醫院—社區一體化管理對糖尿病患者血糖控制的影響

高來龍　許昌　常明花

[摘 要] 目的 研究醫院-社區一體化管理對醫院診斷的糖尿病患者血糖、血脂指標控制的影響。方法 選取2010年11月至2012年11月符合糖尿病診斷標準的240例患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組各120例，其中對照組予個體化藥物治療，觀察組在藥物治療基礎上予醫院-社區一體化管理，入組一年后分別對患者的血糖、血脂各項指標進行監測，并對兩組在治療依從性方面進行比較。結果 觀察組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白、體重及體質指數較對照組降低明顯，差異均有統計學意義，同時一體化管理組患者治療的依從性明顯優于對照組，兩組間差異有統計學意義。結論 醫院-社區一體化管理有助于對糖尿病患者的血糖、血脂的控制，有利于病情的穩定，并降低并發癥的發生。

[關鍵詞] 糖尿病；血糖；血脂

中圖分類號：R5871 文獻標識碼：A 文章編號：1009_816X（2014）02_0144_02

doi：103969/jissn1009_816x20140222 隨著生活方式的改變和老齡化進程的加速，我國糖尿病的患病率正在呈快速上升趨勢，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的另一個嚴重危害人們健康的重要慢性非傳染性疾病。糖尿病的慢性血管并發癥對患者的生命和生活質量威脅極大，給家庭以及患者個人帶來沉重的經濟負擔。有研究證明糖尿病的發生發展與生活方式有著密切的關系[1]。而遵醫囑服藥是糖尿病藥物治療中的重要一環[2]。很多臨床觀察證明糖尿病前期患者中25%～60%可以通過改變生活方式及藥物干預避免進展為糖尿病[3]。本研究旨在通過對本社區的糖尿病患者進行醫院-社區一體化管理，選取了不同年齡段的患者進行各項指標的比較，觀察干預效果，探討有效的社區管理模式。具體如下：

1 資料與方法

11 一般資料：選取2010年11月至2012年11月來我院就診的240例本社區糖尿病患者作為研究對象，患者都符合WHO糖尿病診斷標準[4]。通過抽簽法隨機分為對照組和觀察組，其中對照組120例患者予以個體化藥物治療管理，觀察組120例患者，在藥物治療基礎上予醫院-社區一體化管理，即由中心協助醫院內分泌專科醫師給患者制定個體化的防治方案，中心社區責任醫師負責隨訪、觀察并監督患者方案的執行情況，并及時與協作醫院專科醫師溝通。分別觀察1年后收集所有患者觀察前后的臨床資料，兩組患者的性別、年齡、學歷、體重及體質指數等，差異無統計學意義（P>005）。

12 管理方法：對照組按照2010年中國糖尿病防治指南的方法進行治療管理，每月到社區衛生服務中心、站點門診復診1次，每半年復查1次糖化血紅蛋白及相關生化指標。

觀察組患者由協作醫院內分泌專科醫生為患者制定個體化的防治方案后，在疾病的穩定期由社區醫生負責隨訪、監督方案的執行情況，并及時反饋。具體方法如下：

健全患者檔案。將患者的基本情況、體檢信息、生化檢查信息等全部納入社區醫師工作平臺，醫務人員對信息庫中的患者資料及時更新。

定期隨訪。社區衛生服務團隊工作人員采取責任制，對管理范圍內的糖尿病患者實行定期訪問及家庭干預，每月一次，由中心社區衛生服務科負責考核，考核結果與績效考核掛鉤。依據患者情況制定科學的運動計劃、飲食，對血糖變化進行檢測，反饋信息給協作醫院內分泌專科醫師，及時調整用藥。

集中教育。每個月社區衛生服務團隊醫務人員參與組織一次社區糖尿病患者的交流座談會，并請營養師、健康教育講師等方面的專家對糖尿病營養控制及自我管理等知識進行學術講座，對患者的問題進行解答，指導患者進行飲食搭配。

