70例外傷性肝破裂的診斷及臨床治療效果分析

何 非

云南省麗江市人民醫院普外科，云南麗江 674100

外傷性肝破裂是比較常見的外科急診，大約占各種腹部損傷的15%～21%[1]。由于肝臟本身組織質地脆弱，功能與結構的復雜，血運豐富等生理特點。所以肝臟損傷時，傷情常常較為嚴重及復雜。極容易出現出血，膽汁泄露與感染。有相關文獻報道，單純性干外傷的病患，病死率約為10%，一旦并發其他嚴重癥狀，其死亡率高達50%[2]。為此，對外傷性肝破裂的臨床診斷，診治原則，手術方式的選擇尤為重要。本文總結分析我院2009年6月—2013年6月的收治70例外傷性肝破裂病患的病例資料進行回顧性分析，研究肝破裂的診斷標準，診治原則以及比較影響其預后的高危因素。為臨床有效治療此類疾病提供相應的參考依據?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自2009年6月—2013年6月間來我院就診的外傷性肝破裂患者，共收集到70例病患，其中男性病患62例，女性病患8例，年齡在20～55歲之間。其中保守治療3例，手術治療67例。致傷方式主要為事故擠壓，撞擊，墜落等占85%，刀槍彈傷10%,其他傷害5%。而合并其他損傷38例，脾破裂8例，腎破裂及挫傷6例。入院后，其中腹腔穿刺抽得不凝血56例。48例CT掃描或B超檢查，陽性者42例。62例有不同程度的面色蒼白、脈率加快、血壓不穩等內出血表現。24例伴有休克表現。51例有不同程度的腹肌緊張、反跳痛、壓痛腹膜刺激征表現。其中不少伴有移動性濁音。

1.2 傷情分級

根據1994年美國外科創傷協會制定的外傷性肝損傷分級標準（AAST）作為參考。結合CT檢查、B超及手術中的探查結果。結果顯示：Ⅰ級20例，Ⅱ級15例，Ⅲ級16例，Ⅳ級10例，Ⅴ級9例。再按照國內實用外傷分級31例，Ⅱ級15例，Ⅲ級24例。

1.3 處理原則與方法

外傷性肝破裂患者手術治療基本原則是徹底清創，止血和建立通暢引流。根據術中探查肝臟及其他器官組織的損傷情況，采取各種有利于病情緩解與清除病因的手術結合方式治療原發傷與合并傷。對于刺傷或單純性損傷，但是血流動力學指標穩定或者經補充相應血容量后保持穩定的傷員。可在醫護人員嚴密觀察下進行非手術治療。但是對于生命體征，補充血容量仍不穩定的患者，或需要大量輸血才能保持血壓穩定著。因有活動出血征象而手術治療。

1.4 外傷性肝破裂預后的危險性因素分析

按照肝破裂患者有無并發癥，從以下幾個因素觀察和分析患者的預后情況。患者肝破裂的Visick分級，傷后病患的手術時間，脈搏，出血量及腹穿有無不凝血等。

1.5 統計學處理

本實驗研究涉及級數資料。統計分析SPSS 17.0軟件處理實驗數據；計數資料使用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 外傷性肝破裂病患的治療結果與術式選擇分析

實驗結果顯示，70例外傷性肝破裂患者中治愈68例，死亡2例，治愈率為97.14%。主要死亡原因為嚴重的合并傷。70例外傷性肝破裂患者手術術式選擇詳見表1。

表1 170例外傷性肝破裂患者手術治療各種術式選擇

2.2 影響外傷性肝破裂預后的高危因素分析

實驗結果顯示，70例肝破裂患者行手術治療。其中12例出現并發癥，發生率為17.14%。其中并發切口感染或者切口裂開的有5例，肝膿腫2例，膈下感染的有3例，術后在出血1例，應激性潰瘍出血有1例。出血量，傷后手術時間，腹穿后有無不凝血及脈搏等相關因素進行分析顯示。統計分析顯示：組間統計學差異顯著（P＜0.05），具有統計學意義。但腹穿有無不凝血有顯著關系（P＞0.05）。 詳見表 2。

表2 影響外傷性肝破裂預后的高危因素分析

3 討論

3.1 外傷性肝破裂的診斷

外傷性肝破裂由于病情復雜、并發癥多等原因，對肝損傷進行及時而合理的診治是降低疾病的病死率，提高疾病的治愈率的關鍵。對于開放性肝損傷，也可根據病患的受傷部位以及致傷原因作出臨床判斷[3]。而相對于閉合性肝損傷且不能通過病史與臨床表現，確診有困難時，要迅速進行腹腔灌洗術與腹腔穿刺，首選腹腔穿刺，陽性率高于90%以上。研究70患者都進行了1～4次腹腔穿刺或者灌洗確診。也可在并請允許下，行B超或者CT掃描檢查。因兩者對實質性肝破裂能提供病變部位，程度，積液，積血等情況，對傷性分級有重要意義。

3.2 外傷性肝破裂的手術治療原則

外傷性肝損傷手術治療的基本原則是徹底清創，及時止血及充分引流。外傷性肝破裂患者常常伴有其他腹部臟器損傷?；颊呷朐簳r多有失血性休克癥狀。臨床上，應對患者積極張開抗休克治療。同時對有手術指針的患者要及時進行剖腹探查。探查后，應選擇合適的手術術式，建立有效的腹腔引流并積極治療并發癥。

3.3 外傷性肝破裂并發癥防治

外傷性肝破裂死亡的主要并發癥是膽汁泄漏，繼發性大出血，膈下肝膿腫，多器官功能衰竭。本組死亡2例，其中死亡1例與并發癥有關。因此不論采用何種手術方式，外傷性肝破裂后，應在創面及肝周應留置多孔硅膠雙套管進行負壓吸引。嚴重肝損傷原則上應行膽總管引流。同時預防各種并發癥，提高治愈率。

如上所述，臨床上外傷性肝破裂較常見，根據病史，臨床表現及相關檢查。及時進行診斷及制定有效合理的治療方案，選擇正確的手術方式，是治療該疾病的關鍵。且預防外傷性肝破裂術后并發癥，尤為重要。且需進一步探討有效防治并發癥的有效措施。

[1]吳階平,裘法組.黃家駟外科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2002:954-958.

[2]戚林,于志勇.小切口膽囊切除術70例臨床體會[J].中國實用外科雜志,2002,22(10):629.

[3]林偉,奎敬躍,黃登有.外傷性肝破裂86例臨床分析[J].昆明醫學院學報，2011(2):129-130.