雙層連續縫合胰管-黏膜端側胰腸吻合術20例臨床分析

徐憲輝 張勤 林森 金鋼

經歷了100多年的探索、研究與改進，胰十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy, PD)的死亡率已經降至5%以下[1-2]。盡管如此，PD的術后并發癥發生率依然居高不下，其中胰瘺的發生率為15%～25%[3]。胰腸吻合技術是胰十二指腸切除術消化道重建最重要的一環。目前臨床上胰管空腸吻合的方式多種多樣，但無論用哪種方式都無法避免胰瘺的發生。本研究對傳統的胰管-空腸黏膜端側胰腸吻合術進行改良，在2012年至2013年間連續應用于20例患者，術后無1例發生胰瘺，現報道如下。

一、資料及方法

1．一般資料：20例患者中男性12例，女性8例，年齡34～78歲，平均(62±13)歲。術前診斷胰頭癌10例，膽總管下段癌4例，十二指腸癌4例，實性假乳頭狀瘤2例。

2．手術方式：20例患者均實施胰十二指腸切除術，采用Child法，通過胰管-空腸黏膜端側雙層連續縫合方式行胰腸吻合術。本組患者胰管直徑3～6 mm，平均(4.3±0.9)mm。胰腺斷端游離1.0～1.5 cm，斷面充分止血后將胰腺后切緣與空腸漿肌層連續縫合，再在對應胰管的空腸壁處打孔，大小與胰管直徑相當。先連續縫合胰管與空腸孔后壁的黏膜，依據胰管大小選擇6～10號硅膠管，末端剪3～5個側孔，插入胰管內，另一端超出胰腺斷緣4～6 cm，插入空腸腸腔內。然后連續縫合胰管與空腸孔前壁黏膜，最后將胰腺前切緣與空腸漿肌層連續縫合(圖1)。

3．胰瘺的判斷標準：根據國際胰瘺研究小組(international study group of pancreatic fistula, ISGPF)[3]的判斷標準，連續3 d及3 d以上腹腔引流液淀粉酶濃度>3倍正常血淀粉酶濃度。

圖1 連續縫合胰腺后切緣和空腸漿肌層(a)；連續縫合胰管后壁和空腸孔后壁黏膜(b)；胰管內置入硅膠管，連續縫合胰管前壁和空腸孔前壁黏膜(c)；連續縫合胰腺前切緣和空腸漿肌層(d)

二、結果

20例患者均采用上述方法行胰腸吻合術，術后腹腔引流液淀粉酶水平均在正常范圍內，無胰瘺、出血、腹腔感染等并發癥發生，術后10～15 d治愈出院。

討論從1935年美國Whipple等[4]實施第1例PD至今，胰腸吻合的重要性早已被視為整個手術的關鍵環節。據報道[5]已有30多種胰腸吻合術應用于臨床，術式多采用Child法重建消化道，只是胰腸吻合的方式不同。胰十二指腸術后胰瘺的發生率為8%～25%，病死率達16%～50%[6-8]，其主要原因為腹腔內大出血、消化道出血、腹腔感染等。探索合適的胰腸吻合方式以減少胰漏成為了許多外科醫師的共同目標。胰腸吻合主要有3種基本方式：捆綁式胰腸吻合術、套入式胰腸吻合術和胰管空腸黏膜端側吻合術。目前臨床上采用的眾多術式多是在這3種吻合技術上的改良或變化。各種術式各有優勢，同時又存在局限性，各醫院對各種術式胰瘺發生率的報道差別亦較大，尚不明確究竟哪種胰腸吻合方法的胰瘺發生率最低。

我院一直采用傳統的胰管-空腸黏膜端側胰腸吻合術，即為胰管與空腸黏膜、胰腺切緣和空腸漿肌層間斷縫合，術后胰瘺的發生率為11%，且多為A級或B級胰瘺，通過引流和腹腔沖洗多可治愈，較少出現嚴重的致死性并發癥。理論上講，胰管、空腸黏膜吻合可避免胰腺斷面與消化液直接接觸，避免了胰腺斷面受消化液腐蝕而導致的組織壞死、出血，其缺點是間斷縫合操作復雜且不可避免存在間隙，導致胰液的外滲。

