ERCP治療高齡患者AOSC的臨床價值

周 杰，余少明，羅 丁

ERCP治療高齡患者AOSC的臨床價值

周 杰，余少明，羅 丁

目的 探討ERCP對治療高齡患者急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)的臨床應用價值。方法 回顧性分析我科急診行ERCP治療高齡性梗阻性化膿性膽管炎49 例的臨床資料。結果 49例中，成功46例，成功率93.8%。ERCP治療后24 h 內臨床癥狀明顯減輕。結論 對于高齡AOSC患者，急診ERCP是一種簡單、快速、安全、有效的診療方法，可作為首選治療手段。

ERCP；高齡患者；AOSC

在膽胰疾病診斷及治療中，內鏡技術扮演著越來越重要的角色。高齡患者因無法耐受常規外科手術，內鏡下解除膽道梗阻作為治療急性梗阻性化膿性膽管炎的方法已取代大部分急診外科手術[1]，并取得滿意效果。急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)是臨床常見的急腹癥，起病急、進展快，是膽道疾病中導致患者死亡的主要原因。傳統外科手術是以往此類患者主要的治療手段,但高齡患者往往由于心肺功能不全、體質弱、免疫力差，外科手術后自身愈合和修復能力差，易導致術后恢復差、術后傷口感染、肺部感染等眾多并發癥。我院采用逆行胰膽管造影術(ERCP)對49例AOSC高齡患者進行急診ERCP治療,取得較滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2008年1月～2012年8月在我院行治療性ERCP的AOSC高齡患者49例，其中男性27例，女性22例，年齡65～87歲，平均76.2歲。術前均經CT、B超或核磁共振檢查明確診斷為：膽總管結石(43例)，十二指腸下段癌(1例)，膽總管下段癌(3例)，胰頭癌(1例)、十二指腸乳頭狹窄(1例)。主要臨床表現有：腹痛、黃疸、畏寒高熱，部分患者有休克、精神癥狀等，47例伴有不同程度的心、腦、肺、腎、肝等基礎疾病(包括高血壓病、糖尿病、心肌梗死或心律失常、腦血管意外、慢性腎功能不全及慢性阻塞性肺病等)。

1.2 重要設備 PENTAX電子十二指腸側視鏡、ERBE高頻電發生器、KD-210Q拉式切開刀、Olympus取石網籃(FG-V422PR)、擴張氣囊、斑馬導絲、鼻膽管、KD-10Q 針狀刀等。ERCP 術中造影采用Philip X光機進行透視、攝片。

1.3 術前準備 術前手術醫師均與患者家屬進行溝通，告知、交代病情并簽署手術同意書。急查肝腎功能、血糖、血常規、乙肝二對半、血脂、淀粉酶、心電圖、胸片等檢查，做碘過敏試驗。所有患者于術前2 h行靜推第三代頭孢抗生素和生長抑素。對于伴有心律失常、肺心病、重度高血壓等的重癥患者，請相關科室醫師急會診協助診治；對感染性休克的患者積極抗感染，糾正休克、低氧血癥及酸堿平衡紊亂。術前30 min靜脈注射哌替啶50 mg、丁溴東莨菪堿20 mg，口服丁卡因膠漿。造影劑選用33%泛影葡胺。全程給予吸氧、心電監護、監測生命體征和血氧飽和度。床旁備除顫器、搶救車。

1.4 ERCP方法 十二指腸鏡先檢查患者食管、胃、十二指腸病變，后作診斷性ERCP。觀察十二指腸乳頭，調整方向，造影導管帶導絲沿膽管方向插管。插管成功后，先回抽膽汁約80～100 ml進行膽道減壓，抽出的膽汁及時送細菌培養和藥敏。注入少量低壓造影劑以便膽道顯影，根據膽道顯影情況選擇插管方向，選擇性ERCP確定梗阻原因。若為膽總管結石，進一步明確結石所在的大小、位置、數量，對于直徑<1.0 cm的結石，如患者生命體征平穩、且能耐受取石術，則予取石。先行內鏡乳頭氣囊擴張(EPBD)或內鏡括約肌切開(EST)，再用取石網籃取石；對于直徑≥1.0 cm膽總管結石，需先使用激光碎石后再用網籃取石；對于有嚴重合并癥，生命體征不平穩，且操作時患者胃腸反應劇烈不能耐受長時間取石術的患者，先行內鏡下鼻膽管引流(ENBD)以達到減壓引流的目的，待癥狀好轉，病情穩定后再行內鏡取石。術后給予禁食水、止血、抗炎、抑酶、利膽、補液等治療，監測生命體征并及時復查生化、血尿淀粉酶、肝功能、血常規。行ENBD術后，給予生理鹽水常規沖洗。3～5 d后患者病情平穩后可考慮行造影檢查。如果膽道顯影良好且無結石，則考慮拔除鼻膽管；若發現仍有結石，患者病情穩定可再次行內鏡下取石。對膽總管巨大結石，如患者一般情況允許，可考慮腹腔鏡膽總管探查取石或ENBD后行激光碎石再行內鏡取石。對考慮十二指腸壺腹部腫瘤患者，先取組織送病理檢查，行ENBD或ERBD(內鏡下膽管下內支撐引流術)達到減壓引流的目的，待腹痛、發熱癥狀好轉后，再根據病理報告、影像學診斷制定治療方案。

