyang,Sichuan,621000,China

Objective To invent a simple,safe,and efficient nasal jejunal tube for patients with severe acute pancreatitis.Methods After the recovery of the intestinal function,128 patients with severe acute pancreatitis were randomly divided into two groups,i.e.propulsive nasal jejunal tube group[experimental group,64 cases including 54 were male and 10 were female,aged from 24 to 71(49.23±16.49)] and common nasal jejunal tube group [control group,64 cases including 51 were male and 13 were female,aged from 25 to 68(45.66±18.38)].The propulsive nasal jejunal tube was made from medical silica gel material.It had a steel ball with the diameter of 0.3 cm in the head end.And there was a discoidal whisker at a distance of 1.5 cm from its head end.The tubes were inserted with 45-50 cm into stomach via nostril after the patients were smeared with silicone oil.Then according to the stomach and intestinal functions,the tubes inserted with 2 to 3 cm every 5 to 30 minutes.Until the insertion of 65 to 70 cm tubes,interruptable suction of jejunum drainage was carried out until the pH value was ≥7.Then the insertion of the tubes was continued to the depth of 80 to 100 cm.The timing of insertion via nostril was recorded,and 6 h later,X-ray was carried out to examine the position of head end.Results The tubes were successfully placed into jejunum in 62 patients of the experimental group(96.88%),and only two cases failed.But normal nose-intestine nutritional tubes were successfully placed into jejunum in 28 cases of the control group(43.75%),and 28 ones failed.There were significant differences in the successful rates between the two groups(P<0.01).As to the degree of comfort during the insertion,there were 51 cases felt comfortable(79.69%),13 ones felt painful(20.31%)in the experimental group and 55 ones felt comfortable(85.93%)and 13 ones felt painful(14.06%)in the control group.The difference between the two groups was not significant.During the placement of tubes in both groups,there were symptoms of nausea,vomiting,and throat out of sorts and no complication occurred.In the cases of successful placement,no tubes slipped.Conclusions Propulsive nasal jejunal tube is cheap,convenient,safe,and efficient and is worthwhile to be promoted.

propulsive;nasal jejunal tube;severe pancreatitis;application

四川省綿陽市政府資助科技星火項目(06S042-01)；國家專利號(2011201381178)

621000 四川 綿陽，四川省綿陽市中心醫院內鏡中心

楊 培，電話：0816-2222566；E-mail：305827337@qq.com

R 657.51

A

1004-0188(2014)04-0361-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.04.005

2013-09-02)