ERCP術中注入二氧化碳與空氣的安全性及有效性比較

何小建 張志堅 李達周 劉建強 李海濤

內鏡下逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancrealography，ERCP)是肝、膽、胰腺疾病診治的重要手段之一，目前已廣泛應用于臨床。但ERCP操作時間長，過程復雜，其操作中需持續向胃腸道注氣以獲得最佳的診療視野圖像，患者術后常因注入空氣過多而引起腹痛和腹脹等癥狀。CO2可迅速被胃腸道黏膜吸收，通過肺循環排出體外[1-2]。因此，近年來國內外少數學者嘗試在ERCP操作時注入CO2取代空氣，但其有效性及安全性存在爭議[3-8]。本研究在ERCP中注入CO2，觀察其安全性及有效性。

資料與方法

一、研究對象

南京軍區福州總院2012年1月至12月在全麻下行ERCP的患者共246例，排除有心肺功能不全、長期服用止痛藥、對造影劑過敏、術前腹痛及腹脹的視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)大于4分、孕婦、年齡小于18歲或大于90歲的患者，最終納入研究140例。采用隨機雙盲對照方法設計試驗，患者按照檢查順序，依據事先選定好的隨機數字分成CO2和空氣組，分別使用CO2或者空氣注入進行檢查。分組由護士進行，檢查前未告知操作者及受檢者。最終CO2組65例，空氣組75例。

二、方法

行ERCP檢查。檢查在全麻下進行。采用異丙酚(2.5 mg/kg體質量)靜脈麻醉，常規鼻飼吸氧(流量2～3 ml/min)、心電監護，連續監測心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等。所有操作由兩名經驗豐富的內鏡醫師(每人操作例數均>500例)完成。所有操作均采用Olympus JF 260V十二指腸鏡，Olympus UCR型內鏡配置的CO2送氣裝置及氣瓶全程用黑布遮蓋。操作者始終不知操作中所注入的氣體。

三、評價指標及其判斷標準

記錄患者術前15 min、檢查中每隔10 min、檢查結束時、術后24 h的心率、血氧飽和度(SPO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、收縮壓、舒張壓。各數據取均值表示檢查中的值。

檢查前15 min向患者發放VAS調查表[5,7]，并解釋評分標準，由患者對檢查前及檢查后1、3、6、24 h的腹痛、腹脹情況進行評分。臨床評定：0～2分為“優”，3～5分為“良”，6～8為“可”，>8分為“差”。

檢查前15 min及檢查后1 h測腰圍。測量值精確到1 mm。

檢查前后拍腹部平片以了解腸管脹氣情況。根據小腸及結腸內痕跡氣體及少量、中等量、大量(全腸道)氣體將脹氣程度分為無、輕、中、重度4級。

此外，記錄患者年齡、性別、操作方式、操作時間，觀察有無心律失常、高碳酸血癥、酸中毒、呼吸窘迫綜合征、術后胰腺炎、膽管炎、出血、穿孔等并發癥發生。

四、統計學處理

結 果

一、一般資料

140例患者中男性92例，女性48例。CO2組的65例中男性43例，女性22例，平均年齡(62±16)歲；空氣組的75例中男性49例，女性26例，平均年齡(60±15)歲。兩組患者的年齡、性別、體重、異丙酚使用劑量、操作方式、操作時間、術中及術前后血壓、心率、PaCO2差異均無統計學意義。CO2組術中SPO2為(93.29±1.40)%，顯著低于空氣組的(93.52±1.06)%(t=1.09，P=0.004)。

二、腹痛、腹脹程度

兩組患者ERCP術前的VAS差異無統計學意義。CO2組術后3 h的腹痛VAS及術后1、3、6 h的腹脹VAS均顯著低于空氣組，差異具有統計學意義(P值均<0.01，表1)。CO2組術后腰圍增加(2．48±1.33)cm，顯著低于空氣組的(3.56±2.13)cm(t=3.56，P=0.00)。術后1 h腹脹VAS與腰圍呈正相關(r=0.863，P=0.00)，VAS得分為優、良、可、差所對應的腰圍變化值分別為0.6～2.8、1.2～5.3、4.8～7.1、8.1～8.4 cm。