表1 術前與術后3 d相關指標變化比較

注：與術前相比，①P<0.01

1.5 術后處理 術后予以常規止血，抗感染、抑酶等治療預防術后并發癥，術后2 h檢測血淀粉酶、肝功能、血常規，次日早晨檢測血淀粉酶，3 d后再次復查肝功能。待血淀粉酶正常24 h后，可考慮進流質或半流質飲食。術后嚴密觀察有無急性胰腺炎、乳頭或膽道出血、腸穿孔等并發癥的發生。留置鼻膽管者，術后用生理鹽水沖洗鼻膽管1次/d，并觀察引流量、引流液性質及是否引流通暢。

2 結果

2.1 療效 本組49例中，成功46例，成功率為93.8%。失敗3例，原因是1例為十二指腸下端癌，1例為胰腺腫瘤侵犯十二指腸乳頭，1例患者生命體征不平穩，且咳嗽、咳痰，胃腸蠕動激烈，無法堅持手術，導致插管不成功。失敗后均在B超引導下行PTCD術，解除膽道梗阻。43例行EST后取石治療，其中31 例一次性取石成功；11例EST后行ENBD，病情穩定后2 w再次取石成功；1例取石失敗，后行經腹腔鏡膽總管探查取石T管引流術。2例膽總管下段癌因患者年齡>75歲，且一般情況欠佳，經與患者家屬溝通后，待病情穩定后置入金屬支架，解除膽道狹窄，膽汁流出通暢。1例膽總管下段癌患者年齡<70歲、且一般情況較好，置入鼻膽管，待黃疸消退、肝功恢復后，外科手術治療。1例十二指腸乳頭良性狹窄患者，行ENBD，待病情穩定后置入塑料支架，解除膽道狹窄。術中均可見膿性膽汁排出。內鏡治療成功的患者，其黃疸、腹痛、發熱等體征得到明顯改善。24 h后復查血WBC、淀粉酶均下降。ERCP術后第3 d，血WBC、總膽紅素、直接膽紅素、酶學指標均顯著下降(表1)。

2.2 并發癥 本組出現ERCP相關并發癥3例，其中胰腺炎2例，經保守治療后好轉；消化道出血1例，輸注壓積紅細胞及止血治療后好轉。

3 討論

AOSC是膽管疾病中預后極危險的一種疾病，常因膽管結石、腫瘤、狹窄等繼發膽道梗阻和感染所致，以膽道急性梗阻和膽汁反流細菌感染為病理基礎。臨床癥狀以腹痛、寒戰、發熱、黃疸、休克及精神癥狀為特征，可并發內毒素血癥、敗血癥甚至多器官功能衰竭，病死率高達50%[1]。本組患者均為高齡患者，均伴有不同程度心肺功能不全、高血壓、糖尿病及肝腎功能損害等疾病，且部分患者既往有腹部手術史，這些因素均加大了傳統開腹手術治療的難度，且手術風險性高，術中及術后可能出現的并發癥多。治療性ERCP主要應用于治療膽總管結石、胰膽管不明原因梗阻及十二指腸乳頭狹窄等疾病，該方法能迅速解除膽道梗阻，降低膽道壓力，是一種療效確切、創傷小、對高齡患者并發癥相對較少的治療手段。

