內(nèi)鏡超聲誤診十二指腸異位胰腺為間質(zhì)瘤四例臨床分析

金健威 盧光榮 吳金明 黃智銘

異位胰腺(heterotopic pancreas)一般又稱為迷走胰腺或者副胰腺，是在胰腺外生長的，與正常胰腺既無組織聯(lián)系，又無血管聯(lián)系的完全孤立的胰腺組織，屬于一種先天畸形。它可發(fā)生于腹腔任何部位，但以消化道最多見[1]，其中十二指腸異位胰腺約占消化道異位胰腺的17%～36%[2]。異位胰腺通常無臨床癥狀或特異性表現(xiàn)，多于術(shù)中或內(nèi)鏡檢查時意外發(fā)現(xiàn)。內(nèi)鏡超聲(EUS)可以清晰顯示消化道管壁的各層結(jié)構(gòu)及鄰近組織或器官的結(jié)構(gòu)，同時可探查病變的起源、大小、邊界，對黏膜下隆起性病變的診斷具有很高的敏感性。隨著EUS在臨床上的不斷開展，異位胰腺的檢出率明顯增加。但仍有部分十二指腸異位胰腺因病灶結(jié)構(gòu)和超聲圖像缺乏典型性，易與十二指腸間質(zhì)瘤相混淆。本研究分析4例誤診的十二指腸異位胰腺的內(nèi)鏡及EUS圖像特征，以期對臨床診斷十二指腸異位胰腺提供幫助。

一、資料和方法

1．一般資料：收集我院2006年11月至2013年10月間經(jīng)EUS診斷為十二指腸間質(zhì)瘤的患者， 4例經(jīng)手術(shù)后病理證實為十二指腸異位胰腺。4例患者中男性3例、女性1例；年齡38～68歲，平均50歲。2例行十二指腸腫物切除術(shù)，1例行胰頭十二指腸切除術(shù)，1例行十二指腸乳頭切除、Oddi′s括約肌切開整形術(shù)。

2．儀器和檢查方法：采用Olympus BF-P240電子胃鏡及Olympus EU-M2000型超聲內(nèi)鏡對所有患者進行檢查，記錄病灶形態(tài)、大小、邊界、回聲及在胃腸道管壁中的層次。由兩位具有多年臨床經(jīng)驗的醫(yī)師分別對胃鏡及EUS圖像進行分析，意見不一致時經(jīng)討論獲得一致。

二、結(jié)果

1．臨床癥狀：3例患者表現(xiàn)為中上腹隱痛，1例表現(xiàn)為反復惡心、嘔吐。癥狀呈慢性反復發(fā)作，病程長短不一，從3個月到2年。均否認基礎(chǔ)病病史。

2．胃鏡下表現(xiàn)：病灶均為單發(fā)，呈半球形或橢圓形隆起，表面光滑，無糜爛潰瘍，均無特征性臍樣凹陷，僅1例見病灶中央稍凹陷。2例病灶位于十二指腸降部，其中1例在降部后壁近乳頭處，1例在降部乳頭處(圖1、2)；2例位于球部，其中1例在球部大彎前壁處，1例在球部前壁(圖3、4)。

3．內(nèi)鏡超聲下表現(xiàn)：病灶均起源于肌層，2例截面呈梭形，2例呈橢圓形，病變最大直徑9.3～35.5 mm。2例為低回聲團塊，2例為中等偏高回聲灶；3例回聲均勻，1例回聲欠均勻(圖3b)。2例邊界欠清楚(圖2b，3b)，1例可見擴張膽管，未見管狀或囊性回聲改變。

圖1 病灶位于降部后壁近乳頭處(a)，EUS示低回聲，邊界清楚，回聲欠均勻(b)

圖2 病灶位于十二指腸降部乳頭處(a)，EUS示邊界不清，中等偏高均勻回聲(b)

圖3 病灶位于十二指腸球部前壁，中央見小凹陷(a)，EUS示低回聲，邊界不清，內(nèi)部回聲尚均勻(b)

圖4 病灶位于十二指腸球部大彎(a)，EUS示邊界清楚，中等偏高均勻回聲(b)

討論異位胰腺的病因?qū)W未明，目前較公認的為原基迷路學說[3]，即在胚胎早期背側(cè)和腹側(cè)胰始基在旋轉(zhuǎn)融合過程中部分胰腺始基脫離，在異常部位生長發(fā)育而形成。臨床上十二指腸異位胰腺報道較少，有報道的大部分為胃異位胰腺。王洪波等[4]報道的62例胃腸道異位胰腺中十二指腸異位胰腺僅有4例。我院2006年11月至2013年10月間病理確診的十二指腸異位胰腺有8例。