表1 ERCP前后各時段腹痛、腹脹的VAS結果比較

三、CO2組操作時間對術后各指標的影響

CO2組操作時間與術后1 h腹痛VAS、術后1 h腹脹VAS、腰圍呈正相關(r值分別為0.31、0.75、0.86，P值分別為0.01、0.00、0.00)，與檢查結束時的心率、PaCO2、SPO2均無相關性(r值分別為0.04、0.02、0.07，P值分別為0.77、0.88、0.60)。

四、腹部腸管脹氣情況

根據腹部平片所見，CO2組無、輕、中、重度腸管脹氣分別有14、38、13、0例，空氣組分別有13、26、31、5例，兩組差異具有統計學意義(χ2=4.49，P=0.041，圖1、2)。

五、術后蘇醒時間及術后并發癥

檢查結束后，患者多在1～5 min開始蘇醒，15 min后完全清醒，CO2組平均蘇醒時間為(11.2±2.5)min，空氣組為(9.7±1.7)min，CO2組患者蘇醒時間較空氣組顯著延長，差異具有統計學意義(t=4.27，P=0.00)。患者年齡與蘇醒時間呈正相關(r=0.84，P=0.00)，即年齡越大，蘇醒時間越長。

圖1 CO2組檢查前后腹部平片。可見腸管少量積氣，腸管未見擴張，為輕度脹氣

圖2 空氣組檢查前后腹部平片。可見絕大部分小腸及結腸全程積氣、腸管明顯擴張，為重度脹氣

兩組術后均未發生心律失常、高碳酸血癥、酸中毒、呼吸窘迫綜合征、術后膽管炎、出血、穿孔等并發癥，均無病死者。CO2組術后發生胰腺炎4例，空氣組術后發生胰腺炎8例，差異無統計學意義(P=0.26)。

討 論

CO2注氣在ERCP中的應用發展相對較晚。2007年Bretthauer等[3]首次報道了ERCP術中CO2注入代替空氣注入，通過隨機對照試驗發現CO2組較空氣組患者腹脹感明顯減輕。隨后，Maple等[7]和黃穎等[8]隨機雙盲對照試驗亦得出相似結論。然而Kuwatani等[5]研究發現CO2組注入氣體總量明顯少于空氣組(P<0.01)，且術后3、24 h兩組患者腹部脹痛感的差異無統計學意義。本研究結果顯示，CO2組術后3 h的腹痛VAS，術后1、3、6 h的腹脹VAS均顯著低于空氣組。這是因為空氣難溶于水，難以被胃腸黏膜快速吸收，故較長時間滯留于腸道內，從而引起患者脹痛不適[9]。術后1 h兩組患者腹部脹痛差異不明顯，考慮系術后短時間內受麻醉劑異丙酚的干擾所致。

目前國內外研究對患者腹痛、腹脹情況評價多數采用VAS量表[6-7]。但患者對腹痛、腹脹主觀判斷的差異對評分結果影響較大。因此本研究通過測量檢查前后腰圍的變化及腹部平片觀察腸管脹氣情況以進一步客觀評價術后腹脹情況。結果顯示，術后1 h時CO2組腰圍增加幅度較空氣組小，而操作時間越長，腰圍增加越明顯，患者術后腹部脹痛程度越明顯。腹部平片提示空氣組的腸管脹氣較CO2組嚴重，均表明CO2組在減少患者檢查后腹痛、腹脹方面優于空氣組。

黃穎等[8]報道，ERCP術中CO2組與空氣組的SPO2無顯著性差異。本研究結果顯示，CO2組術中SPO2顯著低于空氣組，但兩組SPO2均>90%，且術后均恢復至正常水平、兩組患者均未出現嚴重并發癥，提示CO2注入是安全的。

