呈腎病綜合征的IgA腎病臨床病理分析

劉 勇,張翠薇,侯 靜,阮思蓓，張 元，楊 滿

（瀘州醫學院 附屬醫院，四川 瀘州 646000）

呈腎病綜合征的IgA腎病臨床病理分析

劉 勇,張翠薇,侯 靜,阮思蓓，張 元，楊 滿

（瀘州醫學院 附屬醫院，四川 瀘州 646000）

目的:研究呈腎病綜合征的IgA腎病患者的臨床和病理，并進一步探究其導致腎臟損害的危險因素.方法:回顧性分組分析總結64例經腎活檢確診IgA腎病的臨床及病理資料，并運用多因素分析致腎臟損害的危險因素.結果:A組中高血壓、腎衰竭、鏡下尿紅細胞滿視野發生率顯著低于B組(分別為11.5% vs86.1%，11.5%vs47.2%，7.7%vs52.6%，P＜0.01),A組尿蛋白、血紅蛋白高于B組(P＜0.05)而血肌酐、血壓較B組明顯偏低(P＜0.01).腎臟損害的危險因素主要有血壓、尿蛋白＜6g/24h、鏡下尿RBC＞5.0×107/L(0R值分別為1.055,4.232,6.682;P值分別為0.041,0.043,0.003),而血紅蛋白水平(OR=0.687,P=0.031)起保護作用.高血壓、鏡下尿紅細胞數的增多和血紅蛋白的降低,腎臟損害程度加重(P＜0.05).結論:呈腎病綜合征的IgA腎病患者臨床、病理表現存在差異,通過比較，可能血壓升高、血紅蛋白水平、24h尿蛋白量以及鏡下尿紅細胞水平是衡量腎臟損害的重要指標.

腎病綜合癥；IgA腎病；臨床病理

IgA腎病是臨床腎病科常見病，其臨床表現也呈多樣性，可以表現為腎病綜合征或腎炎綜合征，也可以發作性肉眼血尿為主；病理改變特點也各異，可以是腎小球呈輕微病變，也可以是彌漫性或者局灶性腎小球系膜細胞和基質增生及硬化，故預后也各不相同[1].在這些病變中呈腎病綜合征改變的IgA腎病不在少數，在臨床上，各種病理類型的腎小球腎炎都可以出現腎病綜合征的蛋白尿水平，但它們的治療以及預后完全可能不同.目前，有關這方面的研究報道較少，因此，為了進一步規范化治療及改善預后，我們從臨床表現、臨床檢驗指標及病理學特點，對這類IgA腎病進行分析，進一步對影響其預后的相關危險因素進行了相關分析.

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2010年9月～2012年12月在我院住院并行腎穿刺活檢及免疫熒光病理檢查確診為原發性IgA腎病并表現為腎病綜合征者64例，所有病例均尿蛋白>3.5g／24h和血清白蛋白<30g／L，符合腎病綜合征的診斷標準.

1.2 研究方法

1.2.1 臨床特征 采集患者基本臨床信息及檢測指標，包括性別、年齡、病程、血尿情況、24h尿蛋白定量水平、血肌酐、血尿酸及血壓等.并對相關檢測指標進行定性，如排除了急性腎衰，同時伴血清肌酐水平>133umol/L定義為慢性腎衰竭；收縮壓≥140mmHg和／或舒張壓≥90 mmHg定義為高血壓.在穿刺前清晨采集中段尿并離心鏡檢，尿沉渣紅細胞數>107/L為鏡下血尿,而>3.0×108/L則為尿紅細胞滿視野.

1.2.2 病理學特征 保證每例穿刺組織腎小球數目均≥10個，并均進行常規特殊染色(HE、PASM、PAS、MASSON染色)及免疫熒光（IgA、IgG、IgM、C3、C1q）檢查.Lee氏分級[2]分為輕度損害A組(Lee氏I、Ⅱ級，n=26)，中重度損害B組(Lee氏Ⅲ、Ⅳ、V級，n=38).所有病例均進行了免疫熒光IgA、IgG、IgM、C3、C1q染色，并分別觀察IgA、IgG、IgM的沉積部位及強度.

1.3 統計學方法

所有數據均采用SPSS 16.0統計軟件處理完成.計量資料以(x±s)表示，以百分數表示計數資料和非正態分布資料，組間比較則用x2檢驗.分析影響腎臟病理損害的危險因素運用多因素logistic回歸.以P<0.05為差異具有統計學意義.