采用統一問卷形式填寫一般人口學資料、糖尿病知識及健康教育、飲食控制及運動治療、血糖自我監測控制、藥物治療等情況，由社區醫院醫師一對一調查并填寫調查表。

13 對血糖、血脂的測定方法：使用日立全自動生化儀于早晨空腹抽取2ml靜脈血，檢測患者的血糖、甘油三酯、血總膽固醇以及高、低密度脂蛋白等，并同時測定糖化血紅蛋白，記錄對照組與觀察組中上述指標的數據，兩組情況進行統計學比較。

14 統計學處理：所有數據經復核檢查后在Epidata 30軟件下建立數據庫，應用SPSS 200軟件進行統計學分析，計量資料以（x -±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用卡方檢驗，以P<005為差異有統計學意義。

2 結果

21 血糖控制達標比較：對照組進行藥物治療管理，觀察組在藥物治療基礎上給予醫院-社區一體化管理1年后，兩組間比較，觀察組患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白較對照組降低明顯，差異均有統計學意義（P<005），見表1。

22 兩組患者治療依從性比較：從調查數據中可以看出，醫院-社區一體化管理組患者治療的依從性明顯高于對照組，按時服藥率為6083%比3667%，飲食治療率為6333%比2250%，運動治療率為7583%比4417%，自我檢測血糖率為6917%比1417%；兩組之間在按時服藥、飲食治療、運動治療及自我檢測血糖方面差異均有統計學意義（P<005）。

3 討論

糖尿病醫院-社區一體化管理[5]是指將糖尿病患者，納入社區衛生服務中心和綜合醫院共同合作的管理體系，采取防治信息共享、兩級醫院雙向轉診等工作方法，為處在不同病程的患者提供一種連續的、成本效益較好的防治模式。糖尿病屬于慢性、難以治愈性疾病，患者需要長時間、多次的醫療指導以控制病情。然而我國糖尿病患者的檢出率、知曉率和控制率均較低，科學防治知識尚未普及，疾病的管理水平與衛生服務需求尚存在較大差距。因此患者與社區醫生建立長期的信任關系，可直接增強綜合醫院出院后的患者自愿轉診社區門診監測的意愿，實現糖尿病一體化管理模式的有效運作。孫慶毅等[6]提倡通過建立合理的醫院社區幫扶機制，對社區進行技術支持，將其作為增強社區衛生技術力量的主要途徑。胡宏琴[7]認為，社區醫生與居民的關系應是一種長期的合作關系，社區醫生的穩定，是居民逐漸建立醫患之間信賴感、達成長期合作的前提。本研究充分利用協作醫院專科醫師和社區醫師的各自優勢，各司其職，建立緊密的指導與合作關系，極大地方便了患者，提高了患者的依從性。結果顯示醫院-社區一體化管理能夠對糖尿病患者的血糖、血脂情況進行有效的控制，特別是患者血糖控制的效果顯著，有利于病情的穩定，防止出現急慢性代謝并發癥，提高糖尿病患者的生活質量和延長壽命。

參考文獻

[1]池佩吟.健康教育對糖尿病患者的效果觀察[J].國際衛生醫藥導報，2007，3（13）：90.

[2]吳剛，宋道平.社區糖尿病患者血糖控制與相關治療的關系[J].社區衛生保健，2010，1（9）：21-23.

[3]姜素英，左玉華，張和平，等.社區糖尿病治療達標現狀分析[J].上海醫學，2005，28（1）：30-32.

[4]中華醫學會糖尿病學分會（CDS）.中國2型糖尿病防治指南[J].中國糖尿病，2010，2（2）：1-56.

[5]曾剛，欒榮生.糖尿病一體化管理模式的需求評估研究[D].成都：四川大學公共衛生管理學院，2005.

[6]孫慶毅，賈偉平.構建醫院社區糖尿病一體化管理的有效模式[J].中華醫院管理雜志，2009，25（1）：31-33.

