處方點(diǎn)評(píng)工作對(duì)醫(yī)院門(mén)診用藥干預(yù)的效果分析

梁 華，李 根，高 羽，黃 硯

(四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院藥劑科，四川 成都 610000)

衛(wèi)生部于2007 年5 月1 日起實(shí)施的《處方管理辦法》旨在規(guī)范處方管理，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。2010 年2 月10 日，衛(wèi)生部頒發(fā)了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》，規(guī)范了醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)工作。我院于2012 年4 月成立處方點(diǎn)評(píng)專家組及點(diǎn)評(píng)小組，對(duì)我院三院合并后處方開(kāi)具及合理用藥進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，了解臨床用藥情況，加強(qiáng)處方審核，對(duì)不合理處方進(jìn)行總結(jié)分析，促進(jìn)臨床合理用藥，同時(shí)促進(jìn)藥師掌握合理用藥知識(shí)、提高藥師專業(yè)素養(yǎng)。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取我院2012 年1 月至12 月門(mén)/急診處方，每月處方每隔5 張抽取1 張，共抽查600 張，干預(yù)前處方選自1 ～6 月，共計(jì)7 200 張;干預(yù)后處方選自7 月至12 月，共計(jì)7 200 張。

1.2 方法

1.2.1 點(diǎn)評(píng)內(nèi)容

按照《處方管理辦法》，處方點(diǎn)評(píng)小組的臨床藥師負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評(píng)工作，主要從所抽查的門(mén)/急診處方的書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范及用藥適宜性兩方面進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。用藥適宜性內(nèi)容包括處方用藥與臨床診斷是否相符;是否有用藥指征;選用藥品是否合適;劑型、用法、用量、給藥途徑是否正確;有無(wú)重復(fù)用藥、有無(wú)配伍禁忌或不良的相互作用等。處方點(diǎn)評(píng)專家組對(duì)點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行最后審核及干預(yù)工作。處方點(diǎn)評(píng)依據(jù)為《中國(guó)藥典》、世界衛(wèi)生組織(WHO)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)等專業(yè)委員會(huì)制定的用藥指南和診治標(biāo)準(zhǔn)，有權(quán)威性的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，達(dá)成專家共識(shí)的合理用藥評(píng)價(jià)指標(biāo)，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及藥品說(shuō)明書(shū)等。

1.2.2 點(diǎn)評(píng)問(wèn)題干預(yù)方式

技術(shù)干預(yù):采用講座、宣傳冊(cè)、編寫(xiě)《藥訊》、醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、臨床藥師與各科室溝通交流等形式開(kāi)展。具體內(nèi)容為，在全院開(kāi)展《處方管理辦法》講座，針對(duì)處方中存在問(wèn)題進(jìn)行剖析，對(duì)處方的正確開(kāi)具進(jìn)行培訓(xùn);采取宣傳冊(cè)的方式對(duì)醫(yī)師及患者進(jìn)行合理用藥知識(shí)宣傳，杜絕不合理處方的開(kāi)具;臨床藥師深入臨床，與醫(yī)師進(jìn)行交流，對(duì)不合理用藥實(shí)施專科反饋，及時(shí)與醫(yī)師進(jìn)行溝通與討論，并提供合理用藥建議與依據(jù);編寫(xiě)醫(yī)院《處方集》《藥訊》等資料，提供藥品用法用量、給藥途徑、注意事項(xiàng)等基本信息，為臨床正確開(kāi)方提供幫助;完善醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，在醫(yī)師開(kāi)方中嵌入合理用藥軟件，在醫(yī)師開(kāi)方時(shí)進(jìn)行處方正確開(kāi)具提示，如抗菌藥物的限制級(jí)別，非此級(jí)別的醫(yī)師不能開(kāi)具，系統(tǒng)自動(dòng)提示并無(wú)法進(jìn)行下一步操作，單張?zhí)幏讲荒荛_(kāi)具5 種以上的藥品等。