通過對本組患者的治療，有以下體會：(1)對于高齡患者，術前積極評估和緊急治療內、外科合并癥，對于提高療效，保障ERCP術中安全具有重要意義。(2)EST后多數膽管結石可以通過網籃、氣囊或碎石后取出，但高齡患者心肺功能差且基礎疾病較多，結石常具有多發、較大的特點，不能長時間耐受俯臥位操作(平均操作時間均在20～30 min)，常需要多次治療，首次操作以解除膽道梗阻、降低膽道壓力為首要目的。(3)對結石過大或乳頭切開出血較多者不宜做較大切開，或因合并其他疾病不能耐受手術者，EST 后可行ERBD。ERBD 既可通暢膽汁，又可對結石起磨削作用。(4)對于膽道惡性腫瘤患者，AOSC發生時留置ENBD引流為二次手術或放置支架創造條件，但膽道惡性狹窄支架置入后，隨著腫瘤的侵入性生長，膽管炎的發生率則遠高于一般的治療性ERCP，并可能再次發生膽道梗阻，導致嚴重的敗血癥及肝功能衰竭[2]。因此對腫瘤已明顯侵犯左右肝管者，可考慮選擇PTCD等其他方法引流，不宜行膽道支架的置入。(5)造影次數過多與ERCP后的膽管炎和胰腺炎明確相關。本組2例胰腺炎發生患者，均屬于困難插管，其術中造影次數均較多。筆者體會，術中造影劑的量一般少于抽出膽汁的量，對于誤入胰管且深插入胰管的患者，術后留置鼻胰管對預防胰腺炎的發生有積極的作用。(6)取膽汁作細菌培養和藥敏試驗以指導合理用藥，對術中發現膽道占位性病變的，應查脫落細胞以明確診斷。(7)急診ERCP(含ENBD + EST術)的難度為第4級手術[3]，對術者的經驗要求較高，操作醫師對患者實際情況的準確判斷，靈活地將各種技術融會貫通是成功治療的關鍵。

綜上所述，內鏡下治療AOSC具有快速、可靠、創傷小等優點，符合現代醫學治療發展方向[4]。AOSC病情兇險，病情變化快，因此，臨床診斷后應立即在最短時間內行急診ERCP。本組均在24 h 內急診行ERCP、EST和ENBD解除梗阻，引流排膿，46例療效明顯，成功率為93.8%，無嚴重并發癥，結果與Zargar等[5-6]報道相一致。

本組臨床結果證明，對高齡AOSC患者在入院后12 h內行急診ERCP 治療是安全有效的，但ERCP 術前需完善相關檢查，盡快糾正休克、電解質及酸堿平衡紊亂，術中監護生命體征，盡量縮減手術時間，把膽道減壓引流放在第一位。對于需再次ERCP術的患者，術后需保護好鼻膽管，嚴密觀察病情變化，并給予積極綜合治療。

[1] 李兆申.ERCP臨床應用進展[J].中華消化內鏡雜志,2004,21(4):223-234.

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[3] 劉博,徐海棟,李兆申.診斷性ERCP臨床應用進展[J].中華消化內鏡雜志,2004,21(2):143-144.

[4] Itoi T,Kawai T,Itokawa F,et al.Initial experience of transnasal endoscopic biliary drainage without conscious sedation for the treatment of acute cholangitis(with video)[J].Gastrointest Endosc,2008,67(2):328-332.

[5] Zargar SA,Javid G,Khan BA,et al.Endoscopic sphincteromy in the management of bile duct stones in children[J].AM J Gastroenterol,2003,98:586.

[6] Park SY,Park CH,Cho SB,et al.The safety and effectiveness of endoscopic biliary decompression by plastic stent placement in acute suppurative cholangitis compared with nasobiliary drainage[J].Gastrointest Endosc,2008,68(6):1076-1080.

ERCP for acute obstructive suppurative cholangitis in senile patients

Zhou Jie,Yu Shaoming,Luo Ding

Department of Hepatobiliary Surgery,Kunming General Hospital of Chengdu Military Command,Kunming,Yunnan,650032,China

Objective To discuss the clinical application value of ERCP for acute obstructive suppurative cholangitis(AOSC)in senile patients.Methods A retrospective analysis was made to the clinical data of 49 cases with AOSC treated by ERCP.Results Out of the 49 cases,46 cases were successfully treated with a successful rate of 93.8%;clinical symptoms were greatly improved within 24 hours after ERCP.Conclusions Emergency ERCP is a simple,fast,safe and effective method for the diagnosis and treatment of AOSC in senile patients,and it can serve as the first selective therapy.

ERCP;senile patient;AOSC

650032 昆明，成都軍區昆明總醫院肝膽外科(成都軍區肝膽外科中心)

余少明，E-mail:yushaoong_1962@yahoo.cn

R 657.45

A

1004-0188(2014)04-0405-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.04.022

2013-04-18)