本研究結果表明，CO2注氣可延長患者的麻醉蘇醒時間，機制尚不明確。但年齡可影響麻醉蘇醒時間，此乃老年患者肝臟代謝能力下降，影響異丙酚的代謝所致。Shafer等[10]報道，年齡對雷米芬太尼麻醉時間及蘇醒質量無明顯影響，因為雷米芬太尼屬酯酶代謝，患者肝、腎功能對其代謝清除影響不大。

雖然CO2注入較空氣注入更具優勢，但沒有得到推廣。原因之一是CO2送氣裝置缺乏[11]。CO2送氣裝置目前只有兩個生產廠商提供(Olympus和E&EM)。本研究采用的是Olympus UCR型內鏡用的CO2送氣裝置。該裝置具有流速自動調節功能，即內鏡送氣按鈕停按10 s后，CO2流速從3 L/min降至0.25～1 L/min，重新按壓送氣鈕后2 s內可恢復至原水平。

本研究結果表明，ERCP術中注入CO2在減少患者檢查后腹痛、腹脹等方面優于空氣。同時不引起如低血壓、高碳酸血癥、酸中毒、呼吸窘迫等并發癥發生，因此ERCP術中注入CO2是安全有效的。但值得注意的是，CO2注氣和年齡對麻醉蘇醒時間均有影響，對于老年人行ERCP是否選擇CO2注氣需謹慎對待。

參 考 文 獻

[1] Janssens F, Deviere J, Eisendrath P, et al. Carbon dioxide for gut distension during digestive endoscopy: technique and practice survey[J]. World J Gastroenterol, 2009,15(12):1475-1479.

[2] Bretthauer M. Turning science into clinical practice-the case of carbon dioxide insufflation[J]. Endoscopy, 2010,42(12):1104-1105.

[3] Bretthauer M, Seip B, Aasen S, et al. Carbon dioxide insufflation for more comfortable endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a randomized, controlled, double-blind trial[J]. Endoscopy, 2007,39(1):58-64.

[4] Dellon ES, Velayudham A, Clarke BW, et al. A randomized, controlled, double-blind trial of air insufflation versus carbon dioxide insufflation during ERCP[J]. Gastrointest Endosc, 2010,72(1):68-77.

[5] Kuwatani M, Kawakami H, Hayashi T, et al. Carbon dioxide insufflation during endoscopic retrograde cholangiopancreato-graphy reduces bowel gas volume but does not affect visual analogue scale scores of suffering: a prospective, double-blind, randomized, controlled trial[J]. Surg Endosc, 2011,25(12):3784-3790.

[6] Luigiano C, Ferrara F, Pellicano R, et al. Carbon dioxide insufflation versus air insufflation during endoscopic retrograde cholangiopancreatography under general anesthesia[J]. Minerva Med, 2011,102(4):261-269.

[7] Maple JT, Keswani RN, Hovis RM, et al. Carbon dioxide insufflation during ERCP for reduction of postprocedure pain: a randomized, double-blind, controlled trial[J]. Gastrointest Endosc, 2009,70(2):278-283.

[8] 黃穎, 顧紅祥, 郭智慧,等. 二氧化碳注氣在ERCP診療中的應用價值研究[J]. 中華消化內鏡雜志, 2011,28(12):664-667.

[9] Dellon ES, Hawk JS, Grimm IS, et al. The use of carbon dioxide for insufflation during GI endoscopy: a systematic review[J]. Gastrointest Endosc, 2009,69(4):843-849.

[10] Shafer SL. The role of newer opioids in geriatric anesthesia[J]. Acta Anaesthesiol Belg, 1998,49(2):91-103.

[11] Selehi S, Leung E, Wong L. Factors affecting outcomes in colonoscopy[J]. Gastroenterol Nurs, 2008,31(1):56-63.