69 例小兒支氣管肺炎糖皮質激素應用情況分析

劉 紅，李勁薇，趙光鳳

(四川省南充市中心醫院，四川 南充 637900)

支氣管肺炎又稱小葉肺炎，是小兒常見病，多發于氣候較冷或者冷熱變化較大的冬春季節，室內居住擁擠、通風不良、空氣污濁、致病性微生物較多時也易發生，多以咳嗽、氣促、呼吸困難、肺部固定濕 音、有時伴發熱為共同臨床表現，嚴重影響嬰幼兒的健康，甚至危及生命[1]。糖皮質激素具有調節糖、脂肪和蛋白的生物合成和代謝作用，還具有抗炎、抗毒、抗休克、抗過敏和抑制免疫應答的作用，是目前作用最強的抗炎平喘藥，常用的有潑尼松、地塞米松、布地奈德、氫化可的松等[2]。現就我院兒科支氣管肺炎患者的糖皮質激素使用情況作一分析，現報道如下。

1 資料與方法

通過我院醫院識別系統(CIS)電子處方查詢系統，調出兒科2012 年1 月住院病歷，其中69 例診斷為支氣管肺炎，均符合2007 年小兒支氣管肺炎診斷標準[3]。其中男47 例，女22 例;年齡33 d ～13 歲，體重2.9 ～33 kg。

采用回顧性調查的方法，對每例患兒性別、年齡、體重、出院診斷、肺部聽診情況，糖皮質激素的名稱、規格、單價、給藥途徑、用法用量、用藥療程等情況進行記錄，以藥品說明書為標準，參照衛生部《糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則》、第17 版《新編藥物學》、2010 年版《臨床用藥須知》等，對患兒的糖皮質激素的使用現狀和用藥合理性作一綜合分析。

2 結果與分析

2.1 統計結果

用藥情況:69 例支氣管肺炎患兒糖皮質激素的使用情況見表1。給藥途徑霧化吸入37 例(3.62% )，靜脈滴注26 例(37.68% )，靜脈注射5 例(7.25% )，口服1 例(1.45% )。聯合用藥情況兩藥聯用32 例(46.38% )，三藥聯用3 例(4.35% )。

疾病轉歸:小兒支氣管肺炎治愈66 例(95.65%)，好轉2 例(2.90%)，無效1 例(1.50%，系放棄治療)。病程最短1 d(系放棄治療)，最長10 d，平均6 d。

表1 69 例支氣管肺炎患兒糖皮質激素使用情況

2.2 分析

2.2.1 適應證

支氣管肺炎是嬰幼兒時期最常見的下呼吸道感染，病原體繁多，多由病毒和細菌引起，發病率和死亡率均居首位，臨床主要表現為發熱、咳嗽、氣喘、呼吸困難等。本病常采用綜合治療，以患兒的臨床表現特點為依據，原則為控制炎癥、改善通氣功能、對癥治療、防止和治療并發癥[1]。臨床醫師根據不同病原的肺炎特點和好發年齡確定可能的病原體，選擇相應的抗生素進行抗感染治療，同時給予糖皮質激素進行抗炎平喘。糖皮質激素是迄今最有效的抗炎藥物，可抑制炎癥病灶周圍的免疫活性細胞和炎癥介質的釋放，減輕氣道腫脹、黏液分泌，減少血管擴張，穩定溶酶體膜，增強支氣管平滑肌β2受體對兒茶酚胺的敏感性，因此糖皮質激素也由原先的三線藥上升為一線藥[4]。

2.2.2 用藥品種

從表1 可以看出，臨床醫師使用吸入用布地奈德混懸液的頻率最高，其次是注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉、注射用氫化可的松琥珀酸鈉、地塞米松磷酸鈉注射液、醋酸潑尼松片。

布地奈德高效且具有局部抗炎作用，能增強內皮細胞、平滑肌細胞和溶酶體膜的穩定性，減少組胺等過敏性活性介質和細胞因子的釋放，減輕平滑肌的收縮，又可同時作用于細胞因子，減少其對炎性細胞的影響，從而發揮強大的抗炎作用[5]。

氫化可的松為短效糖皮質激素，在體內不需經肝臟代謝，可直接進入血液迅速到達靶器官，抑制炎性反應，減少氣道反應[6]。同時，還可防止或抑制細胞介導的免疫反應，并減輕原發免疫反應的擴展。

甲潑尼龍是一種合成的中效糖皮質激素，具有很強的抗炎、抗過敏和免疫抑制作用，可減少炎癥浸潤性組織反應，特別適用于需用作用強、起效快的激素治療的疾病狀態。臨床上主要利用其抗炎作用強、藥物在肺組織濃度高的特點，通過靜脈滴注全身給藥，達血藥峰濃度后即可迅速起效，血漿半衰期為2.3 ～4 h，生物半衰期為12 ～36 h，即使在血漿中已檢測不到甲潑尼龍，藥理活性仍持續存在[7]。

地塞米松為長效糖皮質激素，可減輕和防止組織對炎癥的反應，從而減輕炎癥的表現。其雖能夠抑制炎癥細胞，但對病原微生物并無抑制作用，由于其能抑制炎癥反應和免疫反應，降低機體的防御功能，反而有可能使潛在的感染病灶活動和擴散，因此使用時應特別注意及時加以控制[8]。

