多元化教學模式在神經外科學教學中的應用

張晨冉 胡劉華 胡國漢 賀華 蔣磊 丁學華

［摘要］神經外科是臨床外科學的重要分支，具有很強的理論性、實踐性和專業(yè)性，由于神經外科安排實習時間少等原因，神經外科教學對于每一位神經外科醫(yī)生都是一項艱巨的挑戰(zhàn)。為了能夠在較短的見實習時間內比較全面地將神經外科常見病治療療法授教予學生，我們通過聯(lián)合應用SP、PBL、CBL、多媒體教學模式等多種教學方法，建立多元化教學模式，在臨床實踐過程中取得滿意結果。

［關鍵詞］ 神經外科教學模式

［中圖分類號］G642［文獻標識碼］A［文章編號］2095-3437（2014）11-0172-02神經外科是外科學的重要分支，是以外科學方法來研究神經系統(tǒng)疾病的臨床學科。基于此學科內容多、疾病復雜且與其他學科聯(lián)系廣泛、授課學時短等情況，充分運用理論課的時間顯得尤為重要。本科室不斷改善神經外科理論課教學方法，以提高授課質量，實現(xiàn)提高學生學習效果的目的。

一、標準化病人教學模式

標準化病人（Standardized Patient，sP）教學法作為新的醫(yī)學教學方法，在國外眾多醫(yī)學院校中已廣泛用于臨床技能教學與考評。[1]20世紀末，我國醫(yī)學院校引入SP，并將SP應用于客觀結構化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination．OSCE）中，[2]取得了很好的效果。

標準化病人（SP）又被稱為模擬病人（Simulated Patient），是指經過標準化培訓后能夠準確表現(xiàn)患者實際臨床問題的正常人或病人。SP可以由非醫(yī)學專業(yè)人士擔當，也可以由高年級醫(yī)學生扮演。[3]

與傳統(tǒng)的教學相比較，SP教學方法有幾方面優(yōu)點：改變了傳統(tǒng)的學習方式，加深了對患者的理解，促使學生更快地適應醫(yī)生角色，緩解臨床病例缺乏的難題。神經外科學的臨床實踐具有抽象復雜和專科性強的特點，SP通過結合神經外科學疾病特點的變化讓學生加強了理論與實踐的聯(lián)系，為學生提供逼真而全面的臨床實踐和真實感受。SP的評價客觀，對于剛剛接觸臨床病例的學生具有引導意義。標準化病人教學在提高學生學習興趣、加強學生對相關知識的理解以及醫(yī)患溝通能力方面具有明顯優(yōu)勢。標準化病人在神經外科學教學中具有重要意義和廣闊的應用前景。

二、PBL教學模式

以問題為基礎的學習（Problem Based Learning， PBL）是目前國際上非常流行的一種教學方法，特別在國外的醫(yī)學院校，此種教學方法開展得更加廣泛，并且被證明同傳統(tǒng)的教學方法即以主題為基礎的學習（Subject Based Learning，SBL）相比較，具有明顯的優(yōu)越性。[4]將PBL教學法引入臨床實習帶教過程中，能夠顯著提高實習質量，激發(fā)學生學習興趣，充分調動學生的積極性、主動性和參與性，強化學生對基本知識的記憶和理解，提高學生自學能力和分析問題、解決問題的能力及溝通技巧和人際交流能力。例如，經鼻蝶入路垂體瘤術后腦脊液鼻漏是腦外科常見的手術并發(fā)癥，若不能有效控制，會并發(fā)逆行性顱內感染，嚴重者危及生命。將腦脊液鼻漏典型病例介紹給學生，通過讓學生參閱文獻、搜集資料等積極的辦法，對腦脊液鼻漏的鑒別診斷、易發(fā)因素、治療方案等有個更加深刻的認識，從而提高了學生學習的積極性和主動性，增加了對問題理解的深度和廣度，有效提升了教學質量。