Ohwada等[9]報道46例胰十二指腸切除術，采用內層(胰管與空腸黏膜)間斷、外層(胰腺切緣與空腸漿肌層)連續縫合的胰管-空腸黏膜的端側胰腸吻合方法，術后胰瘺發生率明顯降低，為2.2%。Lee等[10]報道170例內層間斷、外層連續縫合胰管-空腸黏膜的端側胰腸吻合術，與傳統的胰管-空腸黏膜端側胰腸吻合術相比，雖然術后胰瘺的發生率無顯著差異，但嚴重胰瘺發生率明顯較低。Tsuji等[11]提出三層縫合的胰管-空腸黏膜端側胰腸吻合方法，即連續縫合胰管與空腸黏膜、胰腺切緣與空腸漿肌層，并在最外層間斷縫合胰腺被膜與空腸漿膜，術后胰瘺的發生率明顯降低，為4.2%。

針對間斷縫合的缺點，本研究借鑒他人的經驗對傳統術式進行了改良，將2層間斷縫合改為2層連續縫合，其優勢在于：(1)胰腺殘端游離較少，保證了胰腺殘端的血供；(2)連續縫合較間斷縫合更容易操作，即使較細的胰管，連續縫合中適當的牽拉有利于胰管的顯露，使縫合操作更簡單易行；(3)連續縫合使內層及外層吻合更確實且緊密，減少胰液滲漏；(4)由于使用胰管內支撐管，避免了連續縫合引起的吻合口狹窄。本組病例中，我們用5-0 Prolene線成功完成了直徑3 mm胰管與空腸黏膜的連續縫合，證明雙層連續縫合的術式是完全可行的。本組20例患者術后均無胰瘺發生。我們認為雙層連續縫合已經足夠，胰腺被膜與空腸漿膜的間斷縫合對加固胰腸吻合口并無多大的益處。

參 考 文 獻

[1] Schmidt CM, Powell ES, Yiannoutsos CT, et al. Pancreaticoduodenectomy: a 20-years experience in 516 patients[J]. Arch Surg, 2004, 139(7):718-727.

[2] Cameron JL, Riall TS, Coleman J, et al. One thousand consecutive Pancreaticoduodenectomies[J]. Ann Surg, 2006, 244(l):10-15.

[3] Bassi C, Dervenis C, Butturini G, et al. Postoperative Pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition[J]. Surgery, 2005, 138(1):8-13.

[4] Whipple AO, Parsons WB, Mullins CR. Treatment of carcinoma of the ampulla of vater[J]. Annals of Surgery,1935, 102(4):763-779.

[5] Kang CM, Kim KS, Choi JS, et al. Personal experience of panreas reconstruction following pancreaticoduodenectomy[J]. ANZ J Surg, 2006, 76(5):339-342.

[6] Cameron JL, Pitt HA, Yeo CJ, et al. One hundred and forty-five consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality[J]. Ann Surg, 1993, 217(5): 430-435.

[7] Balcom JH 4th, Rathner DW, Warshaw AL, et al. Ten-year experience with 733 pancreatic resections: changing indications, old patients, and decreasing length hospitalization[J]. Arch Surg, 2001, 136(4): 391-398.

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[9] Ohwada S, Iwazaki S, Nakamura S, et al. Pancreatico-jejunostomy-securing technique: duct-to-mucosa anastomosis by continuous running suture and parachuting using monofilament absorbable thread[J]. J Am Coll Surg, 1997, 185(2):190-194.

[10] Lee SE, Yang SH, Jang JY, et al. Pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy: a comparison between the two pancreaticojejunostomy methods for approximating the pancreatic parenchyma to the jejunal seromuscular layer: interrupted vs continuous stitches[J]. World J Gastroenterol, 2007, 13(40):5351-5356.

[11] Tsuji M, Kimura H, Konishi K, et al. Management of continuous anastomosis of pancreatic duct and jejunal mucosa after pancreaticoduodenectomy: historical study of 300 patients[J]. Surgery, 1998, 123(6):617-621.