補液張力對重癥急性胰腺炎早期體液平衡影響的研究

耿誠 聶曉涵 王喜艷 李翔 杜露 邵波 陳啟龍 徐新建

重癥急性胰腺炎(SAP)病情兇險，病程冗長[1-2]。早期胰腺周圍的炎性滲出、胃腸道液體丟失、腎臟功能損害等因素均可導(dǎo)致SAP患者早期機體體液失衡，其與疾病的嚴重程度和預(yù)后有一定的相關(guān)性。目前，SAP早期治療中液體復(fù)蘇的作用已被重視并得到肯定[1-2]，但對SAP早期液體復(fù)蘇的方案均為專家建議[3-4]，并沒有相關(guān)的證據(jù)，尤其是補液劑量差別較大[5-8]。由于具體方案尚未明確，如何進行液體復(fù)蘇仍然沒有結(jié)論。液體復(fù)蘇的方式、方法不同對SAP早期機體體液失衡的改善程度不同。為此，本研究采用不同補液量和補液張力糾正急性壞死性胰腺炎(ANP)犬早期體液的失衡，觀察SAP液體復(fù)蘇的效果。

一、材料與方法

1．模型的建立：本地健康雜種犬60條，雌雄不拘，年齡1～3歲，體質(zhì)量13～27 kg，由新疆醫(yī)科大學(xué)實驗動物中心提供。制模前實驗犬禁食12 h，采用自身膽汁逆行主胰管注射法[9]制備ANP模型。自身膽汁注入量為1 ml/kg體質(zhì)量，注射壓力為4.87 kPa(50 cmH2O)。所有犬均留置尿管。制模后禁食、水，給予50 ml/kg體質(zhì)量葡萄糖鹽水補液。

2．動物分組及治療：研究設(shè)計為22析因?qū)嶒炘O(shè)計，隨機分為4組，每組15條犬。少量等張組：給予由5%葡萄糖和0.9%氯化鈉按1∶1比例的混合液50 ml/kg體質(zhì)量補液；少量高張組：給予上述等張液50 ml/kg體質(zhì)量及7.5%氯化鈉4 ml/kg體質(zhì)量補液；大量等張組：給予上述等張液100 ml/kg體質(zhì)量補液； 大量高張組：給予上述等張液100 ml/kg體質(zhì)量及7.5%氯化鈉4 ml/kg體質(zhì)量補液。制模后1、2、3 d每日上午定時經(jīng)頸靜脈采血后開始上述液體復(fù)蘇。制模后3 d待補液結(jié)束后處死動物。死亡犬從死亡當日起剔除。

3．觀察指標：測定制模后1、2、3 d的血漿Na+濃度、醛固酮激素(ALD)水平、24 h液體出量以及體液隔離量。24 h體液隔離量=24 h總?cè)肓?24 h總出量。死亡犬當日不計算體液隔離量。

二、結(jié)果

1．一般情況：實驗過程中共死亡31條犬。制模后1、2、3 d，少量等張組分別死亡1、4、5條，死亡率為66.7%；少量高張組分別死亡1、5、5條，死亡率為73.0%； 大量等張組分別死亡1、1、4條，死亡率為40.0%； 大量高張組分別死亡2、2、2條，死亡率為40.0%，4組犬死亡率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2．液體出量的變化：4組液體的入量分別為(832±158)、(882±153)、(1645±223)、(1651±282)ml，4組的出量均少于入量。制模后大量組的出量均顯著高于小量組，制模后3 d 高張組的出量顯著高于等張組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.01,表1)。制模后2 d，2個少量組的體液隔離量分別為(1210±472)、(1162±160)ml，2個大量組的體液隔離量分別為(2160±635)、(1503±218)ml，大量組顯著高于少量組，液體量相同的2組中等張組顯著高于高張組(P值均<0.05)。

表1 各組犬的液體出量

3．血漿Na+、ALD濃度的變化：制模后1 d(即治療前)各組血漿Na+、ALD濃度無明顯差異，治療后4組犬血漿Na+、ALD濃度有不同程度的下降。制模后2、3 d，大量組較少量組，制模后3 d等張組較高張組及大量等張組較少量高張組的血漿Na+濃度下降更顯著；制模后2、3 d，高張組較等張組，制模后2 d少量高張組較大量等張組的ALD濃度下降更顯著，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05，表2)。

討論體液失衡在SAP病程早期顯得突出，主要與其病理生理特點有關(guān)。首先，SAP為炎性滲出性疾病，大量液體滲出于后腹腔、腸腔內(nèi)、腹膜腔內(nèi)及組織間隙內(nèi)等，其量不易準確估計，對機體的危害大。其次，SAP發(fā)病早期存在主要排出通路受阻，如腸道排氣、排便受阻，腎臟排水功能下降，腹腔成為了病理性排出通路，治療不當會加重腹腔室隔綜合征和心臟、肺臟容量負荷[9-10]。因此,SAP早期體液失衡主要表現(xiàn)為體液在體內(nèi)儲留和在體內(nèi)病理性分布，是體液正平衡的典型表現(xiàn)。體液正平衡持續(xù)時間越長，對機體的危害就越大。上世紀70年代Ranson 等提出體液隔離的概念，并列入Ranson評分[11-13]。體液隔離的概念在當時應(yīng)該是體液正平衡的一種定量表現(xiàn)形式[14]。