胃腸道間質(zhì)瘤是消化道最常見的間葉源性腫瘤，可發(fā)生于全消化道，最常發(fā)生于胃(60%～70%)和小腸(25%～35%)[5]，發(fā)生于十二指腸的間質(zhì)瘤約占所有間質(zhì)瘤的4.5%[6]。十二指腸間質(zhì)瘤主要發(fā)生在十二指腸降部，尤其多見于壺腹部周圍，球部次之[7-8]，多見于40歲及40歲以上中老年人。Johnston等[9]報道的中位發(fā)病年齡為59歲，男性占55.2%。Agale等[10]報道十二指腸間質(zhì)瘤多發(fā)生于男性，男女比例約3∶1。王濤等[11]報道發(fā)病年齡以40～60歲居多。

由于十二指腸異位胰腺與十二指腸間質(zhì)瘤的好發(fā)部位大致相同，需要對兩者進行鑒別。

十二指腸異位胰腺的臨床表現(xiàn)與異位胰腺的所在部位、大小、黏膜累及情況以及異位胰腺組織本身發(fā)生的胰腺疾病相關(guān)。一般情況下，異位胰腺無明顯癥狀或僅有上腹部痛、飽脹等表現(xiàn)，僅當異位胰腺本身組織受損或?qū)Ч茏枞麜r，可呈現(xiàn)特征性的胰腺炎表現(xiàn)及血生化的改變。本組患者主要表現(xiàn)為上腹部隱痛，惡心、嘔吐等消化不良表現(xiàn)。十二指腸間質(zhì)瘤患者主要臨床表現(xiàn)為腹痛、上腹不適、腹脹等非特異性癥狀，極少數(shù)表現(xiàn)為上消化道出血。因此，兩者僅依靠臨床表現(xiàn)難以區(qū)分。

以往異位胰腺多于普通內(nèi)鏡檢查或手術(shù)時發(fā)現(xiàn)。美國梅奧診所報道，大約500例上腹部手術(shù)可發(fā)現(xiàn)1例異位胰腺。普通內(nèi)鏡下十二指腸異位胰腺一般表現(xiàn)為圓形或橢圓形黏膜下隆起病變，表面光滑，覆蓋絨毛狀黏膜，頂端見臍樣凹陷，并有管樣開口[11-12]。而十二指腸間質(zhì)瘤表現(xiàn)為半球形隆起，黏膜光滑，若為惡性間質(zhì)瘤時可見頂部中央潰瘍、凹陷。因此，對典型異位胰腺可通過臍樣凹陷、管樣開口而與間質(zhì)瘤鑒別。但對于部分不典型異位胰腺，因缺乏特征性的臍樣凹陷，管樣開口表現(xiàn)，仍難以與間質(zhì)瘤鑒別。

EUS能清晰顯示消化道管壁的各層結(jié)構(gòu)，病變大小，起源的層次，累及的層面、回聲強度、回聲均勻度及邊緣光滑性等特點，目前已成為鑒別消化道黏膜下隆起性病變的首選檢查。 仝甲釗等[13]報道，EUS對消化道黏膜下腫瘤的診斷正確率高達97.97%。十二指腸異位胰腺多起源于黏膜下層、黏膜肌層，極少數(shù)源于黏膜層[14]。Gokhale等[15]報道，約73%十二指腸異位胰腺起源于黏膜下層。病灶回聲可分為無回聲、低回聲、中等回聲及高回聲，病灶內(nèi)回聲可均勻或不均勻，但一般以低回聲多見，內(nèi)部不均勻，部分表現(xiàn)為中等回聲，邊界可不清楚。有完整導管結(jié)構(gòu)者可見特異性管樣回聲，是診斷異位胰腺的重要標志。宋璇等[16]報道的41例異位胰腺表現(xiàn)為低回聲、不均勻回聲及中等回聲。典型的十二指腸間質(zhì)瘤的超聲圖像特點為起源于肌層的邊界清楚的均勻或欠均勻的低回聲病灶，若為惡變時，病灶中央可出現(xiàn)壞死液性暗區(qū)，內(nèi)部回聲混雜不均勻，邊界不清。本研究4例異位胰腺均起源于肌層，回聲基本均勻，缺乏管樣回聲結(jié)構(gòu)表現(xiàn)，故造成誤診。

通過對4例誤診病例的總結(jié)回顧，我們認為，對于十二指腸的黏膜下隆起性病變，若腫塊位于壺腹周圍區(qū)域黏膜下、病灶呈中高回聲改變、邊界欠清楚時，EUS不能輕易診斷為十二指腸間質(zhì)瘤。建議再次行胃鏡檢查仔細觀察，特別注意病灶中間是否有凹陷或開口，多截面觀察EUS是否有管樣回聲，結(jié)合患者性別、年齡、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果等綜合考慮。對于仍懷疑異位胰腺時，可通過病灶注射促胰泌素觀察胰液分泌，抽取病灶體液測量淀粉酶等方法輔助診斷。必要時可行EUS引導下細針穿刺活檢明確診斷。

參 考 文 獻

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