86例肝硬化隨訪患者中醫(yī)證候演變研究

周 揚 胡鑫才 張 華 平 鍵 趙長青 徐列明

(1 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海中醫(yī)藥大學肝病研究所，上海，201203； 2 江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院脾胃肝膽科，南昌，330006)

86例肝硬化隨訪患者中醫(yī)證候演變研究

周 揚1胡鑫才2張 華1平 鍵1趙長青1徐列明1

(1 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，上海中醫(yī)藥大學肝病研究所，上海，201203； 2 江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院脾胃肝膽科，南昌，330006)

目的：觀察肝硬化患者中醫(yī)證候的動態(tài)變化。方法：對86例肝硬化患者進行1～3年的隨訪，采集患者不同時間的中醫(yī)四診信息，通過聚類分析等方法對患者前后兩次主要的癥狀、體征以及中醫(yī)證候因子積分進行比較分析。結果：肝硬化患者的癥狀體征主要表現(xiàn)為肝腎陰虛的臨床征象，中醫(yī)證候積分上，肝腎陰虛中醫(yī)證候因子積分明顯高于其他證候組，陰虛血熱、肝氣郁結、脾腎陽虛這三類中醫(yī)證候積分均較第一次隨訪時有明顯增加(P<0.05)，而肝腎陰虛、脾虛濕盛兩組隨訪前后證候積分變化不明顯(P>0.05)。結論：肝硬化階段呈現(xiàn)虛實夾雜的證候特點，正虛以肝腎陰虛為主，并且隨著病情進展，肝腎陰虛證候更加明顯。

肝硬化；中醫(yī)證候；隨訪

證候是靈活多變的，這種靈活性既可以表現(xiàn)為同一疾病的不同階段有不同的證，也可以表現(xiàn)為同一患者在不同的時間可有不同的證。我們曾對493例慢性肝炎、肝硬化代償期以及肝硬化失代償期患者的臨床信息進行分析，發(fā)現(xiàn)慢性肝炎向肝硬化發(fā)展的過程中，肝腎陰虛、脾腎陽虛兩種證候越來越明顯，尤其以肝腎陰虛證最為突出，這說明肝腎陰虛與肝臟損傷的程度密切相關。在進行上述橫向分析的同時，我們也進行了縱向研究，對其中的86例肝硬化患者跟蹤隨訪1～3年，通過對隨訪前后臨床信息的調查，希望探知肝硬化階段中醫(yī)證候的動態(tài)變化。

1 材料與方法

1.1 研究對象 86例隨訪患者來自于上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院、上海市公共衛(wèi)生中心2008年8月至2011年10月之間的門診及住院患者。86例患者中男性58例(67%)，女性28例(33%)，男女比例2.07∶1，平均年齡(50±8.39)歲。其中肝硬化代償期67例，肝硬化失代償期19例。乙肝肝硬化81例，丙肝肝硬化1例，酒精性肝硬化3例，自身免疫性肝炎后肝硬化1例，隨訪1年的患者62例，隨訪3年的患者24例。在67例肝硬化代償期患者中，有2例患者第二次隨訪時Child評分較第一次隨訪時降低，說明病情好轉；但同時有9例患者Child評分升高，這部分患者病情是加重的；在19例肝硬化失代償期患者中，有5例患者Child評分較第一次隨訪時升高；沒有患者在隨訪期間出現(xiàn)Child評分下降。

1.2 入組標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照2005年中華醫(yī)學會發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南》[1]制定，分為代償期肝硬化和失代償期肝硬化，具體分級根據(jù)Child-Pugh評分進行確定。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照2003年由中國中西醫(yī)結合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會制定的《肝硬化中西醫(yī)結合診治方案》[2]分型證治制定。

1.3 納入標準 凡符合肝硬化診斷標準，年齡18～80歲，性別不限。

1.4 排除標準 合并嚴重的心、腦、腎、肺、內分泌及造血系統(tǒng)嚴重原發(fā)疾病；患有肝癌等嚴重的肝膽疾病及精神病患者；并發(fā)肝性腦病Ⅱ度以上患者，嚴重的自發(fā)性細菌性腹膜炎、上消化道出血、肝腎綜合征患者。