表2 各組犬血漿Na+、ALD濃度的變化

臨床上對SAP患者的補液量并不統(tǒng)一。Pandol等[5]建議500～1000 ml/h，Ttenner等[6]建議至少250～300 ml/h，更多的專家僅僅建議積極液體復(fù)蘇[7-8,15-16]。本研究結(jié)果顯示，補液量能對SAP早期體液平衡產(chǎn)生影響。少量補液，晶體滲透壓下降程度輕，能減少體液隔離量，減輕體液正平衡程度，但補液量不足，出量減少和血漿醛固酮水平升高。大量補液可增加出量，降低血漿醛固酮水平，提示腎臟功能在充分補液后也有所改善。但其出量的增加是在入量增加的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，非但未減少體液隔離量，反而導(dǎo)致體液在體內(nèi)儲留，加重體液正平衡程度，存在潛在和遠期的危害。

本研究結(jié)果還顯示，液體的張力對SAP體液平衡同樣產(chǎn)生影響。與等張補液相比，高張補液在補液量相同的前提下增加出量，減少體液隔離量，減輕體液正平衡程度。此外，高張補液能提高血漿Na+濃度，降低血漿醛固酮濃度水平，也有利于腎臟功能好轉(zhuǎn)。此外，使用少量高滲鹽水不僅提高補液張力，還能改善微循環(huán)、減輕全身性炎癥反應(yīng)[17-19]。因此，針對SAP病理生理特點，在液體復(fù)蘇中既要注重補液量，也要注重提高補液張力，使SAP早期液體復(fù)蘇更具有針對性和更有效果。

參 考 文 獻

[1] Haydock MD, Mittal A, Wilms HR, et al.Fluid therapy in acute pancreatitis: anybody′s guess[J]. Ann Surg, 2013, 257(2):182-188.

[2] 孫備，張?zhí)剑醮河? 重癥急性胰腺炎液體治療推薦方案[J].中國實用外科雜志，2011，31(7)：629-630.

[3] Sarr MG. Early fluid "resuscitation/therapy" in acute pancreatitis: which fluid? What rate? What parameters to gauge effectiveness[J]? Ann Surg, 2013, 257(2):189-190.

[4] Mole DJ, Hall A, McKeown D, et al. Detailed fluid resuscitation profiles in patients with severe acute pancreatitis[J]. HPB (Oxgord), 2011,13(1):51-58.

[5] Pandol SJ, Saluja AK, Imrie CW, et al. Acute pancreatitis: bench to the bedside[J]. Gastroenterology, 2007,132(3):1127-1151.

[6] Tenner S. Initial management of acute pancreatitis: critical issues during the first 72 hours[J]. Am J Gastroenterol, 2004,99: 2489-2494.

[7] Wu BU. Editorial: fluid resuscitation in acute pancreatitis: striking the right balance[J]. Am J Gastroenterol, 2011, 106(10):1851-1852.

[8] Wilkman E, Kaukonen KM, Pettil? V, et al. Early hemodynamic variables and outcome in severe acute pancreatitis: a retrospective single-center cohort study[J]. Pancreas, 2013, 42(2):272-278.

[9] Bj?rck M, Petersson U, Bjarnason T,et al. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in nontrauma surgical patients[J]. Am Surg, 2011, 77 Suppl 1:S62-S66.

[10] Ke L, Ni HB, Sun JK,et al. Risk factors and outcome of intra-abdominal hypertension in patients with severe acute pancreatitis[J]. World J Surg, 2012, 36(1):171-178.

[11] Ranson JH, Rifkind KM, Roses DF, et al. Prognostic signs and the role of operative management in acute pancreatitis[J]. Surg Gynecol Obstet, 1974, 139(1): 68-81.

[12] Ranson JH, Rifkind KM, Turner JW. Prognostic signs and nonoperative peritoneal lavage in acute pancreatitis[J]. Surg Gynecol Obstet, 1976, 143(2):209-219.

[13] Aphinives P, Karunasumetta C, Bhudhisawasdi V,et al. Acute pancreatitis: assessment severity with Ranson score and CT evaluation[J]. J Med Assoc Thai, 2011, 94(4):437-440.

[14] 王喜艷,徐新建,韋軍民,等.重癥急性胰腺炎體液隔離病理生理特點的分析[J].中華肝膽外科雜志, 2008, 14:152-154.

[15] de-Madaria E, Soler-Sala G, Sánchez-Payá J, et al. Influence of fluid therapy on the prognosis of acute pancreatitis: a prospective cohort study[J]. Am J Gastroenterol, 2011, 106(10):1843-1850.

[16] Kuwabara K,Matsuda S,Fushimi K,et al.Early Crystalloid Fluid Volume Management in Acute Pancreatitis:Association with Mortality and Organ Failure[J].Pancreatology,2011,11:351-361.

[17] Coelho AM, Jukemura J, Sampietre SN, et al. Mechanisms of the beneficial effect of hypertonic saline in acute pancreatitis[J]. Shock, 2010, 34(5):502-507.

[18] Ni HB, Ke L, Sun JK, et al.Beneficial effect of hypertonic saline resuscitation in a porcine model of severe acute pancreatitis[J]. Pancreas, 2012, 41(2):310-316.

[19] Moretti AI, Rios EC, Soriano FG, et al.Acute pancreatitis: hypertonic saline increases heat shoct proteins 70 and 90 reduces neutrophil infiltration in lung injury[J]. Pancreas, 2009, 38(5):507-514.