[7]胡宏琴.社區醫生的流動性與醫患合作[J].天津市經理學院學報，2012，40（2）：10-11.endprint

[摘 要] 目的 研究醫院-社區一體化管理對醫院診斷的糖尿病患者血糖、血脂指標控制的影響。方法 選取2010年11月至2012年11月符合糖尿病診斷標準的240例患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組各120例，其中對照組予個體化藥物治療，觀察組在藥物治療基礎上予醫院-社區一體化管理，入組一年后分別對患者的血糖、血脂各項指標進行監測，并對兩組在治療依從性方面進行比較。結果 觀察組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白、體重及體質指數較對照組降低明顯，差異均有統計學意義，同時一體化管理組患者治療的依從性明顯優于對照組，兩組間差異有統計學意義。結論 醫院-社區一體化管理有助于對糖尿病患者的血糖、血脂的控制，有利于病情的穩定，并降低并發癥的發生。

[關鍵詞] 糖尿病；血糖；血脂

中圖分類號：R5871 文獻標識碼：A 文章編號：1009_816X（2014）02_0144_02

doi：103969/jissn1009_816x20140222 隨著生活方式的改變和老齡化進程的加速，我國糖尿病的患病率正在呈快速上升趨勢，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的另一個嚴重危害人們健康的重要慢性非傳染性疾病。糖尿病的慢性血管并發癥對患者的生命和生活質量威脅極大，給家庭以及患者個人帶來沉重的經濟負擔。有研究證明糖尿病的發生發展與生活方式有著密切的關系[1]。而遵醫囑服藥是糖尿病藥物治療中的重要一環[2]。很多臨床觀察證明糖尿病前期患者中25%～60%可以通過改變生活方式及藥物干預避免進展為糖尿病[3]。本研究旨在通過對本社區的糖尿病患者進行醫院-社區一體化管理，選取了不同年齡段的患者進行各項指標的比較，觀察干預效果，探討有效的社區管理模式。具體如下：

1 資料與方法

11 一般資料：選取2010年11月至2012年11月來我院就診的240例本社區糖尿病患者作為研究對象，患者都符合WHO糖尿病診斷標準[4]。通過抽簽法隨機分為對照組和觀察組，其中對照組120例患者予以個體化藥物治療管理，觀察組120例患者，在藥物治療基礎上予醫院-社區一體化管理，即由中心協助醫院內分泌專科醫師給患者制定個體化的防治方案，中心社區責任醫師負責隨訪、觀察并監督患者方案的執行情況，并及時與協作醫院專科醫師溝通。分別觀察1年后收集所有患者觀察前后的臨床資料，兩組患者的性別、年齡、學歷、體重及體質指數等，差異無統計學意義（P>005）。

12 管理方法：對照組按照2010年中國糖尿病防治指南的方法進行治療管理，每月到社區衛生服務中心、站點門診復診1次，每半年復查1次糖化血紅蛋白及相關生化指標。

觀察組患者由協作醫院內分泌專科醫生為患者制定個體化的防治方案后，在疾病的穩定期由社區醫生負責隨訪、監督方案的執行情況，并及時反饋。具體方法如下：

健全患者檔案。將患者的基本情況、體檢信息、生化檢查信息等全部納入社區醫師工作平臺，醫務人員對信息庫中的患者資料及時更新。

定期隨訪。社區衛生服務團隊工作人員采取責任制，對管理范圍內的糖尿病患者實行定期訪問及家庭干預，每月一次，由中心社區衛生服務科負責考核，考核結果與績效考核掛鉤。依據患者情況制定科學的運動計劃、飲食，對血糖變化進行檢測，反饋信息給協作醫院內分泌專科醫師，及時調整用藥。

集中教育。每個月社區衛生服務團隊醫務人員參與組織一次社區糖尿病患者的交流座談會，并請營養師、健康教育講師等方面的專家對糖尿病營養控制及自我管理等知識進行學術講座，對患者的問題進行解答，指導患者進行飲食搭配。