行政干預(yù):醫(yī)院發(fā)布藥品使用、管理環(huán)節(jié)相關(guān)文件、制度等，引導(dǎo)醫(yī)師正確使用治療藥物;每月統(tǒng)計(jì)藥品品種用量，結(jié)合實(shí)際就診情況及疾病的發(fā)生情況分析用藥結(jié)果，對(duì)重點(diǎn)或突出的不合理用藥提出警戒，對(duì)嚴(yán)重不合理用藥給予教育和警示;對(duì)藥品進(jìn)行用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及各科室用藥統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，并反饋到各個(gè)科室以引起關(guān)注，并對(duì)醫(yī)師處方進(jìn)行抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理用藥醫(yī)師要求其說(shuō)明原因，規(guī)范醫(yī)師用藥行為；定期向全院公布不合理處方和分析結(jié)果及不合理用藥醫(yī)師名單，并與績(jī)效考核掛鉤進(jìn)行處罰及培訓(xùn)教育，對(duì)超常規(guī)用藥的藥品限量供應(yīng)甚至停供，以促進(jìn)藥物的合理使用。

2 結(jié)果與分析

2.1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1 和表2。由表1 可看出，2012 年平均用藥品種數(shù)為2.1 種，符合WHO 在發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診藥品的合理利用制定的標(biāo)準(zhǔn)(平均用藥數(shù)1.6 ～2.8)[1];注射劑使用百分率由干預(yù)前的34.37%降為15.83%，達(dá)到WHO 的標(biāo)準(zhǔn)(平均處方注射劑的使用率13.4% ～24.1%)[1]，抗菌藥物使用率由干預(yù)前的35.77%降為15.56%，低于WHO 的標(biāo)準(zhǔn)(20% ～26.8%)[1]，符合我國(guó)抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)實(shí)施方案的標(biāo)準(zhǔn)(低于20%);平均處方金額未超過(guò)200 元/張，但干預(yù)后比干預(yù)前有所降低。由表2 可以看出，干預(yù)前處方合格率極低，干預(yù)后處方不合理率從72.8%降為9.3%(此不合理率未統(tǒng)計(jì)床位未劃斜線的缺項(xiàng)問(wèn)題)。

表1 2012 年門(mén)/急診處方基本指標(biāo)比較

表2 2012 年不合理處方類(lèi)型及比例統(tǒng)計(jì)

2.2 分析

2.2.1 指標(biāo)情況分析

注射劑及抗菌藥物使用百分率的降低源于多次對(duì)衛(wèi)生部相關(guān)文件的學(xué)習(xí)講座，重點(diǎn)學(xué)習(xí)了《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》等文件，嚴(yán)格要求醫(yī)師在無(wú)明確感染指征時(shí)不能使用抗菌藥物。如處方診斷為急性上呼吸道感染，此類(lèi)疾病70% ～80%由病毒引起[2]，但干預(yù)前處方中大部分均在無(wú)指征及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)下使用抗菌藥物，干預(yù)后醫(yī)師都在有感染指征并在實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性時(shí)使用抗菌藥物，避免了抗菌藥物的不合理使用，降低了門(mén)診抗菌藥物的使用率。對(duì)不嚴(yán)重的疾病能口服用藥的不注射用藥，在較大程度上降低了注射劑的使用率。

2.2.2 不合理因素分析

缺項(xiàng)問(wèn)題:干預(yù)前處方缺項(xiàng)問(wèn)題嚴(yán)重，缺項(xiàng)主要表現(xiàn)在門(mén)診處方在床位處未劃斜線或?qū)懘参唬?jīng)HIS 系統(tǒng)在軟件上進(jìn)行修改后，此問(wèn)題得到了根本性的改變。