2 方法

2.1 肝硬化臨床信息調查表的設計 參閱文獻并請專家論證，制定中醫(yī)四診信息半定量標準，結合課題組的前期研究結果，篩選出能反映慢性肝炎及肝硬化臨床特征的中醫(yī)信息，在原有調查表的基礎上調整，建立具有中醫(yī)特色的慢性肝炎及肝硬化臨床生物信息調查表。

2.2 臨床生物信息調查表內容及采集 包括一般資料、證候表(癥狀、體征、舌診、脈診)、實驗室檢查資料。收集并填入事先設計的量表中，按照調查表客觀、準確地收集患者的臨床生物信息。

2.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)輸入電腦，建立電子數(shù)據(jù)庫，全部記錄輸入完成后，對所有數(shù)據(jù)進行檢查，核查無誤，轉入SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理。統(tǒng)計方法采用因子分析、加權分析和聚類分析。

表1 第一次隨訪患者臨床癥狀體征表達頻數(shù)

3 結果

3.1 肝硬化隨訪患者的臨床癥狀、體征信息表達情況

86例肝硬化患者第一次調查時最常見的癥狀為口干，其發(fā)生率為61.6%，其次發(fā)生率較高的癥狀為腰酸、乏力、易醒、耳鳴、納差、口苦、抑郁等；面晦暗是發(fā)生率最高的體征，為57%。(見表1)

第二次隨訪時最常見的癥狀為乏力，其發(fā)生率為51.2%，其次發(fā)生率較高的癥狀為口干、腰酸、膝軟、視物模糊、口苦、易醒，面晦暗仍然是發(fā)生率最高的體征，為88.4%。(見表2)

表2 第二次隨訪患者臨床癥狀體征表達頻數(shù)

3.2 肝硬化患者隨訪前后證候因子積分變化情況

前期我們對493例慢性肝病患者的中醫(yī)癥狀信息進行了因子分析，找出公因子，然后對優(yōu)化的癥狀群進行證素的提煉，最終得到10個優(yōu)化的癥狀群，根據(jù)癥狀群的特點，分別給每個癥狀群命名，同時對癥狀群進行辨證，確定中醫(yī)證候。并對10個癥狀群歸納出的中醫(yī)證候進行整理，最終得出慢性肝炎及肝硬化患者主要的中醫(yī)證候為肝氣郁結、肝腎陰虛、陰虛內熱、肝膽濕熱、脾虛濕盛、瘀血阻絡、脾腎陽虛，參照《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標準》及《肝硬化中西醫(yī)結合診療方案》，并結合因子分析結果，對所得出的七類證候進行主癥次癥設定，計算時采用(主癥×2+次癥)對86例隨訪患者兩次的四診信息進行證候積分，然后對證候積分進行配對樣本的非參數(shù)檢驗，比較各中醫(yī)證候前后兩次的積分變化情況。

由統(tǒng)計結果可以看出，隨著時間的推移，陰虛血熱、肝氣郁結、脾腎陽虛這三類中醫(yī)證候積分均較第一次隨訪時有明顯增加(P<0.05)，瘀血阻絡證候積分較第一次隨訪時降低，前后比較有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。而肝腎陰虛、脾虛濕盛兩組第二次隨訪證候積分雖較第一次增加，但前后比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(見表3、表4)

3.3 肝硬化患者隨訪前后中醫(yī)證候變化情況 根據(jù)證候積分結果，將積分最高的證候作為該患者的主癥，同時考慮到慢性肝炎肝硬化病情復雜，多為兼夾證，因此將積分位列第二位的證候作為患者的次證，然后兩次隨訪的結果進行分析。

表3 肝硬化患者隨訪前后證候因子積分比較

表4 肝硬化患者隨訪前后證候因子積分K-S檢驗結果

表5 86例肝硬化患者隨訪前后主證分布情況

第一次隨訪主癥頻次較高的依次為肝腎陰虛(34.9%)、脾虛濕盛(22.1%)、瘀血阻絡(17.4%)；次證中頻次較高的的證候依次是肝腎陰虛(22.1%)、脾虛濕盛(19.8%)、肝膽濕熱(18.6%)。

第二次隨訪時主癥頻次較高的依次為肝腎陰虛(48.8%)、瘀血阻絡(29.1%)；次證中頻次較高的的證候依次是瘀血阻絡(17.4%)、肝腎陰虛(15.1%)。(見表5、表6)