三、CBL（case-based learning）：以案例為基礎的教學模式

以病例為基礎的學習模式是基于以問題為基礎的學習（Problem-Based Learning，PBL）發(fā)展而來的全新教學模式，CBL教學模式的核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學法，適應臨床醫(yī)學教學的要求，正逐漸成為臨床教學中的重要方法。[5]在臨床神經外科教學中，CBL是指老師在教學過程中通過典型案例，影像學圖片如CT、MRI、DSA、CT三維重建等，手術錄像和頭顱模型等教具，對所介紹的疾病進行形象、生動的展示，從而啟發(fā)學生對病例展開分析、討論，引導學生參閱相關文獻資料，加深對疾病的了解和認識，這種方法在實際運用的過程中，能夠將教與學充分地相結合，在調動學生學習積極性的同時，還能培養(yǎng)學生的實踐操作能力。顱腦外傷后硬膜外血腫是腦外科常見的疾病，可對學生講解患者頭部受傷機制、臨床表現(xiàn)（昏迷時間及典型的中間清醒期）、頭顱CT表現(xiàn)（好發(fā)部位和雙凸透鏡表現(xiàn)）和手術錄像等，使學生對該疾病有深入的認識和理解，可設置提問如“為何出現(xiàn)中間清醒期？”“最常見的出血來源？”等，引導學生查閱文獻資料，展開積極討論，從而既加深了學生對相關問題的認識，又可以鍛煉學生文獻檢索和信息篩選整合的能力。

四、多媒體教學模式

神經外科教學需要立體形象思維，而多媒體恰恰能將文本、圖形、圖像、聲音、動畫有機地融合起來，其多變的畫面、生動的形式、豐富的內容、圖文并茂的表達，容易激發(fā)學生的興奮性，利于調動學生學習的積極性，大大提高教學效果。

神經外科的教學內容比較抽象，如傳導束、神經核團、神經解剖結構等，可采用多媒體教學模式，將枯燥的知識點與形象具體的尸頭模型、CT和MRI影像圖片、三維重建圖像甚至flash電影等相融合，通過多感官刺激提高學生學習的積極性。例如，在動脈瘤教學中，我們先將術前的CT、CTA、DSA和3D成像編成錄像，講解動脈瘤的診斷，讓學生了解動脈瘤的構成情況，如載瘤動脈、重要穿支血管和血供情況，分析手術策略和手術方案；然后我們進一步將手術錄像編入一套幻燈，向學生講解手術入路及動脈瘤夾閉過程，避免了學生對手術只能憑空想象的現(xiàn)象；最后我們將病人術后的治療管理情況一并納入教學幻燈，從而使學生對該病有一個系統(tǒng)全面的認識，杜絕了以往走馬觀花的尷尬境地。

五、Seminar學習模式

Seminar學習模式是歐美專家學者常用的一種學術交流方式，其主要目的是發(fā)掘學生的學習主動性、訓練學生的口頭表達能力和提高他們的參與意識，培養(yǎng)和訓練學生探索問題和解決問題的能力。[6]

將Seminar學習模式引入神經外科教學中，會有助于提高學生對神經外科新進展的了解，增加他們學習的積極性和主動性，有利于教學互長。腦膠質瘤是最常見的顱內原發(fā)腫瘤，其惡性程度高，治療方案有限，是神經外科醫(yī)生和廣大患者面臨的最大障礙，通過將典型病例向學生介紹，提出問題，讓學生查閱文獻，展開Seminar學習模式，讓學生就膠質瘤的發(fā)病機制、規(guī)范化治療方案、前沿治療進展等方面展開專題討論，不但增加了大家學習的熱情，拓寬了學習的深度和廣度，也鍛煉了學生的口頭表達能力，培養(yǎng)和訓練學生探索問題和解決問題的能力。