采用統一問卷形式填寫一般人口學資料、糖尿病知識及健康教育、飲食控制及運動治療、血糖自我監測控制、藥物治療等情況，由社區醫院醫師一對一調查并填寫調查表。

13 對血糖、血脂的測定方法：使用日立全自動生化儀于早晨空腹抽取2ml靜脈血，檢測患者的血糖、甘油三酯、血總膽固醇以及高、低密度脂蛋白等，并同時測定糖化血紅蛋白，記錄對照組與觀察組中上述指標的數據，兩組情況進行統計學比較。

14 統計學處理：所有數據經復核檢查后在Epidata 30軟件下建立數據庫，應用SPSS 200軟件進行統計學分析，計量資料以（x -±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用卡方檢驗，以P<005為差異有統計學意義。

2 結果

21 血糖控制達標比較：對照組進行藥物治療管理，觀察組在藥物治療基礎上給予醫院-社區一體化管理1年后，兩組間比較，觀察組患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白較對照組降低明顯，差異均有統計學意義（P<005），見表1。

22 兩組患者治療依從性比較：從調查數據中可以看出，醫院-社區一體化管理組患者治療的依從性明顯高于對照組，按時服藥率為6083%比3667%，飲食治療率為6333%比2250%，運動治療率為7583%比4417%，自我檢測血糖率為6917%比1417%；兩組之間在按時服藥、飲食治療、運動治療及自我檢測血糖方面差異均有統計學意義（P<005）。

3 討論

糖尿病醫院-社區一體化管理[5]是指將糖尿病患者，納入社區衛生服務中心和綜合醫院共同合作的管理體系，采取防治信息共享、兩級醫院雙向轉診等工作方法，為處在不同病程的患者提供一種連續的、成本效益較好的防治模式。糖尿病屬于慢性、難以治愈性疾病，患者需要長時間、多次的醫療指導以控制病情。然而我國糖尿病患者的檢出率、知曉率和控制率均較低，科學防治知識尚未普及，疾病的管理水平與衛生服務需求尚存在較大差距。因此患者與社區醫生建立長期的信任關系，可直接增強綜合醫院出院后的患者自愿轉診社區門診監測的意愿，實現糖尿病一體化管理模式的有效運作。孫慶毅等[6]提倡通過建立合理的醫院社區幫扶機制，對社區進行技術支持，將其作為增強社區衛生技術力量的主要途徑。胡宏琴[7]認為，社區醫生與居民的關系應是一種長期的合作關系，社區醫生的穩定，是居民逐漸建立醫患之間信賴感、達成長期合作的前提。本研究充分利用協作醫院專科醫師和社區醫師的各自優勢，各司其職，建立緊密的指導與合作關系，極大地方便了患者，提高了患者的依從性。結果顯示醫院-社區一體化管理能夠對糖尿病患者的血糖、血脂情況進行有效的控制，特別是患者血糖控制的效果顯著，有利于病情的穩定，防止出現急慢性代謝并發癥，提高糖尿病患者的生活質量和延長壽命。

參考文獻

[1]池佩吟.健康教育對糖尿病患者的效果觀察[J].國際衛生醫藥導報，2007，3（13）：90.

[2]吳剛，宋道平.社區糖尿病患者血糖控制與相關治療的關系[J].社區衛生保健，2010，1（9）：21-23.

[3]姜素英，左玉華，張和平，等.社區糖尿病治療達標現狀分析[J].上海醫學，2005，28（1）：30-32.

[4]中華醫學會糖尿病學分會（CDS）.中國2型糖尿病防治指南[J].中國糖尿病，2010，2（2）：1-56.

[5]曾剛，欒榮生.糖尿病一體化管理模式的需求評估研究[D].成都：四川大學公共衛生管理學院，2005.

[6]孫慶毅，賈偉平.構建醫院社區糖尿病一體化管理的有效模式[J].中華醫院管理雜志，2009，25（1）：31-33.