2 結果

2.1 臨床特征

A組(n=26)，其中男15例，女11例，平均年齡(28±13)歲；B組(n=38)，其中男22例，女16例，平均年齡(29±14)歲.兩組性別、年齡差異無統計學意義(P>0.05)，而病程有顯著差異(x2值為8.355，P< 0.001)，兩組中高血壓發病率、腎衰竭、尿紅細胞滿視野發生率也有顯著差異(x2值分別為26.515、7.520、13.631，P<0.001)；肉眼血尿發生率差異無統計學意義(P>0.05).見表1.

表1 兩組間臨床特征比較 例（%）

2.2 臨床指標

A組24h尿蛋白定量、血紅蛋白、血總膽固醇顯著高于B組(x2值分別為9.876、8.365、6.523， P<0.05)，但其血肌酐水平和血清白蛋白顯著低于B組(x2值分別8.023、5.369，P<0.05)；而兩組血三酰甘油、血尿酸水平無顯著差異(P>0.05).見表2.

表2 兩組間臨床指標比較 (x±s)

2.3 病理損害程度

64例患者中，A組26例(40.6%)，病理特點表現為輕度損害，包括Lee氏分級I級5例(7.8%)、Ⅱ級21例(32.8%)；B組38例(59.4%)，病理呈中重度損害，包括Lee氏分級Ⅲ級20例(31.3%)、Ⅳ級10例(15.6%)、V級8例(12.5%).

2.4 免疫熒光檢查

免疫熒光顯示免疫復合物沉積以 I-gA+IgG+IgM+C3及IgA+IgM+C3為主，分別為20例（31.3%）及26例（40.6%），但是A、B兩組之間免疫復合物沉積差異無統計學意義(x2值為0.369，P>0.05)，見表3.

表3 兩組呈腎病綜合征的IgA腎病腎小球免疫病理比較 例（%）

2.5 病理損害危險因素分析

從多項臨床指標進行多因素logistic回歸分析，結果顯示：鏡下尿紅細胞>5.0×107／L、尿蛋白定量<6g／24h以及高血壓是IgA腎病病理損害較重的主要危險因素(OR值分別為6.682、4.232、1.055，P<0.05)，但是血紅蛋白水平則相反，血紅蛋白越低者損害越重，是病理損害的保護性因素(OR=0.687，P=0.031)，見表4.因此，鏡下尿紅細胞數目越多而血紅蛋白水平越低，病理損害就越重，相應的病理Lee氏分級就越高.見表5.

表4 臨床指標多因素回歸分析

表5 血紅蛋白、鏡下尿紅細胞數與病理分級的相關分析 例（%）

3 討論

IgA腎病是最常見的一種原發性腎小球腎炎，在我國是導致慢性腎功不全的首要病因.其發病有一定的年齡、性別、種族和地區差異，一般男性多于女性，可見于任何年齡，尤以青壯年男性多見，發病高峰在20～40歲[1]，有研究表明，年齡大于60歲的患者預后不良.黃種人多見，亞洲人多于歐美人.本組資料顯示，21～40歲年齡段發病率最高（占73.4 %），但女性患者比男性患者略多，男女之比為1: 1.13,性別比與參考文獻不符，可能是由于地區差異或與病例數較少有關，我們將繼續追蹤，找出具體原因.近年來，隨著腎穿刺活檢技術的廣泛開展，I-gA腎病的診斷率明顯升高，約占原發性腎小球疾病的30%～40%[3]，以我院為例，IgA腎病占同期腎活檢病例的28.3%.IgA腎病臨床表現可謂錯綜復雜，病情輕重也不一，因此預后也大不一樣，以前有些學者認為呈腎病綜合征表現的IgA腎病預后不佳，但我們研究發現此類IgA腎病也不是一概而論的，它們可以預后較好，這些病例單純在臨床上為腎病綜合征，，但病理類型為微小病變，腎損傷僅僅為Lee氏I～Ⅱ級；也可以表現為慢性腎功能不全甚至腎衰竭、高血壓以及血尿等，腎臟損傷呈中重度(Lee氏Ⅲ～V級)，病理類型就可以多種多樣，可以是系膜增生型或增生硬化型，甚至是彌漫硬化型均可.Westhoff等[4]的研究也認為單純腎病綜合征的IgA腎病腎臟病理損傷輕微，屬于微小病變型，但是此類型對激素治療比較敏感，因此臨床上主要采用激素來進行治療；而有些病例病理類型屬于硬化型，這種類型臨床常有腎功不全甚至腎衰，往往預后不良.馬云霞等[5]的研究報告也發現IgA腎病患者隨著年齡的增大，其病理改變越明顯且腎臟損害越嚴重，因此成人IgA腎病病理分級常以Ⅲ～Ⅳ級為主.這與大多數報道的IgA腎病以進展型Ⅲ級和Ⅳ級比例最高相一致.本組研究結果顯示，IgA腎病的病理分級以Ⅱ、Ⅲ級為主(分別占32.8%和31.3%)，而Ⅳ、Ⅴ級相對少見，這可能由于本組中臨床上多進展為慢性腎衰竭的患者，常存在高血壓、貧血、腎體積縮小等相對腎穿刺禁忌證而未行腎穿刺活檢，從而導致損害較重的Ⅳ級和Ⅴ級較少的主要原因，因此患者以Ⅱ、Ⅲ級為主，今后我們將盡量擴大腎穿刺活檢的范圍，更進一步全面研究.近來研究也表明，IgA腎病尿蛋白排泄量與病理損害也不一定成正比，比如列才華等[6]曾報道，一部分表現為腎病綜合征的IgA腎病腎臟病理損害輕者24h尿蛋白排泄量反而高于腎臟病理損害重者，兩者呈負相關，這恰與本研究結果一致.其原因可能是蛋白尿產生的機制及不同的病理類型有關，我們推測病理損害輕者可能是微小病變腎病綜合癥合并I-gA沉積或輕微IgA腎病；這些沉積在系膜區的IgA是非致病性的，其蛋白尿的產生可能僅與微小病變有關，而病理損害重者系膜區IgA是致病性的，它最終導致系膜增生及硬化，因此其蛋白排泄量反而較低.