2.2.3 給藥途徑

統計發現，霧化給藥所占的比例最大，其次是靜脈給藥。霧化吸入可濕化呼吸道，利于痰液排出，局部吸入的藥物可直接進入支氣管樹，在肺內沉積率高，通過氣道黏膜快速吸收，起效迅速，可避免全身用藥的不良反應[9]?；純和ㄟ^霧化吸入的方式給藥，藥物在肺內沉積率高且停留時間長，肝臟的首過效應不明顯，全身作用極小，故全身性不良反應和局部不良反應的發生率均很低，對下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)也無明顯的抑制作用，對患兒的生長速度及代謝的影響均很小[10]。

靜脈給藥無吸收過程，可使藥物避免肝臟首過效應而直接進入血液，具有起效迅速、血藥濃度和治療效果穩定的特點。但由于小兒組織器官發育尚不成熟，以及生理功能與調節機能不健全、耐受性差，藥物代謝動力學與成人有明顯的差異，因此容易在靜脈用藥過程中發生不良反應[11]?；純阂话阍谖！⒓卑Y時才推薦使用靜脈給藥。

2.2.4 聯合用藥

一些處方中既使用口服或注射劑型的糖皮質激素，同時又聯用吸入用布地奈德混懸液。有資料顯示，急性發作期和慢性持續性哮喘患兒采用布地奈德混懸液霧化吸入，通過對比研究，對改善臨床癥狀提高肺功能均明顯優于全身給藥。因此，臨床醫師在使用了布地奈德混懸液霧化吸入后，應密切觀察患兒病情的改變，結合臨床需要，只在必要時聯用其他的糖皮質激素。

2.2.5 用法用量

根據各糖皮質激素的藥品說明書，其中吸入用布地奈德混懸液的兒童推薦劑量為0.5 ～1 mg，1 d 2 次。39 例使用吸入用布地奈德混懸液最大單次劑量為1 mg，符合說明書上的推薦使用量。但是有5 例患兒吸入用藥達1 d 3 次。經過調出詳細病例發現，有3 例患兒在入院前咳嗽伴氣喘時間較長，1 例患兒是先用每次1 mg，1 d 2 次不見好轉，后改為1 d 3 次，另1 例患兒起先并沒有使用布地奈德，因咳嗽氣喘明顯加用霧化治療。

地塞米松磷酸鈉一般劑量為靜脈注射每次2 ～20 mg。在使用了此藥物的4 例患兒中，3 例都只有1 次用藥，1 ～4 mg 不等，另1 例連續3 d 用藥，每天3 mg。以上均符合說明書標準。

注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉說明書規定的初始劑量10 ～500 mg不等，每24 h 的總量不應少于0.5 mg/kg。說明書亦規定嬰兒和兒童可減量，但依據應是疾病的嚴重程度及患者的反應，而不是年齡和體重。

注射用氫化可的松琥珀酸鈉說明書規定成人每次使用135 mg靜脈滴注，可用至每日300 mg，療程不超過3 ～5 d。在使用了此藥物的3 例患兒中，日劑量為60 ～100 mg 不等，均沒有超過推薦劑量。

醋酸潑尼松片說明書規定口服一般1 次5 ～10 mg(1 ～2 片)，每日10 ～60 mg(2 ～12 片)，在使用了此藥物的唯一的患兒中，為每日2 次，每次1 片用藥。

臨床醫師仍應該加強對《糖皮質激素臨床使用指導原則》的熟悉，遵循適量逐減的原則，對于病情較重的患兒，可適當延長給藥時間，根據患兒病情的好轉情況，逐步減量停藥;避免大劑量、長時間、過頻用藥，逐步做到規范、合理用藥。

2.2.6 用藥療程

根據《糖皮質激素臨床應用指導原則》，糖皮質激素在作為呼吸系統治療藥物時，通常采用沖擊療法，療程多小于5 d。皮質激素的沖擊療法是指在短期內大劑量應用以迅速控制病情惡化的一種靜脈給藥方法。沖擊療法多應用甲基強的松龍1 g，加入到5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250 mL 中靜脈滴注，每日1次，連續3 d，然后用100 mg/d 強的松口服，3 ～4 周內減至維持量。此次調出的病歷中沒有使用沖擊療法的患兒。

根據2010 年版《兒童支氣管肺炎臨床路徑》，支氣管肺炎患兒的標準住院日為10 ～14 d。在病情得到控制之前，建議使用壓縮霧化吸入控制氣喘癥狀。在此次分析中，患兒最長住院時間為10 d，沒有超過14 d 的。除1 例患兒放棄治療出院的，其余均是在病情好轉或得到痊愈時出院。

3 結語

通過此次調查分析可見，我院住院支氣管肺炎患兒的糖皮質激素的使用基本合理，但也存在著一些問題:1)有1 例患兒使用地塞米松的時間有3 d，地塞米松作為一種長效糖皮質激素，對下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)的抑制較嚴重，不適于長時間用藥，只可作為臨時性用藥[12];且激素可抑制患兒的生長和發育，應使用短效或中效制劑。2)如果能使用吸入用布地奈德混懸液控制氣喘的癥狀，就盡量不聯合使用其他糖皮質激素，特別是全身給藥，以避免不良反應。3)由于激素的用量不是以患兒的年齡或者體重為依據，而是按照疾病的嚴重程度和患兒的反應確定，故臨床醫師應每天根據患兒病情的變化調整用量。

通過以上的調查分析，還應該加強臨床醫師對《糖皮質激素臨床應用指導原則》的學習和掌握，并在使用治療期間密切觀察患者的病情變化，注意其用藥療程，避免發生濫用以及依賴現象，確保合理用藥，減少和杜絕不良反應發生。

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