[7]胡宏琴.社區醫生的流動性與醫患合作[J].天津市經理學院學報，2012，40（2）：10-11.endprint

[摘 要] 目的 研究醫院-社區一體化管理對醫院診斷的糖尿病患者血糖、血脂指標控制的影響。方法 選取2010年11月至2012年11月符合糖尿病診斷標準的240例患者作為研究對象，隨機分為對照組和觀察組各120例，其中對照組予個體化藥物治療，觀察組在藥物治療基礎上予醫院-社區一體化管理，入組一年后分別對患者的血糖、血脂各項指標進行監測，并對兩組在治療依從性方面進行比較。結果 觀察組患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白、體重及體質指數較對照組降低明顯，差異均有統計學意義，同時一體化管理組患者治療的依從性明顯優于對照組，兩組間差異有統計學意義。結論 醫院-社區一體化管理有助于對糖尿病患者的血糖、血脂的控制，有利于病情的穩定，并降低并發癥的發生。

[關鍵詞] 糖尿病；血糖；血脂

中圖分類號：R5871 文獻標識碼：A 文章編號：1009_816X（2014）02_0144_02

doi：103969/jissn1009_816x20140222 隨著生活方式的改變和老齡化進程的加速，我國糖尿病的患病率正在呈快速上升趨勢，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的另一個嚴重危害人們健康的重要慢性非傳染性疾病。糖尿病的慢性血管并發癥對患者的生命和生活質量威脅極大，給家庭以及患者個人帶來沉重的經濟負擔。有研究證明糖尿病的發生發展與生活方式有著密切的關系[1]。而遵醫囑服藥是糖尿病藥物治療中的重要一環[2]。很多臨床觀察證明糖尿病前期患者中25%～60%可以通過改變生活方式及藥物干預避免進展為糖尿病[3]。本研究旨在通過對本社區的糖尿病患者進行醫院-社區一體化管理，選取了不同年齡段的患者進行各項指標的比較，觀察干預效果，探討有效的社區管理模式。具體如下：

1 資料與方法

11 一般資料：選取2010年11月至2012年11月來我院就診的240例本社區糖尿病患者作為研究對象，患者都符合WHO糖尿病診斷標準[4]。通過抽簽法隨機分為對照組和觀察組，其中對照組120例患者予以個體化藥物治療管理，觀察組120例患者，在藥物治療基礎上予醫院-社區一體化管理，即由中心協助醫院內分泌專科醫師給患者制定個體化的防治方案，中心社區責任醫師負責隨訪、觀察并監督患者方案的執行情況，并及時與協作醫院專科醫師溝通。分別觀察1年后收集所有患者觀察前后的臨床資料，兩組患者的性別、年齡、學歷、體重及體質指數等，差異無統計學意義（P>005）。

12 管理方法：對照組按照2010年中國糖尿病防治指南的方法進行治療管理，每月到社區衛生服務中心、站點門診復診1次，每半年復查1次糖化血紅蛋白及相關生化指標。

觀察組患者由協作醫院內分泌專科醫生為患者制定個體化的防治方案后，在疾病的穩定期由社區醫生負責隨訪、監督方案的執行情況，并及時反饋。具體方法如下：

健全患者檔案。將患者的基本情況、體檢信息、生化檢查信息等全部納入社區醫師工作平臺，醫務人員對信息庫中的患者資料及時更新。

定期隨訪。社區衛生服務團隊工作人員采取責任制，對管理范圍內的糖尿病患者實行定期訪問及家庭干預，每月一次，由中心社區衛生服務科負責考核，考核結果與績效考核掛鉤。依據患者情況制定科學的運動計劃、飲食，對血糖變化進行檢測，反饋信息給協作醫院內分泌專科醫師，及時調整用藥。

集中教育。每個月社區衛生服務團隊醫務人員參與組織一次社區糖尿病患者的交流座談會，并請營養師、健康教育講師等方面的專家對糖尿病營養控制及自我管理等知識進行學術講座，對患者的問題進行解答，指導患者進行飲食搭配。