診斷不規(guī)范:婦科人流術(shù)后使用司帕沙星片預(yù)防感染，處方診斷為“早孕”，不能確定是因?yàn)楦腥居每咕幬镞€是術(shù)后使用抗菌藥物，如感染有孕情況下就不該選用司帕沙星作為抗感染藥物;有些診斷不完整，如“上感”“毛支”“喘支”等，有的疾病用英文縮寫(xiě)等。

用藥與診斷不符:如急性上呼吸道感染在沒(méi)有感染指征情況下用頭孢克洛顆粒而未用抗病毒藥物;過(guò)敏性鼻炎用頭孢地尼;診斷“急支”用藥維生素BT(主要用于消化不良)等。

用法用量不適宜:門(mén)診常見(jiàn)感染輸液病人處方中開(kāi)具美洛西林舒巴坦鈉，1.25 g，每日1 次，青霉素類(lèi)抗菌藥物大多為時(shí)間依賴性治療藥物，半衰期短，每日給藥次數(shù)應(yīng)為2 ～3 次;還有超常處方，如孕婦缺鈣補(bǔ)充含鈣類(lèi)藥物超過(guò)7 d 量而未簽名說(shuō)明原因的。

給藥途徑不適宜:在此項(xiàng)抽查中發(fā)現(xiàn)耳鼻喉科對(duì)咽炎的治療采用克林霉素注射液霧化給藥，經(jīng)考證無(wú)此種給藥方式較為有力的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，與該科醫(yī)師交流后，在沒(méi)有確切的治療依據(jù)情況下，醫(yī)院停止克林霉素的此種使用途徑。另外，由于醫(yī)師不熟悉電子處方軟件導(dǎo)致的失誤，如凝結(jié)芽孢桿菌活菌片為“靜脈輸液”，還有維生素AD 滴丸“滴鼻”等，此類(lèi)問(wèn)題在點(diǎn)評(píng)中多次提及，逐漸改善。

重復(fù)用藥及配伍不適宜:如處方中同時(shí)開(kāi)具阿洛西林和美洛西林舒巴坦鈉，從兩藥的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)兩方面都屬于重復(fù)用藥;處方開(kāi)具哌拉西林舒巴坦，以小兒電解質(zhì)補(bǔ)給液為溶媒，小兒電解質(zhì)補(bǔ)給注射液主要用于補(bǔ)充熱能和體液，濃度每250 mL 含9.375 g 葡萄糖及0.562 5 g 氯化鈉，其氯化鈉含量較0.9%氯化鈉注射液低，與5%的葡萄糖氯化鈉相比不適宜做溶媒使用。

其他:處方抽查中還有處方顏色使用不合適的，如兒童處方未按要求使用綠色;給藥部位不明確，如“外用”;醫(yī)師簽名不清晰等。

3 結(jié)語(yǔ)

處方是醫(yī)療法律文書(shū)，處方的前記、正文、后記分別包含了患者的基本信息、藥物使用信息，還包含了醫(yī)師對(duì)藥物治療的水平等，同時(shí)也是一項(xiàng)重要的法律依據(jù)。處方點(diǎn)評(píng)是處方管理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，高質(zhì)量的處方點(diǎn)評(píng)可以促進(jìn)用藥規(guī)范性，防止?jié)撛诘挠盟幨д`，提高醫(yī)療品質(zhì)，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可以提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，改善醫(yī)患關(guān)系。我院對(duì)處方點(diǎn)評(píng)工作的重視使處方的合格率得到了很大的提高，干預(yù)前后處方有很大區(qū)別，證明我院點(diǎn)評(píng)方法可行，干預(yù)措施得力，規(guī)范了藥物的合理使用，阻止了抗菌藥物的濫用。

[1] 李 洋，顏 紅. 處方信息的分析與利用[J]. 中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2005，12(1):79.

[2]“百萬(wàn)藥師關(guān)愛(ài)工程”系列教材編委會(huì). 臨床治療學(xué)[M]. 北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2005:121.