表6 肝硬化患者隨訪前后次證分布情況

4 討論

“體陰而用陽”是肝重要的生理特性之一，所謂“體”，是指肝的本體，肝為藏血之臟，血屬陰，故肝體為陰；所謂“用”，是指肝臟的功能活動，肝主疏泄，性喜條達，內寄相火，主升主動，故肝用為陽。探討肝“體陰而用陽”的生理特性，明辨“體陰”與“用陽”之間的相互關系，以生理推測病理，對于把握肝硬化的病機特點，明確肝硬化時正虛的實質，指導肝硬化的治療有重要意義。

長期以來，對于肝硬化階段正虛的認識，不同的醫(yī)家有不同看法。有醫(yī)家認為主要是氣虛，依據(jù)是肝硬化患者的一些臨床表現(xiàn)，如身倦乏力、氣短懶言、納少腹脹等，加之《金匱要略》上早已有“肝病傳脾”之明示，因此，認為正虛即脾氣虛，從脾論治成為很多醫(yī)家治療肝硬化的法則或切入點[4-6]。如當代中醫(yī)肝病大師關幼波[7]就認為：“肝硬化本于氣虛血滯”，“氣虛血滯為肝硬化之本。而濕毒熱邪、稽留血分是其標”。彭勝權[8]認為肝硬化病程纏綿，病情復雜，人之正氣經(jīng)較長時間與病邪相持而日漸損耗，往往是邪實未去，正已難支，正虛尤以脾胃氣虛為關鍵，治病重視益氣健脾，扶正固本。張琴等[9-10]在病證結合的基礎上，結合臨床流行病學，對肝炎后肝硬化的中醫(yī)臨床證候分類、證的病理生理及中醫(yī)臨床療效評價進行了多中心、大樣本的前瞻性臨床研究，通過采用因子分析和兩階段聚類分析，發(fā)現(xiàn)“氣虛血瘀”是肝炎后肝硬化的基本病機。

但也有一些醫(yī)家從肝硬化后期所表現(xiàn)出來的舌紅無苔、容易出血、目糊、腰酸等陰虛之象，結合肝的生理特點，認為肝硬化階段的正虛主要在于肝腎陰虛，已故名老中醫(yī)劉樹農[11]認為：“就肝硬化來說，都是肝臟正氣虧虛(主要是肝陰不足)，肝炎病毒(濕熱之邪)乘虛入侵，留而不去，引起肝臟、血液及循環(huán)的改變，造成了血行不利，脈絡瘀阻，導致肝臟實質逐漸損壞”。認為肝陰不足、濕熱、血瘀是導致肝硬化的最主要的原因。裘沛然[12]基于張介賓“凡損在形質者，總曰陰虛”的觀點，結合臨床實踐，提出肝硬化為“陰血虧虛”為病機關鍵，其特點是陰虛與濕熱并存，血熱與血瘀互結，肝與脾同病，所以在治療上強調虛中求實，補瀉結合。

從我們對肝硬化患者的長期隨訪情況看，兩次隨訪患者主要的癥狀體征如口干、腰酸、乏力、目糊提示肝硬化階段正虛已經(jīng)比較明顯，具體表現(xiàn)為陰虛之象。

從證候因子積分看，兩次隨訪時患者肝腎陰虛證候因子積分均明顯高于其他各證候組，與其他各組相比較具有統(tǒng)計學意義，盡管隨訪前后肝腎陰虛證候因子積分變化不明顯，但足以說明在肝硬化階段肝腎陰虛是非常明顯的。

從證候角度看，主證候前三位的依次為肝腎陰虛、瘀血阻絡、脾虛濕盛；次證候前三位的分別為肝腎陰虛、肝膽濕熱、脾虛濕盛。說明這一階段雖仍有邪氣存留，但主要矛盾已經(jīng)發(fā)生變化，表現(xiàn)為肝腎陰虛。具體而言，由于濕熱之邪存留，日益膠固，纏綿日久，傷及臟腑、氣血的功能，進一步發(fā)展而耗傷其實質。后天生化無源，則肝腎陰精無以為濟，又因濕熱內耗，則肝腎陰精枯涸，肝無血養(yǎng)而失柔，腎無精填而失潤，以致肝腎陰虛。

綜上而言，肝硬化階段呈現(xiàn)虛實夾雜的證候特點，正虛以肝腎陰虛為主，邪實則主要表現(xiàn)為瘀血阻絡，并且隨著肝硬化的向前發(fā)展，肝腎陰虛有逐漸加重之勢。

[1]中華醫(yī)學會肝病學分會、感染病學分會聯(lián)合修訂.慢性乙型肝炎防治指南[J].中華肝臟病雜志，2005，13(12)：881-889.