現在國內外公認的導致IgA腎病進展的危險因素是高血壓和血肌酐升高[4，7].我們的結果也顯示血壓和血肌酐顯著增高者大都屬于B組（腎臟病理損害較重者)，病程也較長.并經多因素分析顯示血壓升高及尿蛋白定量3.5g～6g／24h、鏡下尿紅細胞增多是IgA腎病腎病綜合征患者腎臟病理損害加重的危險因素.早期發現并控制高血壓能有效延緩IgA腎病的進展，至于高血壓和IgA腎病病理損害的確切關系尚待進一步研究.而血紅蛋白水平是腎臟損害的保護性因素，血紅蛋白水平越低，Lee氏分級就越高，Lee氏分級為Ⅲ級或Ⅲ級以上的危險性也增高.另外，Tissandie等[8]研究還發現，IgA腎病系膜區有IgG沉積是腎功能不全的獨立危險因素，但是，更多資料顯示IgA腎病的預后和系膜區免疫復合物沉積的種類(IgG、IgM、C3)無關.我們的研究也提示兩者沒有相關性.

總之，呈腎病綜合征的IgA腎病患者部分病理損害較輕微，臨床上主要采取激素進行治療，治療效果也相對較好，而大部分腎臟損害較重，病理類型也多樣，治療效果不同，故應當慎重區別對待，因此當患者尿蛋白≥6g／24h時，可能病理損害較輕，要考慮到合并微小病變腎病的可能；腎病綜合征時鏡下尿紅細胞的多少可能與腎臟病變程度有關，而單純肉眼血尿與IgA腎病的預后關系不大；血肌酐升高、高血壓、鏡下尿紅細胞>5.0x107/L及血紅蛋白降低、尿蛋白<6g／24h是IgA腎病腎病綜合征患者病理損害較重的危險因素.但疾病的臨床表現和病理改變是復雜多變的，也是動態發展的，由于目前對于IgA腎病確切的發病機制還未完全闡明，除了臨床和病理指標外，影響因素較多，因此，在治療IgA腎病以及在推測和判斷其預后時，必須要加以全面綜合性的考慮.通過長期追蹤隨訪發現大約有30%～40%的IgA腎病患者20年內最終都發展成慢性腎衰竭[9].但其發展速度有很大的個體差異，這可能與病理類型及分級，或者臨床表現都有一定的關系.因此，對于IgA腎病患者應該盡早行腎穿刺活檢，尤其對那些臨床表現很輕微、無癥狀性蛋白尿和血尿的患者更應早期通過腎穿刺活檢了解腎臟病變情況，從而施行不同的治療方案，這對延緩疾病的進展，提高治愈率及改善預后都具有積極的意義.

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R692.3

A

1673-260X（2014）04-0132-04

四川省衛生廳科研基金（120331）