補液張力對重癥急性胰腺炎早期體液平衡影響的研究

耿誠 聶曉涵 王喜艷 李翔 杜露 邵波 陳啟龍 徐新建

重癥急性胰腺炎(SAP)病情兇險，病程冗長[1-2]。早期胰腺周圍的炎性滲出、胃腸道液體丟失、腎臟功能損害等因素均可導致SAP患者早期機體體液失衡，其與疾病的嚴重程度和預后有一定的相關性。目前，SAP早期治療中液體復蘇的作用已被重視并得到肯定[1-2]，但對SAP早期液體復蘇的方案均為專家建議[3-4]，并沒有相關的證據，尤其是補液劑量差別較大[5-8]。由于具體方案尚未明確，如何進行液體復蘇仍然沒有結論。液體復蘇的方式、方法不同對SAP早期機體體液失衡的改善程度不同。為此，本研究采用不同補液量和補液張力糾正急性壞死性胰腺炎(ANP)犬早期體液的失衡，觀察SAP液體復蘇的效果。

一、材料與方法

1．模型的建立：本地健康雜種犬60條，雌雄不拘，年齡1～3歲，體質量13～27 kg，由新疆醫科大學實驗動物中心提供。制模前實驗犬禁食12 h，采用自身膽汁逆行主胰管注射法[9]制備ANP模型。自身膽汁注入量為1 ml/kg體質量，注射壓力為4.87 kPa(50 cmH2O)。所有犬均留置尿管。制模后禁食、水，給予50 ml/kg體質量葡萄糖鹽水補液。

2．動物分組及治療：研究設計為22析因實驗設計，隨機分為4組，每組15條犬。少量等張組：給予由5%葡萄糖和0.9%氯化鈉按1∶1比例的混合液50 ml/kg體質量補液；少量高張組：給予上述等張液50 ml/kg體質量及7.5%氯化鈉4 ml/kg體質量補液；大量等張組：給予上述等張液100 ml/kg體質量補液； 大量高張組：給予上述等張液100 ml/kg體質量及7.5%氯化鈉4 ml/kg體質量補液。制模后1、2、3 d每日上午定時經頸靜脈采血后開始上述液體復蘇。制模后3 d待補液結束后處死動物。死亡犬從死亡當日起剔除。

3．觀察指標：測定制模后1、2、3 d的血漿Na+濃度、醛固酮激素(ALD)水平、24 h液體出量以及體液隔離量。24 h體液隔離量=24 h總入量-24 h總出量。死亡犬當日不計算體液隔離量。

二、結果

1．一般情況：實驗過程中共死亡31條犬。制模后1、2、3 d，少量等張組分別死亡1、4、5條，死亡率為66.7%；少量高張組分別死亡1、5、5條，死亡率為73.0%； 大量等張組分別死亡1、1、4條，死亡率為40.0%； 大量高張組分別死亡2、2、2條，死亡率為40.0%，4組犬死亡率的差異無統計學意義。

2．液體出量的變化：4組液體的入量分別為(832±158)、(882±153)、(1645±223)、(1651±282)ml，4組的出量均少于入量。制模后大量組的出量均顯著高于小量組，制模后3 d 高張組的出量顯著高于等張組，差異均有統計學意義(P值均<0.01,表1)。制模后2 d，2個少量組的體液隔離量分別為(1210±472)、(1162±160)ml，2個大量組的體液隔離量分別為(2160±635)、(1503±218)ml，大量組顯著高于少量組，液體量相同的2組中等張組顯著高于高張組(P值均<0.05)。

表1 各組犬的液體出量

3．血漿Na+、ALD濃度的變化：制模后1 d(即治療前)各組血漿Na+、ALD濃度無明顯差異，治療后4組犬血漿Na+、ALD濃度有不同程度的下降。制模后2、3 d，大量組較少量組，制模后3 d等張組較高張組及大量等張組較少量高張組的血漿Na+濃度下降更顯著；制模后2、3 d，高張組較等張組，制模后2 d少量高張組較大量等張組的ALD濃度下降更顯著，差異均有統計學意義(P值均<0.05，表2)。

討論體液失衡在SAP病程早期顯得突出，主要與其病理生理特點有關。首先，SAP為炎性滲出性疾病，大量液體滲出于后腹腔、腸腔內、腹膜腔內及組織間隙內等，其量不易準確估計，對機體的危害大。其次，SAP發病早期存在主要排出通路受阻，如腸道排氣、排便受阻，腎臟排水功能下降，腹腔成為了病理性排出通路，治療不當會加重腹腔室隔綜合征和心臟、肺臟容量負荷[9-10]。因此,SAP早期體液失衡主要表現為體液在體內儲留和在體內病理性分布，是體液正平衡的典型表現。體液正平衡持續時間越長，對機體的危害就越大。上世紀70年代Ranson 等提出體液隔離的概念，并列入Ranson評分[11-13]。體液隔離的概念在當時應該是體液正平衡的一種定量表現形式[14]。

表2 各組犬血漿Na+、ALD濃度的變化

臨床上對SAP患者的補液量并不統一。Pandol等[5]建議500～1000 ml/h，Ttenner等[6]建議至少250～300 ml/h，更多的專家僅僅建議積極液體復蘇[7-8,15-16]。本研究結果顯示，補液量能對SAP早期體液平衡產生影響。少量補液，晶體滲透壓下降程度輕，能減少體液隔離量，減輕體液正平衡程度，但補液量不足，出量減少和血漿醛固酮水平升高。大量補液可增加出量，降低血漿醛固酮水平，提示腎臟功能在充分補液后也有所改善。但其出量的增加是在入量增加的基礎上產生的，非但未減少體液隔離量，反而導致體液在體內儲留，加重體液正平衡程度，存在潛在和遠期的危害。

本研究結果還顯示，液體的張力對SAP體液平衡同樣產生影響。與等張補液相比，高張補液在補液量相同的前提下增加出量，減少體液隔離量，減輕體液正平衡程度。此外，高張補液能提高血漿Na+濃度，降低血漿醛固酮濃度水平，也有利于腎臟功能好轉。此外，使用少量高滲鹽水不僅提高補液張力，還能改善微循環、減輕全身性炎癥反應[17-19]。因此，針對SAP病理生理特點，在液體復蘇中既要注重補液量，也要注重提高補液張力，使SAP早期液體復蘇更具有針對性和更有效果。

參 考 文 獻

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