六、Journal Club教學模式

Journal Club是國外住院醫(yī)師培訓及研究生教育中廣泛應用的教學方法，譯為雜志沙龍，[7]其在神經外科住院醫(yī)師臨床教學中的作用直到最近20年才逐步受到重視，但其在我國的應用仍處于起步階段。Journal Club因其組織形式多樣，注重時效性和互動性，能為臨床醫(yī)師或研究生提供學習和交流各自專業(yè)領域最新進展的平臺，能最大限度地調動參與者的參與熱情，訓練他們閱讀技巧和表達能力，幫助他們形成良好的閱讀習慣，同時可以促進他們對學科發(fā)展前沿的了解，提高他們解決臨床問題的能力。神經外科專業(yè)性強、分支較多、亞專業(yè)發(fā)展迅速、專業(yè)文獻更新迅速，Journal Club教學方法因其自身的特點，有望成為神經外科專科醫(yī)師培訓和研究生教育中的有效手段，幫助神經外科醫(yī)師和研究生學會追蹤新發(fā)表文獻，批判性地吸收學科發(fā)展前沿的新知識和實施以循證醫(yī)學為基礎的規(guī)范化診療方案。

七、循證醫(yī)學在神經外科教學中的應用

循證醫(yī)學作為一種臨床實踐教育模式是由加拿大McMaster大學Gordon Guyatt領導的循證醫(yī)學工作組于1992年正式命名，其定義為“應用最佳證據，通過謹慎、準確而明智地確認和評估，作出醫(yī)學決策的實踐活動”，是一種以“證據為基礎”的概念和模式，遵循客觀證據是循證醫(yī)學的本質所在。它有別于傳統(tǒng)臨床醫(yī)學的經驗推理方法，可以幫助神經外科醫(yī)生科學總結臨床經驗，從而提高實際工作能力。[8]

神經外科學中存在很多值得商榷的問題，下面就以實例介紹采用循證醫(yī)學方法處理這些問題的過程。如結合膠質瘤病例，提出問題：膠質瘤的發(fā)病機制是什么？有哪些信號通路？與高劑量電離輻射的相關性表現(xiàn)在哪里？膠質瘤影像學診斷的手段和標準是什么？膠質瘤的治療方案怎樣？手術治療的原則是什么？什么級別的膠質瘤需化療？不同化療方案各自的適應征和優(yōu)越性是什么？同步放化療對比單獨放療的優(yōu)勢在哪里？放療的劑量和次數是多少？術后如何復查，復查何種指標？影響預后的因素有哪些？這一系列問題，讓學生們在Pubmed等大型數據庫中通過搜索“膠質瘤、發(fā)病機制、化療、放療、預后”等關鍵詞，提取證據，同時對證據進行歸類（具體屬于那類證據），評價證據，科學評價文獻，尋找最佳證據，最后根據臨床實際制訂相應治療方案，總結實施以上的經驗，以改進今后的循證決策水平。

綜上所述，在神經外科教學過程中，我們綜合運用SP、PBL、CBL、多媒體教學等多種教學方法，建立多元化教學模式，不僅有利于提高學生的學習興趣，增加見實習價值，同時對于培養(yǎng)年輕的神經外科醫(yī)生也有積極作用。

［參考文獻］

［1］Peggy Wallace．Following the threads of all innovation：The history of standardized patients in medical education［EB／OL］．『2008—04--25 i．http：／／www．aspeducators-0rg／wallace．htm．

［2］吳漢妮，彭義香，王文華，等.標準化病人在臨床診斷基本技能 教學和考核中的應用［J］．醫(yī)學與社會，2010（7）：89-91．

［3］鐘玉杰，王敏，于健珍.標準化病人在我國醫(yī)學教育領域的發(fā)展及應用狀況分析［J］．護理學雜志，2009（1）：21-23．

［4］MCPANLAND M，NOBLE LM，UVINGST0N G，et a1．The effectiveness of pmblem—based learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatry［J］，Med Educ，2004（8）： 859-867.

［5］陳菊祥，盧亦成，陳超，涂濤.CBL教學模式在神經外科教學中的應用［J］．西北醫(yī)學教育，2010（1）:207-209.

［6］梁秦川，張華，高國棟.山西醫(yī)科大學學報（基礎醫(yī)學教育版），2009（3）：329-331.

［7］Alguire PC．A review of journal clubs in postgraduate medical education［J］．J Gen Intern Med，1998（13）：347-353．

［8］王家展，劉鳴．循證醫(yī)學［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社．2001：1-7．

［責任編輯：鐘嵐］