[2]中國中西醫(yī)結合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會.肝硬化中西醫(yī)結合診治方案[J].中國中西醫(yī)結合雜志，2004，24(10)：869-871.

[3]中華中醫(yī)藥學會內科肝病專業(yè)委員會.病毒性肝炎中醫(yī)辨證標準(試行)[C].天津：中華中醫(yī)藥學會內科肝病專業(yè)委員會，1991：135-136.

[4]北京中醫(yī)醫(yī)院編.關幼波臨床經(jīng)驗選[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1979：131-137.

[5]陳子瑤，梁健，鄧鑫.肝病實脾理論在乙肝肝硬化防治中的應用[J].時珍國醫(yī)國藥，2013，24(12)：2952-2954.

[6]王捷虹，楊志宏.沈舒文教授治療肝硬化的臨床經(jīng)驗[J].中醫(yī)藥信息，2012，29(5)：58-59.

[7]李昕，王天芳，薛曉琳，等.運用復雜網(wǎng)絡分析中醫(yī)藥治療肝炎肝硬化的用藥規(guī)律[J].中華中醫(yī)藥雜志，2013，28(5)：1495-1499.

[8]吳智兵，鄒立華.彭勝權教授治療肝硬化經(jīng)驗介紹[J].新中醫(yī)，2004，36(5)：9-10.

[9]張琴，劉平，章浩偉，等.900例肝炎后肝硬化中醫(yī)證候判別模式的研究[J].中國中西醫(yī)結合雜志，2006，26(8)：694-697.

[10]張琴，劉平，陳慧芬，等.肝炎后肝硬化中醫(yī)證侯特點的臨床調查研究[J].中西醫(yī)結合學報，2003，1(2)：108-112.

[11]劉樹農.劉樹農醫(yī)論選[M].上海：上海科學技術出版社，1987：292.

[12]單書健，陳子華.古今名醫(yī)臨證金鑒黃疸脅痛臌脹卷[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：213.

(2014-03-17收稿 責任編輯：洪志強)

Study on the Evolution of TCM Syndromes in 86 Followed-up Patients with Liver Cirrhosis

Zhou Yang1， Hu Xincai2， Zhang Hua1， Ping Jian1， Zhao Changqing1， Xu Lieming1

(1ShuguangHospitalofShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine，InstituteofLiverDiseasesofShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine，Shanghai201203，China; 2DepartmentofSpleen，Stomach，andHepatology，HospitalAffiliatedtoJiangxiUniversityofChineseMedicine，Nanchang330006，China)

Objective： To investigate the dynamic changes of TCM syndromes in patients with liver cirrhosis.Methods： One to three years of follow-ups were conducted to 86 patients with liver cirrhosis to collect TCM information of the four diagnostic methods at different time. Cluster analysis was used to compare and analyze the two main symptoms， signs and TCM syndrome factor scores. Results： The symptoms of patients with liver cirrhosis showed clinical signs for yin deficiency of liver and kidney. As for TCM syndrome integral， yin deficiency of liver and kidney syndrome factor score was significantly higher than other syndrome group. The scores of yin deficiency and blood heat， stagnation of liver qi， deficiency of spleen and kidney yang were obviously increased compared with the outcomes of the first follow-up visit (P<0.05). The scores of liver and kidney deficiency， spleen deficiency and exuberant dampness did not change significantly during the two follow-ups(P>0.05). Conclusion： The characteristics of TCM syndromes in patients with liver cirrhosis manifests deficiency-excess complication， and the deficiency is mainly of liver and kidney yin deficiency， which aggravates with the development of the disease.

Liver cirrhosis; TCM syndrome; Follow-up

上海市教委立項課題(編號：2010JW48)

徐列明，上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院，電話：(021)20256520，E-mail：xulieming@126.com

R256.4

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.05.002