采用統一問卷形式填寫一般人口學資料、糖尿病知識及健康教育、飲食控制及運動治療、血糖自我監測控制、藥物治療等情況，由社區醫院醫師一對一調查并填寫調查表。

13 對血糖、血脂的測定方法：使用日立全自動生化儀于早晨空腹抽取2ml靜脈血，檢測患者的血糖、甘油三酯、血總膽固醇以及高、低密度脂蛋白等，并同時測定糖化血紅蛋白，記錄對照組與觀察組中上述指標的數據，兩組情況進行統計學比較。

14 統計學處理：所有數據經復核檢查后在Epidata 30軟件下建立數據庫，應用SPSS 200軟件進行統計學分析，計量資料以（x -±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用卡方檢驗，以P<005為差異有統計學意義。

2 結果

21 血糖控制達標比較：對照組進行藥物治療管理，觀察組在藥物治療基礎上給予醫院-社區一體化管理1年后，兩組間比較，觀察組患者空腹血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、低密度脂蛋白較對照組降低明顯，差異均有統計學意義（P<005），見表1。

22 兩組患者治療依從性比較：從調查數據中可以看出，醫院-社區一體化管理組患者治療的依從性明顯高于對照組，按時服藥率為6083%比3667%，飲食治療率為6333%比2250%，運動治療率為7583%比4417%，自我檢測血糖率為6917%比1417%；兩組之間在按時服藥、飲食治療、運動治療及自我檢測血糖方面差異均有統計學意義（P<005）。

3 討論

糖尿病醫院-社區一體化管理[5]是指將糖尿病患者，納入社區衛生服務中心和綜合醫院共同合作的管理體系，采取防治信息共享、兩級醫院雙向轉診等工作方法，為處在不同病程的患者提供一種連續的、成本效益較好的防治模式。糖尿病屬于慢性、難以治愈性疾病，患者需要長時間、多次的醫療指導以控制病情。然而我國糖尿病患者的檢出率、知曉率和控制率均較低，科學防治知識尚未普及，疾病的管理水平與衛生服務需求尚存在較大差距。因此患者與社區醫生建立長期的信任關系，可直接增強綜合醫院出院后的患者自愿轉診社區門診監測的意愿，實現糖尿病一體化管理模式的有效運作。孫慶毅等[6]提倡通過建立合理的醫院社區幫扶機制，對社區進行技術支持，將其作為增強社區衛生技術力量的主要途徑。胡宏琴[7]認為，社區醫生與居民的關系應是一種長期的合作關系，社區醫生的穩定，是居民逐漸建立醫患之間信賴感、達成長期合作的前提。本研究充分利用協作醫院專科醫師和社區醫師的各自優勢，各司其職，建立緊密的指導與合作關系，極大地方便了患者，提高了患者的依從性。結果顯示醫院-社區一體化管理能夠對糖尿病患者的血糖、血脂情況進行有效的控制，特別是患者血糖控制的效果顯著，有利于病情的穩定，防止出現急慢性代謝并發癥，提高糖尿病患者的生活質量和延長壽命。

參考文獻

[1]池佩吟.健康教育對糖尿病患者的效果觀察[J].國際衛生醫藥導報，2007，3（13）：90.

[2]吳剛，宋道平.社區糖尿病患者血糖控制與相關治療的關系[J].社區衛生保健，2010，1（9）：21-23.

[3]姜素英，左玉華，張和平，等.社區糖尿病治療達標現狀分析[J].上海醫學，2005，28（1）：30-32.

[4]中華醫學會糖尿病學分會（CDS）.中國2型糖尿病防治指南[J].中國糖尿病，2010，2（2）：1-56.

[5]曾剛，欒榮生.糖尿病一體化管理模式的需求評估研究[D].成都：四川大學公共衛生管理學院，2005.

[6]孫慶毅，賈偉平.構建醫院社區糖尿病一體化管理的有效模式[J].中華醫院管理雜志，2009，25（1）：31-33.

[7]胡宏琴.社區醫生的流動性與醫患合作[J].天津市經理學院學報，2012，40（2）：10-11.endprint